神经科危重护理常规工作流程应急预案.docx
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1、神经科危重护理常规工作流程应急预案242020年4月19日文档仅供参考脑 疝【基础护理常规】(一)观察要点1、密切观察脑疝的前驱症状,及时早期发现颅内压增高:脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征,颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状,应警惕是脑疝前驱期。2、意识观察:评估GLS意识障碍指数及反应程度;意识变化是脑疝出现之前的重要表现。3、瞳孔的监测:根据脑疝的五期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期。4、生命体征的观察:血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼
2、吸深而慢,提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。(二)护理要点1、急救护理(1)立即建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。(2)协助做好手术准备:根据医嘱立即备皮、备血,行药物过敏试验,准备术前和术中用药等。(3)消除引起颅内压增高的附加因素:迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;保持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注;保持良好的抢救环境,解除紧张,使之配合抢救,同时采取适当的安全措施,以保证抢救措施的落实;高体温、水电解质紊乱和酸
3、碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,应予以重视。(4)昏迷患者要保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,必要时行气管切开,防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。(5)对呼吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:呼吸支持:气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸;循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能;药物支持:遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。(6)严格记录出入液量,注意电解质平衡的情况。2、术后护理 (1)与手术室护士进行认真交接,检查意识、瞳孔及生命体征变化,查看皮肤情况,查看手术记录,了解手术经过。(2)体位:术后6h内去枕
4、平卧,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15030,每2h更换体位1次。术后72h内,取头高位半坡卧位,头部保持中位,避免前屈、过伸、侧转,以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度刺激和连续性护理操作。(3)准确执行脱水治疗,记录24h出入量,保持水电解质平衡。(4)呼吸道管理保持呼吸道通畅,定时更换体位,拍背协助排痰,及时清除口、鼻腔及气道内异物。昏迷患者头偏向一侧,以免舌根后坠及呕吐时误吸。鼻饲者注射前抬高床头15,以防食物返流入气管引起肺部感染。常规氧气吸入35天,氧流量24 L/min。人工气道管理:气管插管、气管切开护理2次/日,口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开,防止感染。气道湿化与促进排
5、痰:予雾化吸入、气管内滴药等。加强营养,提高机体抵抗力,减少探试,避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。(5)引流管的护理:保持引流管通畅,留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量,引流管低于穿刺点15 cm为宜,密切观察引流物的颜色、性质,每日引流量以不超过500ml为宜,并做好记录。(6)骨窗护理:减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术,成为骨窗或游离骨瓣,骨瓣去除后脑组织只有头皮保护,易受压,应加金属保护;经过骨窗可观察到颅内压的变化情况。(7)高热护理:遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温3035)能明显改进脑缺血后脑神经功能障碍,减轻脑组织损害程度。用亚低温治疗,应
6、注意监测体温,加强皮肤护理。(8)饮食护理:清醒患者术后第2天鼓励进食;吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管,行胃肠外与胃肠内联合营养,保证患者营养的需要。(9)做好基础护理:病室定期通风换气,进行空气消毒;口腔护理2次/d,按时翻身叩背,及时吸痰,留置导尿管按尿管常规护理;康复期协助指导患者进行功能锻炼。(三)指导要点1、限制探视人员,保持病房安静。2、指导患者提高安全意识;告知运动时的注意事项,保证安全防止外伤。3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项,做好心理护理,保持患者情绪稳定。4、避免剧烈咳嗽及用力排便。5、进行饮食指导。6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。【应急预案】1、发现患
