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吸入疗法在慢性阻塞性肺疾病治疗中的作用

　　【关键词】 吸入疗法；COPD
　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应[1]。近年来无论是COPD,还是支气管哮喘,都提倡应用吸入疗法。
　　1 吸入疗法的重要性
　　吸入疗法就是将气雾或干粉状的药物,通过传送装置经患者的口或鼻吸入呼吸道,从而达到治疗呼吸道疾病的一种方法。成人肺泡表面积大,毛细血管极为丰富,这是吸入疗法的物质基础,肺泡壁与毛细血管紧接,因而吸收更快,起效迅速,加之局部的用药浓度高且又无肝脏首过效应,因而能最大程度地发挥其疗效,使吸入疗法在COPD的治疗中占重要地位。
　　2 吸入装置的选择
　　吸入疗法常用以下4种吸入装置:①定量吸入器(MDI);②干粉吸入器(DPI);③气动小容量雾化器(SVN);④超声小容量雾化器(USN)。一般而言,前两者主要适用于COPD稳定期和轻中度急性加重期患者,装置可随身携带，使用较方便；后两者适用于COPD中重度急性加重期患者，限于医院或家中使用。
　　3 吸入疗法在COPD中的临床应用
　　支气管扩张剂的吸入治疗 支气管扩张剂可松驰支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的第一秒用力呼气容积都得到改善。与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗[1]。主要的支气管扩张剂有抗胆碱药、β2受体激动剂及茶碱类药物。而茶碱类药物现己不用于吸入治疗。
　　吸入型抗胆碱药临床应用：由于COPD 患者气道存在迷走神经介导的平滑肌胆碱能张力上调，故患者可从抗碱药治疗中受益。如异丙托溴铵等吸入型抗胆碱药应用于COPD治疗中，其有效性、安全性己被证实；但不足之处在于每日需多次给药，对M1、M2、M3受体选择性不强，噻托溴铵是用于COPD治疗的全新化学制剂，即每天只需用药1次的吸入型抗胆碱药，因其对气道M3受体的长效阻断作用具有长效支气管扩张效应，故噻托溴铵为长效的高受体选择性吸入剂型。最近几个为期1年的临床实验中发现，吸入噻托溴铵能明显改善肺功能及减慢FEV1的下降率。在噻托溴铵的长程治疗研究中，最常见报告的不良反应为口干，口干通常轻微并且在继续治疗后缓解。因噻托溴铵疗效肯定，不良反应少，且具有半衰期长的特点，只需1次/d吸入，欧洲和北美将噻托溴铵取代异丙托溴铵成为治疗COPD的基本药物。
　　吸入型β2受体激动剂的临床应用：β2受体激动剂除具有舒张支气管平滑肌和增强纤毛运动的作用外，还可抑制炎症介质释放以及与激素联用能产生协同作用。主要有沙丁胺醇、沙美特罗和福莫特罗等。沙丁胺醇为短效定量雾化吸入剂，持续疗效4～5 h，每次剂量100～200 μg，24 h内不超过8～12喷，主要用于缓解症状，按需使用。沙美特罗和福莫特罗为长效β2受体激动剂，LABA的作用时间持续12 h以上，与短效β2受体激动剂 相比，维持作用更长。福莫特罗吸入后1～3 min起效，常用剂量为～9μg, 2次/d。
　　糖皮质激素的吸入治疗 吸入型糖皮质激素具有较强的局部抗炎作用，主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成，抑制炎症介质的释放，增强平滑肌细胞β2受体的反应性。ICS在COPD治疗中的地位目前仍存在争议。近年来国际有几项较大规模的较长期的临床研究，如欧洲呼吸协会的COPD研究、哥本哈根市肺病研究等为我们提供更多的证据，长期使用ICS治疗COPD虽然不能延缓肺功能逐渐下降，但可以改善患者的临床症状，提高生存质量，减少急性加重次数，降低气道高反应性，尤其是基础肺功能较差者COPD中重度急性加重，雾化吸入表面激素疗效肯定，可促进病情缓解和肺功能的恢复。
　　联合吸入治疗
　　吸入型抗胆碱药与β2受体激动剂联合应用 现在普遍认为抗胆碱药与β2受体激动剂联合用药具有协同作用，同时还可减少各自的用量，减少不良反应，效果优于单一用药。因胆碱能受体主要分布于中央气道，β2受体主要分布于外周气道，两者联合治疗COPD，分别作用于副交感神经和交感神经，能同时扩张中央大气道和外周小气道，从而提高疗效，改善气道阻塞。此两类短效药物的联合制剂现己有，如可比特即为沙丁胺醇和异丙托溴铵的复方制剂。
　　ICS与LABA联合应用 ICS与LABA在受体、分子和细胞水平上的作用互补，产生协同作用。二者联合应用可降低COPD患者的病死率和再入院的危险，亦能提高存活率，临床上应用的复方吸入制剂有舒利迭和信必可。
　　其他 COPD气道内可产生大量黏液分泌物，可促使继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药物似有利于气道引流通畅，改善通气。常用药物有盐酸氨溴索、N-乙酰半胱氨酸，此两类药均可雾化吸入。沐舒坦的活性成分为盐酸氨溴索，调节浆液与黏液的分泌，加强纤毛的摆动。应用沐舒坦治疗，可使患者咳嗽及痰量明显减少，同时促进肺泡表面活性物质的合成，发挥其正常的呼吸系统保护功能。NAC是一个应用广泛的黏液溶解剂，能减少黏液分泌，促进排痰。
　　4 结论
　　综上所述，吸入疗法是治疗COPD的一种主要方法。支气管扩张剂作为减轻COPD症状的一线治疗药物；ICS对稳定期COPD和COPD急性加重有明确的指征。且不同作用机制与不同作用时间的药物联用优于各自的单一治疗，如抗胆碱药与β2受体激动剂联用、ICS与LABA联用。因此吸入疗法治疗COPD值得在临床推广。
　　参 考 文 献
　　［1］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［2007年修订版］.中华结核和呼吸杂志, 2007,30(1)：8-17.
　　［2］ 陈剑波，陈平.吸入疗法在慢性阻塞性肺疾病治疗中的价值.中国实用内科杂志，2007，8(16)：1239-1243.