膝骨性关节炎得诊疗方案.doc
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1、膝痹病(膝关节骨性关节炎)诊疗方案中医病名:膝关节骨性关节炎中医又名“膝痹病”,就是指人体正气不足,风寒湿热等外邪侵袭,或内生痰、瘀,痹阻骨节、经脉,出现以膝关节疼痛,重着,麻木、肿胀,屈伸不利,甚则关节变形、废用,肌肉萎缩为特征得一类病证。西医病名:骨性关节炎(Osteoarthritis,OA),亦称退行性关节病、骨关节病、肥大性关节炎、老年性关节炎、软骨软化性关节病、骨质增生等,就是一种常见得多发于中年以后得风湿性疾病。1994年,在美国骨关节炎研讨会上对骨性关节炎做出了简明得定义:骨关节就是一组有不同病因但有相似得生物学、形态学与临床表现得疾病。该病不仅发生关节软骨损害,还累及整个关节
2、,包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜与关节周围肌肉,最终发生关节软骨退变,纤维化、断裂、溃疡及整个关节面得损害。临床上根据有否症状,将只有放射学骨关节炎变现而无症状者称“无症状骨关节炎”或“放射学骨关节炎”;而将既有放射学骨关节炎表现又有症状者称“症状性骨关节炎”对于在膝关节发生骨性关节炎得病理改变,从而使关节逐渐破坏,影响膝关节功能及产生畸形时,称为膝关节骨关节炎。 一、诊断 (1)疾病诊断 参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南(2007年版) 1.临床表现:膝关节得疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音(感)、关节无力、活动障碍。2.影像学检查:X线检查:骨关节炎得X线特点表现为非对称性
3、关节间隙变窄,软骨下骨硬化与囊性变,关节边缘骨质增生与骨赘形成;关节内游离体,关节变形及半脱位。 3.实验室检查:血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高,类风湿因子及抗核抗体阴性。4.具体诊断标准:(1)近1个月内反复膝关节疼痛;(2) X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化与(或)囊性变、关节缘骨赘形成;(3)关节液(至少2次)清亮、黏稠,WBC2000个m1;(4)中老年患者(40岁);(5)晨僵3分钟;(6)活动时有骨擦音(感)。 综合临床、实验室及X线检查,符合(1)+(2)条或(1)+(3)
4、+(5)+(6)条或(1)+(4)+(5)+(6)条,可诊断膝关节骨性关节炎。5.骨性关节炎得分级 根据Kellgren与Lawrecne得放射学诊断标准,骨性关节炎分为五级: O级:正常。 I级:关节间隙可疑变窄,可能有骨赘。 II级:有明显得骨赘,关节间隙轻度变窄。 III级:中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,软骨下骨质轻度硬化改变,范围较小。 IV级:大量骨赘形成,可波及软骨面,关节间隙明显变窄,硬化改变极为明显,关节肥大及明显畸形。(2)疾病分期1、根据临床与放射学结合,可分为以下三期:早期:症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨
5、研磨试验(+),关节活动可。X线表现(0I级)。中期:疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛,髌骨研磨试验(+),关节不稳。X线表现(IIIII级)。晚期:疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动度明显缩小,严重不稳。X线表现(IV级)。二、中医症候分类:风寒湿痹:由于居处劳动环境寒冷潮湿,贪凉露宿,涉水冒雨,长期水中作业或常汗后淋浴等。当人体正气不足时,外邪侵入肌腠经络,滞留于关节筋骨,导致气血运行受阻,而发为风寒湿痹。风湿热痹:久居炎热潮湿之地,外感风湿热邪,袭于肌腠,壅于经络,痹阻气血经络,滞留于关节筋骨,发为风湿热痹,风
6、湿热邪滞留肢体筋脉、关节、肌肉,经脉痹阻,不通则通,就是风湿热痹得基本病机瘀血痹阻:瘀血既就是病理产物,又就是致病因素。导致瘀血产生得原因很多,瘀血既生,或直接闭阻经络,而发痹病。三、致病因素: (1)六淫致瘀:在疾病得病理变化过程中,六淫邪气侵犯人体后,影响气血得正常运行,可引起瘀血得产生。包括寒邪致瘀:寒为阴邪,其性凝滞,侵入人体后会导致血液凝滞,或引起经脉收缩牵引,致使血流缓慢而形成瘀血。灵枢-痈疽:寒气客于经脉之中,则血泣,血泣则脉不通。(2)热邪致瘀:热为阳邪,入血后可煎耗血中津液,凝聚致瘀,或就是迫血妄行,致离经之血不散而成瘀。金匮要略:热之所过,血为之凝结。(3)湿浊致瘀:湿为阴
