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中医药治疗非酒精性脂肪肝的概况

　　非酒精性脂肪肝是一种临床病理综合征。因遗传-环境-代谢应激相关因素作用,使体内脂质代谢紊乱,导致以甘油三酯为主的脂质蓄积于肝脏细胞内而致。近年来,随着人们生活水平的提高、饮食结构变化、老龄化人口增加及新的检测手段不断问世,非酒精性脂肪肝的患病率日益增多,其发病年龄趋于年轻化。肝脏脂肪性变是动态发展的,可在较短时间内发展为不可逆的肝损害。现在,非酒精性脂肪肝已经成为危害人类健康的三大肝病之一,并与失代偿期肝硬化、肝功能衰竭、原发性肝癌的发生密切相关[1]。现代医学多以降血脂药进行治疗,而实践证明,大多数化学合成的降血脂药对脂肪肝短期疗效并不理想,长期服用又具有肝毒性。故在中国,中医中药始终是脂肪肝药物治疗的有效和主要的手段,本文就近来中医药治疗脂肪肝的现状进行分析。
一、流行病学调查
因国内饮食结构变化,国民脂肪、蛋白质摄入量明显增加,而运动量不断减少。导致饮食中热量摄入过多,多余热量被转化并储存于肝脏、脂肪组织等器官内。于是国民体重超重、肥胖的比例越来越高,非酒精性脂肪肝的发病率也逐年增加。我国部分地区调查结果表明脂肪肝的发病率在5. 2% ~11. 4%,男性高于女性。而重度肥胖性脂肪肝中约1/4的患者并存肝纤维化,约1. 5% ~8%的患者将会进展为肝硬化。
二、病因病机
非酒精性脂肪肝是西医的病名,但根据本病的病因病机及临床表现和体征,可归属于“积聚”、“腹痛”、“痰浊”等范畴。如《内经》中的“肝满”和“肝胀”的论述,曰:“肝胀者,胁下满而痛引少腹。”其病机在于“胀者焉生……五脏更始,四时循序,五谷乃化,然后厥气在下,营卫留止,寒气逆上,真邪相攻,两气相搏,乃合为胀也。”(《灵枢·胀论》)。主要症状为胁胀、胁痛,符合非酒精性脂肪肝的临床表现。学者多认为本病的病因是过食肥甘厚味,伤食碍胃;或久卧久坐,体丰痰盛;或七情内伤致肝疏泄失职,脾运化无权,水湿内停,痰浊内生,气滞血瘀而成。其病位主要在肝,病机为本虚标实,本虚以脾肾为主,标实主要与气滞、痰湿、血瘀有关,而痰浊、瘀血在本病发生发展过程中起关键作用,治疗上以扶脾益气,清热利湿,活血化瘀散结为主。
三、中医治疗
1.病因治疗:传统医学认为,酗酒、过食肥甘、卧多动少皆可致肥气,“肥者令人内热,甘者令人中满”,即湿热内壅,阻滞气机,痰浊内盛,而易发消渴、中风、胸痹等。现代研究认为,嗜酒、高脂、高蛋白饮食、临睡前加餐、睡眠过多或白天精神萎靡、嗜睡以及有肥胖症和(或)糖尿病、脂肪肝家族史等都为脂肪肝的危险因素。而有一定的工作节奏和劳动强度。经常参加体力劳动或体育锻炼以及少量饮酒则为脂肪肝的保护因素。故预防治疗当清淡、适量饮食,谨食肥甘厚味,戒酒,而按时起居、调适精神、适当运动,则可使气机顺畅,脏腑和平。2.分型论治:辨证分型治疗是最常用的,但各家的分型有所不同,其中丁氏分为3型:痰湿内阻型,治以化痰祛浊,方以温胆汤加减;脾气虚弱型,治以益气健脾化痰,方以参苓白术散加减;痰瘀阻络型,治以理气活血、化瘀通络,方以丹参饮合栝蒌薤白半夏汤加减。但临床上这3个证型常同时存在,且互为因果,故此分法不太恰当。阎氏分为5型:肝郁气滞型,治宜疏肝解郁、理气和胃,方用柴胡疏肝散加减;湿热蕴结型,治宜疏肝利胆、清热利湿,方用龙胆泻肝汤加减;脾虚痰湿型,治宜燥湿化痰、理气和中,方用平胃散加减;气滞血瘀型,治宜活血化瘀、通络消积,方用复元活血汤加减;阴虚肝郁型,治宜滋阴补肾、养血柔肝,方用滋水清肝饮加减。