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张仲景治疗心血管疾病探讨

　　【关键词】 心血管疾病；张仲景
心血管疾病根据其临床表现多属于中医“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等范畴。东汉张仲景所着的《伤寒论》中有大量类似心血管疾病临床症状的记载：“心下悸”、“心下逆满，气上冲胸”、“脉结代，心动悸”、“胸闷烦惊，谵语”、“正在心下，按之则痛”等，所描述的病症与心血管疾病的心绞痛、心律失常表现极为相似，并提出温通、温利、温阳、和解、宽胸等法则，立桂枝甘草汤、炙甘草汤、苓桂术甘汤等方剂，成为临床治疗心血管疾病极为有效的治疗方法，至今仍为广大医家所沿用［1～3］。然而，《伤寒论》中关于心血管疾病方面的治疗内容较散，不易掌握，为此，笔者将其中关于心血管疾病的治法及代表方归纳总结为温通心阳、温阳健脾、温补肾阳、滋阴合阳、和解少阳、宽胸开结等6种主要方法，并分析了其病机和证候特点，与各位同道共同探讨。
1 温通心阳《伤寒论》64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”本条仲景形象地给我们描述了一位两手交叉按压在胸前的心脏病患者前来就诊的情景。究其病因，乃系发汗过多，汗为心之液，阳虚失固，则见汗出，心悸不安，常伴见胸闷，短气，乏力等心阳气虚之表现。方由桂枝与甘草配伍而成，桂枝辛甘性温，入心助阳；炙甘草甘温，甘缓补中益气，与桂枝相配，辛甘合化，温通心阳，水煎一次顿服，力锐效专，急复心阳，心阳得复，则心悸自平。本方为治疗心阳虚之祖方，适用于心阳虚之轻证，临床上治疗心阳虚之重证，可随证加味，以适应病情的需要。药理研究表明，桂枝有较好的强心作用，甘草具有对抗乙酰胆碱、增强肾上腺素的强心作用，桂枝、甘草合用显示正性肌力作用［4］。该方多用于治疗植物神经功能紊乱，心动过缓，心律失常等疾患，中医辨证属心阳亏虚者。在临床应用时，注意尊重原方用药比例，桂枝量倍于甘草，则温通心阳力峻。
2 温阳健脾，利水降冲《伤寒论》67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”仲景用本方治疗脾虚水停，水饮上凌心肺之心悸，短气而喘。临床上水饮凌心是慢性充血性心力衰竭较常见的证型。治疗则以温阳健脾、利水降冲为治则［5］。方中重用茯苓养心益脾，能补能渗，利水渗湿；桂枝温阳化气，平冲降逆，与茯苓相配，通阳化气，渗利水湿，使饮邪下排，以折上逆之势；白术健脾燥湿，助茯苓治在中焦，促脾运转，培土制水。桂枝甘草相配，辛甘化阳，以退阴翳，全方正合“病痰饮者，当以温药和之”之旨。现代临床用本方加减，常用治慢性气管炎、支气管哮喘、肺源性心脏病、梅尼埃病、神经官能症等，辨证属脾虚有痰饮者。
3 温阳利水《伤寒论》82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”本条阐述了太阳病发汗不当，伤及少阴阳气，阳虚水泛，其病机是少阴阳虚，水气泛滥。方中炮附子温振少阴阳气，肾阳复则下焦气化启动，自能蒸腾水邪，使水有所主；白术苦温燥湿，健脾制水，使水有所制；茯苓淡渗利水，佐白术健脾，脾机运转，则水湿下渗；生姜宜散水气，助附子布阳；芍药活血脉、利小便，并兼制姜、附燥烈之性。五味合用，共奏温阳利水之功［6］。该方是中医温阳利水的基础方。临床用本方加减，治疗慢性充血性心力衰竭、扩张性心肌病、肺心病、冠心病、风心病、病态窦房结综合征、慢性肾炎、慢性肾衰竭等疾病，其对心血管病的特殊疗效是其他方剂所不能相比的。尤其是慢性充血性心力衰竭阳虚阴盛者，用之尤为适宜。药理研究表明，真武汤具有良好的强心利尿作用，能增加心排量，降低心脏的前后负荷，改善心功能。临床应用时，常配伍活血、温阳、利水之剂，以增强疗效。邓铁涛教授用真武汤合参附注射液、参麦注射液治疗心衰导致的喘咳欲脱之危证，每每起沉疴于危难之中［7］。
