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老年人哮喘临床诊治

　　【关键词】哮喘
　　摘要：目的：分析老年人哮喘的临床特点及诊治情况。方法：回顾分析我院1999年1月至2004年6月120例老年哮喘的临床资料。结果：老年患者病程长，有吸烟史者多。诱因多以呼吸道感染为常见。肺功能指标中FEV1、FEV1/FVC显著低于青壮年组。中、重度发作患者多，合并症及并发症多。结论：老年人支气管哮喘发病有其独特的临床特点。
　　关键词：哮喘；老年人；呼吸道感染
　　老年支气管哮喘容易被忽略。一是普遍认为哮喘主要始发于儿童及青少年。但近年来有关老年哮喘的流行病学研究证实，60岁以上的老年人哮喘发病率为5%～7%。其中2/3为新发病例［1］。二是老年人合并症多，易被诊断为慢性阻塞性肺疾病或左心功能不全。因此，易被漏诊和漏治。现分析本院1999~2004年间确诊为支气管哮喘，60岁以上的住院患者120例，探讨其临床特点。
　　1资料和方法
　　临床资料：120例中男73例，女47例；年龄60～93岁，平均±岁。并取同期住院14～40岁哮喘患者52例作为对照组，其中男19例，女33例，平均年龄33±岁。
　　方法：根据临床症状、体征、肺功能检查选取患者。哮喘诊断及严重程度分级符合GINA诊断标准［2］。分析患者的首发年龄，临床特点，并进行比较。统计学分析计数资料采用X2检验，计量资料采用配对t检验。
　　2结果
　　首发年龄：老年人哮喘发病占同期哮喘患者总数的%。老年组中60岁以前发病者40人，60岁以后发病者80人。首次发病年龄11～83岁，平均±岁，为青少年期延续至今者只有16例。青壮年组哮喘首次发病年龄6～39岁，平均±岁，青少年期开始发病者17例。与老年组比较有显著性差异。
　　老年患者有吸烟史者56例。青壮年组有吸烟史者只有5例。
　　有明确诱因者老年组87例，其中上呼吸道感染者80例%）；青壮年组20例，其中上呼吸道感染者15例。
　　临床表现：老年哮喘患者咳嗽、喘息、胸闷与青壮年组比较无差异，而呼吸困难56例,紫绀32例，哮鸣音120例，湿罗音80例等表现更为明显。
　　肺功能检查：老年组肺功能指标FEV,FEV1/FVC,PEF显著低于青壮年组，两组比较有显著性差异，见表1。
　　表1两组肺功能检查结果比较
　　两组患者并发症及合并症比较见表2，从表中可看出，两组比较有显著性差异。
　　老年组中、重度哮喘多见，中、重度发作者96例。治疗中使用吸入表面激素的患者少，而静脉使用皮质激素的患者多。两组患者都常规使用β2受体激动剂、茶碱、异丙托品，部分患者使用了抗过敏药物及白三烯受体拮抗剂。老年组中有8例因使用β2受体激动剂而致心律失常，5例表现为窦性心动过速，2例为频发室早。因激素依赖致高血压、糖尿病加重者5例，3例因使用茶碱静脉注射导致窦性心动过速及室上性心动过速。患者病情缓解天数：老年组：±；青壮年组：±；老年患者缓解天数明显延长。表2两组患者并发症及合并症比较
　　3讨论
　　流行病学特征：流行病学显示：支气管哮喘发病在人群中有两个高峰，最常见于儿童，其次为老年人。广义的老年哮喘是指哮喘患者年龄≥60岁，而狭义的老年哮喘是指60岁或60岁以后新发生的哮喘，又称为晚发老年哮喘。本文资料显示：120例老年哮喘患者中，60岁以后首次发病者80例，占%；60岁之前发病者40例，占%。与［1］中调查资料相符。