陈氏辨证分为4型,肝气郁结型,治宜疏肝理气,方用柴胡疏肝散合金玲子等加减;湿热内蕴型,治宜清热利湿,方宜茵陈蒿汤合导痰汤;痰瘀互结型,治宜活血化瘀,方为复元活血汤加减;痰浊壅阻型,治宜健脾化湿,常用平胃散合四苓汤加减,以及等等。作者以为,不同体质的个体,生活在不同环境(包括自然环境、生活环境与社会环境)、其病因不同,或同一病因而病因强度不同,故发病后具体病机往往是不一致的,所以辨证论治才能体现出中医对非酒精性脂肪肝的治疗特色。基本证型是应该分的,应该按照病因、病位和病情程度而分出基本证型。但个体之间体质和饮食、起居、性情等的不同,具体每一个人的证型没有绝对相同的,在基本证型的基础上,应根据患者个体差异再调整治则、治疗方案和方药,这才是真正的辨证论治,否则就会以为辨出几个基本证型即是辨证论治,那就错了。但方药若灵活调整,同一证型间、相同或不同的加减方之间就无法互相对比,从而在一定程度上失去了研究的价值,这个矛盾值得深思。
3.分期论治:中医是辨病与辨证合用。杨氏等主张根据现代诊断方法分期治疗,认为早期脂肪肝属肝郁脾虚、气滞血瘀,应疏肝健脾、理气活血;中期脂肪性肝炎属气、血、痰浊搏结,应清胆和胃,除痰止哕;晚期肝硬化病及肝肾,气滞血瘀、水湿内停,故益气活血、扶正固本、逐水利湿,并提出理气活血应贯穿始终,攻补兼施,照顾兼症。刘晓平则认为早期宜调肝理气、化湿、清热解毒;中期重在调肝理气、活血化痰消积;晚期在行气活血、化湿利水的同时,要兼顾正虚的一面,在辨证的基础上酌加补气、温阳、滋阴之品。
这实质上是辨病论治与辨证论治的结合,也符合非酒精性脂肪肝发病一般过程的临床表现。发病初,患者因热量摄入较多,大量脂质通过血液进入肝脏,堆积在肝细胞内,形成肝脏脂肪变,临床多无明显症状、体征,或表现出食欲减退、乏力、右上腹轻微不适等非特异性症状、体征。但中医四诊合参,多可诊断为脾虚湿盛、肝气郁结等证型。然后因肝细胞内游离脂肪酸含量上升,脂质过氧化、内毒素血症,铁负荷过重等因素,肝细胞对内外源性损害因子应激反应上升,形成脂肪浸润性肝炎乃至纤维化、肝硬化等。因肝脏肿大,肝包膜紧张、肝韧带牵拉而导致右上腹饱胀、疼痛感,肝区压痛等相应症状、体征,中医四诊合参则多诊断为气滞血瘀、痰浊内盛等证型。
分期论治强调非酒精性脂肪肝在发病、演变的不同阶段有着一定的的病机特点,从而在临床治疗上比起单独辩证论治又更进一步,收到了较好的效果。
4.专方治疗:黄氏以降脂清肝饮(茵陈、山栀、生大黄、虎杖、郁金、生山楂、生首乌、泽泻、石见穿、丹参、柴胡、绞股蓝)治疗102例,并以多烯酸乙酯丸合肌苷片口服64例作对照组,结果治疗组有效率为83. 37%,对照组为34. 38%, 2组比较有显着性差异,P0. 05。冀氏等以降脂益肝丸(葛根、丹参、茯苓、泽泻、决明子、半夏、香附、山楂、石菖蒲、陈皮、三棱、水蛭)治疗62例,并以中成药东宝肝泰片治疗58例作对照1组,西药熊去氧胆酸片治疗55例作对照2组,结果治疗组有效率为88. 7%,对照1组为72. 4%,对照2组为45·5%,治疗组与之比较均有显着性差异,分别为、P0. 05。周氏[10]以疏肝健脾活血汤(柴胡、枳壳、白芍、白术、茯苓、陈皮、泽泻、薏苡仁、生山楂、决明子、丹参、赤芍、甘草治疗50例,并以中成药东宝肝泰片口服48例作对照组,结果治疗组有效率为88. 0%,对照组为68. 8%, 2组比较有显着性差异,P0. 05。
　　四、中西医结合治疗