7、者有脑疝先兆症状,立即置患者侧卧位或仰卧位,头偏向一侧。2、立即通知主管医生,并配合抢救。3、迅速建立有效的静脉通路,遵医嘱给予脱水剂;患者烦躁时,可行保护性约束,防止坠床。4、氧气吸入、并保持呼吸道通。5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化,及时报告医生,必要时做好脑室引流准备。6、患者出现呼吸、心跳停止时,应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等。7、头部放置冰袋或冰帽。8、认真做好护理记录,加强巡视及交班。【工作流程】发现患者有脑疝先兆症状立即置患者侧卧位或仰卧位,头偏向一侧立即通知主管医生,并配合抢救患者烦躁时,可行保护性约束,防止坠床
8、氧气吸入、并保持呼吸道通严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化,及时报告医生,必要时做好脑室引流准备患者出现呼吸、心跳停止时,应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等认真做好护理记录,加强巡视及交班迅速建立有效的静脉通路,遵医嘱给予脱水剂头部放置冰袋或冰帽呼吸机护理【基础护理常规】(一)观察要点1、观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化;2、评估患者的面色,肢体活动,自主呼吸的力量;注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。3、观察呼吸机工作是否正常,了解呼吸机报警原因,及时通知医生处理。4、每日行动脉血气分析,了解pH、P
9、aO2、PaCO2的变化,根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时,及时对症处理。5、观察痰量及性状,了解有无肺部感染或肺水肿等。(二)护理要点1、保持管道连接紧密,各种导线、传感线无松脱,确认呼吸机工作状态。预设潮气量(VT)68ml/kg,频率(RR)1620次/分,吸/呼比(I:E)1:1.52,吸入氧浓度(FiO2):40%60%。2、向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的,取得合作,消除恐惧心理。3、保持气道通畅,及时吸痰,吸痰前后要予以3min纯氧吸入,以防止吸痰造成的低氧血症;并妥善固定气管内插管或气管套管;严格无菌操作。4、呼吸机通气过度可导致血压下降,未经医生同意护士不可任意调
10、节呼吸机参数。5、保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在3234。6、保持呼吸机管路中的集水杯方向向下,且处于最低点,以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐。勤倒集水杯内集水。7、呼吸机管道一人一换,长期带机患者应每周更换。每周冲洗呼吸机上的过滤网。8、呼吸机管道和人工气道加接螺纹管,以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。9、注意患者体位的舒适度,避免人工气道与患者气管成角,避免人工气道扭曲、折迭、滑出或接头松脱。10、有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压、,易导致低血压,应采取相应措施,维持循环稳定。11、胸部物理治疗每4小时一次。12、遵医
11、嘱使用镇静剂,并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。13、呼吸机旁备简易人工呼吸器,如遇呼吸机功能丧失或停电,先将氧气管与简易人工呼吸器相连,按操作程序先用气囊通气,直至问题解决。14、心理护理(1)呼吸机通气支持的患者,由于本身病情危重,加上环境的陌生及呼吸机带来的异常声响、交流障碍、舒适改变等,易出现焦虑、恐惧及不合作等心理问题;部分患者在呼吸机治疗过程中会出现呼吸机心理依赖问题。(2)重视患者的心理问题,理解与疏导,让患者熟悉病房环境,了解呼吸机治疗的目的及配合方法,建立护患之间有效的沟通交流方式,可备纸笔或写字板等非语言交流形式,鼓励患者主动加强自主呼吸,争取早日脱机。(三)
12、指导要点1、患者发生缺氧和呼吸困难时,如不能马上找到原因,应立即脱开呼吸机,用简易人工呼吸器辅助通气。2、注意保持湿化器中蒸馏水量,并及时清理呼吸机管道中的积水。3、吸痰前应与患者进行有效的沟通,减少患者的焦虑和紧张。【应急预案】1、患者使用呼吸机过程中,如果突然遇到意外停电、跳闸或发生故障等紧急情况时,医护人员应立即使用简易呼吸器接氧气辅助呼吸,以保护患者使用呼吸机的安全。2、部分呼吸机本身带有蓄电池,在平时应定期充电,使蓄电池始终处于饱和状态,以保证在出现突发情况时能正常运行。护理人员应定期观察呼吸机蓄电池充电情况及呼吸机能否正常工作。3、呼吸机不能正常工作时,护士应立即分离呼吸机与气管导
13、管连接口,迅速将简易呼吸器接氧气与患者人工气道相连,同时通知值班医生,简易呼吸器辅助呼吸,严密观察患者的生命体征、血氧饱和度、面色、意识等情况。4、简易呼吸器的使用方法,一只手规律性地挤压球体,将气体送入肺中,提供足够的吸气/呼气时间(成人:10-12次/min,小儿:12-20次/min)。有氧源时,将氧流量调至8-10L/min,挤压球囊1/2,潮气量为6-8ml/Kg(潮气量:400-600ml);无氧源时,应去除氧气储气袋,挤压球囊2/3,潮气量为10ml/Kg(潮气量:700-1000ml)。5、将呼吸机与模肺相连接,重新检查氧源、气源和电源,检测呼吸机参数,如是停电,立即通知相关部
14、门(物管)联系,迅速采取各种措施,尽快恢复通电,来电后,重新将呼吸机与患者呼吸道连接;如为呼吸机故障,应立即予以更换,更换后的呼吸机应遵医嘱重新设定呼吸机参数,检测正常后,重新与患者气管导管相连接,记录故障呼吸机的编号和故障项目以方便维修。6、停电期间,本病区医生、护士不得离开患者,以便随时处理紧急情况。7、护理人员应遵医嘱给予患者药物治疗。8、在更换呼吸机正常送气30 min后,复查动脉血气,根据患者情况重新调整呼吸机参数。9、实时做好记录【工作流程】询问停电原因及持续时间并通知维修呼吸机工作故障查找故障原因,并尽力排除停电氧气压力下降或停止供应停止呼吸机使用,接简易呼吸器辅助呼吸询问压力下
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