4 通阳复脉，滋阴养血《伤寒论》177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”《素问·脉要精微论》说“代则气衰”；成无及说：“结代之脉，动而中止能自还者，名曰结；不能自还者，名曰代。由血气虚衰，不能相续也。心中悸动，知真气内虚也。”说明脉结代、心动悸，为心之阴阳气血俱虚所致，阴血不足则心失所养，阳气不振则鼓动无力。正如《长沙方歌括》所谓：“无阳以宣其气，更无阴以养其心。”仲景此方，命名为炙甘草汤，显系以炙甘草为君药，取其甘温益气，《名医别录》谓其“通经脉，利血气”，故能用治“脉结代，心动悸”。方中重用炙甘草补中益气，以充气血生化之源，合人参、大枣补中气，滋化源，气足血生，以复脉之本；生地、麦冬、阿胶、麻仁养心阴，补心血，以充血脉；然阴无阳则无以化，故用桂枝、生姜宣阳化阴，且桂枝甘草相合辛甘化阳，以温通心阳，加清酒振奋阳气，温通血脉。诸药合用，阳生阴长，阴阳并补，共奏通阳复脉，滋阴养血之功。临证施用，可加减药味治疗各种类型心律失常、病毒性心肌炎、病态窦房结综合征、冠心病心绞痛、低血压等。兼心血瘀阻者加当归、桃仁、丹参；兼痰浊瘀阻者加橘红、瓜蒌皮、制半夏等。只要辨证准确，就能取得良好效果。
5 和解少阳，通阳泄热，重镇安神《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”本条论述表证误下，邪气内陷。三焦不利，表里同病，虚实互见之证，主证为胸满心烦、惊惕、谵语。本方是由小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成。因邪入少阳，故用小柴胡汤和解少阳，宣畅枢机，扶正祛邪。加桂枝通达郁阳；加大黄泄热和胃；加龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神；加茯苓淡渗利水，宁心安神；去甘草，免其甘缓留邪。诸药相合，寒温同用，攻补兼施，安内解外，使表里错杂之邪得以速解。方中铅丹虽能镇静安神，但因其有毒，用之宜慎，目前临床本品内服较为少见，若需用之，以少量暂服为妥，若需久服或大量应用，则应以生铁落、磁石等品代用为宜。药理研究表明，本方对中枢兴奋性有双向调节作用，还具有保护心血管、调节心血管、防止动脉硬化等作用。大量的临床实践证明，柴胡加龙骨牡蛎汤对心脏神经官能症、心动过速或过缓、病毒性心肌炎等病疗效颇佳。临证应用，只要抓住胸满烦惊，胆火内郁，心神被扰，邪弥三焦的病机，随证加减无不扞鼓相应。可根据患者病机兼挟的不同，灵活加减：失眠多梦者加酸枣仁、远志、夜交藤；兼有血瘀者，加入桃仁、丹参、川芎等活血化瘀药。
6 清热涤痰开结《伤寒论》138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者小陷胸汤主之。”心血管疾病患者若见胸痛彻背，心悸气急，咳嗽痰黏，口苦便秘，舌红苔黄腻，脉浮滑或弦，可用具有清热化痰，宽胸散结的小陷胸汤治疗。本方常用于治疗邪热内陷，痰热结于心下的结胸证。痰热互结，内陷胸膈，闭阻心阳，气机升降失常，故胸痛彻背，气急痰黏；口苦便秘，舌红苔黄腻，脉弦滑均为痰热之象。方中黄连苦寒，清泄心下之热结；半夏辛温，化痰涤饮，消痞散结；瓜蒌实甘寒滑润，既能助黄连清热泻火，又能助半夏化痰开结，同时还有润便导下的作用。三药合用，使本方具有辛开苦降，清热涤痰开结的功效，实为治疗痰热互结于胸，心阳被遏的良方。以上就《伤寒论》方在治疗心血管疾病的方面作了简单的总结。从中可以看出，仲景治疗心血管疾病，不仅仅从心论治，还从脾、肾、肝胆等脏腑角度入手，治法亦灵活多样。
【参考文献】
1 杨运清，蔺璐.苓桂术甘汤治疗慢性肺原性心脏病心力衰竭临床观察.河北中医，2000，22：522.