陈氏[11]以强肝胶囊(黄芪、板蓝根、丹参、当归、白芍等治疗64例,并以凯西莱口服58例作对照组,结果治疗组有效率为76. 69%,对照组为62. 07%, 2组比较有显着性差异,P0. 05。邝秀英用疏肝健脾、化痰祛瘀中药合用普伐他汀治疗脂肪肝,方剂基本组成为:黄芪、白术、柴胡、白芍、丹参、泽泻等, 1剂/天,水煎服。同时口服普伐他汀10mg, 1次/天。对照组单纯口服普伐他汀, 3个月为1个疗程,结果治疗组有效率87. 27%,明显高于对照组(P0. 01)。同时治疗组中胁痛、胁胀、腹胀症状一般在10天左右有明显好转,多数在2~周时消失;乏力、眩晕、口苦经1~2个月治疗明显改善,口干、便秘等症状有明显改善,而对照组胁痛、胁胀、腹胀症状变化不大。杨先礼等以健脾护肝降脂汤(柴胡、丹参、山楂、白术、太子参、决明子、泽泻等)配血脂康治疗脂肪肝48例, 2个疗程后,治疗组临床治愈40例,有效6例,无效2例,总有效率为95·83%。
五、临床常用单味中药的研究
孔祥廉等统计了40篇治疗脂肪肝的文献,发现其中重复使用的药物有44,按使用次数排列依次为:山楂、丹参、泽泻、
　·综述与进展·JMed Res,Aug 2008, 37 No. 8　　柴胡、决明子、郁金、何首乌、虎杖、大黄等。经现代药理研究证实:许多单味中药具有良好的抗脂肪肝的作用,简述如下。1.山楂:味酸,甘,微温,归脾、肝、肾,有消食健胃、行气散瘀之功。山楂黄酮可降低血清总胆固醇(CHO),甘油三酯(TG),低密度脂蛋白(LDL-C),极低密度脂蛋白(VLDL-C)水平,抑制脂质过氧化物。
2.丹参:味苦,微寒,归心、肝,能祛瘀镇痛、活血通经、清心除烦。现代药理学研究证明,丹参酮、丹参素有以下作用:①改善肝脏微循环,增加肝血流量;②抗氧化;③减轻肝细胞脂肪性变。
3.泽泻:性寒,味甘、淡,归肾、膀胱经。研究证明,泽泻可通过抑制外源性甘油三酯,胆固醇的吸收,影响内源性胆固醇代谢及抑制甘油三酯肝内合成,从而改善肝脏的脂肪代谢。4.大黄:性寒,味苦,功可攻积导滞、清热凉血、活血祛瘀、利胆退黄。主要成分味蒽醌衍生物,有大黄酚、大黄素、大黄素甲醚、大黄酸等。具有清除活性氧和抗脂质过氧化作用,从而可以保护肝细胞,抗纤维化。还能通过抑制脂肪细胞瘦素mRNA的表达来调节脂肪代谢。
六、展　望
从上述文献报道来看,中医药治疗脂肪肝具有一定优势,对于脂肪肝无论是实验研究还是临床研究,随着现代研究的不断深入,都已经取得了一些成果,并且展现了较好的前景。从辨病与辨证相结合的思路出发,采用辨证论治和专方、加减方论治,是目前脂肪肝临床治疗和研究的主流。但目前仍处于探索阶段,还有不少问题亟待解决。比如: (1)引起脂肪肝的病因很多,而从中医角度研究其发病机制却不够深入,以后应该从中医病因病机学角度对本病进行研究。(2)临床辨证分型混乱,缺乏统一的分型标准、诊断和疗效标准,不利于脂肪肝诊疗的评价,应组织相关人员进行攻关,尽快研究出科学、统一的诊断和疗效判定标准。(3)临床报道病例样本小、远期疗效观察少、缺乏远期疗效标准,最缺乏大样本长期追踪研究和随机双盲对照,应严格随机双盲对照进行前瞻性临床研究,使其具有可重复性。(4)动物实验与临床实际有一定差距,应尽快建立与临床相匹配的动物模型,能够将实验结果直接指导临床应用。(5)本病无特异性临床表现,针对西医的实验室检查,积极探索脂肪肝的微观辨证标准,以加强辨证治疗的针对性,从而提高疗效、减少不良反应。
参考文献
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2002, 22(2) : 106-107
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