　　临床特点：①病程长。本组病程平均为±年，而对照组病程平均为8±年。②吸烟者多且吸烟时间长。本组患者有%有吸烟史，平均吸烟指数1300年・支；而对照组有吸烟史者只占10%，平均吸烟指数为400年・支。③诱发因素以呼吸道感染为常见。本组患者出现肺部罗音占%，半数以上有中性粒细胞百分数增高。可能由于增龄关系，机体免疫功能及局部呼吸道防御功能减退，易引起感染所致。加之某些人长期大量全身使用皮质激素，更易发生感染。长期吸烟可导致气道净化能力减弱，肺泡中吞噬细胞功能减弱，有利于细菌移植，也促进了感染的发生。反复感染损伤上皮细胞，使末梢神经暴露，从而激发哮喘并使之加重。④老年患者中呼吸困难发生率较对照组高，而且活动后呼吸困难更为突出。其原因可能与老年人基础肺功能差，通气储备量小，并发感染多有关。此外，某些支气管哮喘患者可能合并有心源性哮喘，更加重了呼吸困难的程度。⑤老年人基础肺功能较年轻人差。老年组呼气流量指标FEV1、MMEF、V25、V50、PEF降低更为显著。老年哮喘常伴有基础疾病如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，常有不可逆的气流阻塞，可逆性减少。⑥伴发症和合并症多。本组同时有高血压、冠心病、糖尿病等伴发病者占%，合并有肺气肿、肺心病者占%，影响患者的预后，大大增加治疗的难度。⑦老年哮喘重症患者多。缓解天数明显长于对照组。而且比青壮年更易发生呼吸衰竭。其原因为老年人的肺组织弹性减弱，胸壁僵硬，呼吸肌无力，呼吸中枢敏感性下降，因此在哮喘加重时，尤在合并感染时，更易发生呼吸衰竭。
　　诊断：老年患者症状不典型。多数有长期咳嗽，咳痰，胸闷，气短，喘息的病史，但皆非哮喘特征性状，胸部听诊哮鸣音未必很明显，常与心血管或其他肺部疾病难以辨别。同时老年患者对轻中度气道阻塞的自我感觉迟钝，因而延误就诊，所以诊断较为困难。故应注意仔细询问病史，细致全面体检，对具有呼吸道症状的老年人应常规进行肺功能检测，包括支气管舒张试验、激发试验及PEF变异率的测定。当β2受体激动剂使用后FEV1改善率＞15%，PEF变异率＞20%，同样也是老年人诊断哮喘的重要指标。
　　治疗：老年哮喘治疗应以吸入药物为主，特别是慢性持续期哮喘患者。吸入药物包括：糖皮质激素、β2受体激动剂、胆碱能受体阻滞剂等。吸入方式包括直接和间接两种方式。加用储雾器更适于老年患者。但应注意以下几点：①避免使用使病情加重的药物：严格控制使用心得安等β受体阻滞剂；尽量不用血管紧张素酶抑制剂，因该药可以加重咳嗽，易误认为哮喘加重；避免使用阿司匹林及其他非甾体消炎止痛药。②老年患者中重度发作多，而内源性糖皮质激素分泌不足,大多需用全身激素，而老年患者由于肝肾功能减退，肾上腺糖皮质激素体内清除速率减慢。因此，口服或静脉给予肾上腺糖皮质激素间隔时间应稍长，剂量应偏小，并尽可能用短效制剂，全身用药过程中应缓慢地减量，疗程不宜过长。长期用药应尽量使用吸入型糖皮质激素，以避免全身副作用。③随着年龄增加，茶碱清除率也会下降。红霉素、喹诺酮类、甲氢咪胍等可降低茶碱的清除，从而提高其血药浓度。氨茶碱引起的呕吐、心律失常、抽搐等严重不良反应，对老年人危害甚大。应予注意。同时应尽量选用较安全的缓释剂型。④老年人支气管对β2受体激动剂反应逐年下降，可能与β2受体敏感性下降或数量减少有关。而β2受体激动剂可使老年人心血管系统不良反应发生率增多，大剂量易致心律失常。因此，不要盲目增加β2受体激动剂的使用频率和剂量。⑤应加强对患者及家属的宣传教育，对患者要理解、体贴，给予亲切的安慰和耐心的心理疏导。注意防止受凉、感冒。控制生活环境中的致喘因素。同时，应嘱患者随诊，提高使用吸入糖皮质激素依从性。老年人哮喘临床诊治