2 熊曼琪.伤寒学，第2版.北京：中国中医药出版社，2007.
3 浦寿月.充血性心力衰竭诊断和治疗对策.中华心血管病杂志，1995，23：83.
4 连建伟.方剂学.杭州：浙江科学技术出版社，2005.
5 许成群.从肾论治冠心病概况.实用中西医结合，1993，162：42.
6 董宝真，陈丽鸽.真武汤合丹参饮治疗心肾阳虚型心力衰竭.河南中医，2000，20：42.
7 尹克春，吴焕林.邓铁涛教授调脾护心法治疗心力衰竭经验.新中医，2002，34：11.

　　5 和解少阳，通阳泄热，重镇安神《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”本条论述表证误下，邪气内陷。三焦不利，表里同病，虚实互见之证，主证为胸满心烦、惊惕、谵语。本方是由小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄而成。因邪入少阳，故用小柴胡汤和解少阳，宣畅枢机，扶正祛邪。加桂枝通达郁阳；加大黄泄热和胃；加龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神；加茯苓淡渗利水，宁心安神；去甘草，免其甘缓留邪。诸药相合，寒温同用，攻补兼施，安内解外，使表里错杂之邪得以速解。方中铅丹虽能镇静安神，但因其有毒，用之宜慎，目前临床本品内服较为少见，若需用之，以少量暂服为妥，若需久服或大量应用，则应以生铁落、磁石等品代用为宜。药理研究表明，本方对中枢兴奋性有双向调节作用，还具有保护心血管、调节心血管、防止动脉硬化等作用。大量的临床实践证明，柴胡加龙骨牡蛎汤对心脏神经官能症、心动过速或过缓、病毒性心肌炎等病疗效颇佳。临证应用，只要抓住胸满烦惊，胆火内郁，心神被扰，邪弥三焦的病机，随证加减无不扞鼓相应。可根据患者病机兼挟的不同，灵活加减：失眠多梦者加酸枣仁、远志、夜交藤；兼有血瘀者，加入桃仁、丹参、川芎等活血化瘀药。
6 清热涤痰开结《伤寒论》138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者小陷胸汤主之。”心血管疾病患者若见胸痛彻背，心悸气急，咳嗽痰黏，口苦便秘，舌红苔黄腻，脉浮滑或弦，可用具有清热化痰，宽胸散结的小陷胸汤治疗。本方常用于治疗邪热内陷，痰热结于心下的结胸证。痰热互结，内陷胸膈，闭阻心阳，气机升降失常，故胸痛彻背，气急痰黏；口苦便秘，舌红苔黄腻，脉弦滑均为痰热之象。方中黄连苦寒，清泄心下之热结；半夏辛温，化痰涤饮，消痞散结；瓜蒌实甘寒滑润，既能助黄连清热泻火，又能助半夏化痰开结，同时还有润便导下的作用。三药合用，使本方具有辛开苦降，清热涤痰开结的功效，实为治疗痰热互结于胸，心阳被遏的良方。以上就《伤寒论》方在治疗心血管疾病的方面作了简单的总结。从中可以看出，仲景治疗心血管疾病，不仅仅从心论治，还从脾、肾、肝胆等脏腑角度入手，治法亦灵活多样。
【参考文献】
1 杨运清，蔺璐.苓桂术甘汤治疗慢性肺原性心脏病心力衰竭临床观察.河北中医，2000，22：522.
2 熊曼琪.伤寒学，第2版.北京：中国中医药出版社，2007.
3 浦寿月.充血性心力衰竭诊断和治疗对策.中华心血管病杂志，1995，23：83.
4 连建伟.方剂学.杭州：浙江科学技术出版社，2005.
5 许成群.从肾论治冠心病概况.实用中西医结合，1993，162：42.
6 董宝真，陈丽鸽.真武汤合丹参饮治疗心肾阳虚型心力衰竭.河南中医，2000，20：42.
7 尹克春，吴焕林.邓铁涛教授调脾护心法治疗心力衰竭经验.新中医，2002，34：11.