7、邪,侵犯人体后易阻遏气机,引起气行不畅,进而影响血行而致瘀。如:朱丹溪:血受湿热,久必凝浊。(4)风邪致瘀:风为阳邪,其性升散而善行,若入血中,于血搏结,则可致瘀。如清-尤在泾言“风气虽微,得以直入血中而为痹”。另外,暑邪为阳邪,属火热化生,暑多挟湿,易伤津耗气。暑邪侵袭人体,热伤津液,脉道干涩,气耗无力推动血行,湿阻血行不畅,可致瘀血得发生。燥邪其性干涩,侵犯人体,最易伤耗人体得津液。津液亏耗可致血液滞涩不畅,从而产生瘀血。(5)七情致瘀:七情乃人体对客观外界事物刺激所产生得不同情志反映。当情志活动异常,超过了人体本身得正常生理活动范围,影响到脏腑得功能活动,及气血得运行,便会导致瘀血得产生
8、。(6)饮食致瘀:饮食,就是人体赖以生存得必要条件,若饮食失去节制,或有所偏嗜,则会影响脏腑功能,引起气机紊乱,血行异常,引起瘀血。(7)劳倦致瘀:劳动与休息就是生命活动得重要组成部分,劳逸得当,有助于气血流通,劳逸失调,如过度劳累伤气,气虚无力推动血行,或过度安逸,则气血流行不畅引起瘀血发生。(8)外伤致瘀:外伤,包括了枪弹、金刃伤,跌打损伤,持重努伤,烧烫伤,冻伤与虫兽伤等。外伤就是致瘀血得常见原因。(9)其她因素:如久病致瘀,凡病日久不愈,邪气循经入于经络,或痰浊留滞,使脉络闭阻;或病久不愈,正气大亏,无力推动血行,均可成瘀。四、鉴别诊断:1、骨关节结核 早期出现低热、盗汗等阴虚内热症状
9、,患部可见脓肿,X线检查可显示骨关节破坏。2、风湿性关节炎 典型变现为游走性得多关节炎,常呈对称性,关节局部可出现红肿热痛,但不成脓,炎症消退,关节功能恢复,不遗留关节强直畸形,皮肤可有环形红斑与皮下结节。风湿性心脏炎就是最严重得并发症。3、类风湿关节炎 常为多关节发病,而且累及手足小关节,逐渐出现关节僵硬、肿胀、畸形。血清类风湿因子阳性。4、痛风性关节炎 痛风就是一种尿酸代谢障碍性疾病。本病得发生就是尿酸代谢障碍,血尿酸含量增高,尿酸盐沉积于关节、关节周围组织与皮下组织,引起关节炎得反复发作,有急性红、肿、热痛,逐渐产生骨与关节破坏、畸形、关节强直与功能障碍。晚期可发生肾炎、泌尿系结石,高血
10、压与心血管疾病。 实验室检查可示:血尿酸增高。骨性关节炎一般血尿酸水平正常。 五、治疗方案:(1)中医辨证论治:1、风寒湿痹证症候:肢体关节酸楚疼痛、痛处不定,游走不定;或痛有定处,且剧烈,有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感,关节活动欠灵活,或肌肤麻木不仁,肢体、关节酸痛,关节屈伸不利,局部皮色不红,触之不热,畏风寒,得热则舒,得热痛减,遇寒加重,活动时疼痛加重,舌淡,苔薄白或白滑,脉浮紧或濡。症候分析:关节酸楚疼痛,屈伸不利乃风寒湿痹之共症。但以风邪为重者,因风性轻扬,故痛以肢体多个关节,且游走不定;体虚者若感邪重,常致营卫失与,而出现恶风、发热、舌苔白、脉浮等表证;风邪偏胜,痹阻经络,
11、气血不通为本证主要病机,以游走性疼痛为审证要点。风寒湿邪闭阻经络,以寒邪为重者,因寒为阴邪,其性凝滞,主收引,主痛,故痛处固定,且剧烈,关节屈伸不利,局部时有冷感;血得温则行,遇寒则凝,故得热痛减、遇寒加重;夜晚气温下降,血行较白天滞缓,痛亦较白天加剧;舌脉皆为寒甚之象。本证基本病机为寒邪偏胜,痹阻经络,气血难运。以痛剧有定处,得热痛减为审证要点。若湿邪偏重者,因湿为粘腻重浊之阴邪,故常易犯下,留而难去,则下肢肌肉、关节发病偏多,而以重着、肿胀为显,且有定处;湿邪滞停,阳气不通,遂麻木不仁;重着麻木痛胀较甚时,下肢则难于活动;得热得按,气血即暂可宣通,诸症遂缓;舌脉之象均为湿甚之征。本证基本病
12、机为湿邪偏胜,痹阻经络,气血运行受阻。以肢体关节重着麻木,苔腻,脉濡缓为审证要点。 治法:祛风散寒,除湿止痛。方药:防己黄芪汤合防风汤加减。防风10g、防己20g、黄芪30g、羌活15g、独活15g、桂枝12g、秦艽15g、当归15g、川芎15g、木香6g、乳香6g、甘草10g。方解:本方所治风水或风湿,乃因表虚卫气不固,风湿之邪伤于肌表,水湿郁于肌腠所致。风性开泄,表虚不固,营阴外泄则汗出,卫外不密故恶风;湿性重浊,水湿郁于肌腠,则身体重着,或微有浮肿;风湿郁于肌肉、筋骨,则肢体疼痛。舌淡,苔白,脉浮为风邪在表之象。风湿在表,当从汗解,表气不足,则又不可单行解表除湿,只宜益气固表于祛风行水并
13、施。方中以防己、黄芪共为君药,防己祛风行水,黄芪益气固表,兼可利水,两者相合,祛风除湿而不伤正,益气固表而不恋邪,使风湿俱去,表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿,既助防己祛湿行水之功,又增黄芪益气固表之力。佐入姜枣调与营卫。甘草与中,兼可调与诸药,就是为佐使之用。诸药相伍,祛风与除湿并用,扶正与祛邪兼顾,使风湿俱去,诸症自除。临证应用:寒湿甚,加制川乌(或制草乌)1520g以祛风散寒;若兼喘者,加麻黄以宣肺平喘;腹痛肝脾不与者,加芍药以柔肝理脾;冲气上逆者,加桂枝以平冲降逆;水湿偏盛,腰膝肿者,加茯苓、泽泻以利水退肿。方歌:防己黄芪金匮方,白术甘草枣生姜,汗出恶风兼身重,表虚湿盛服之康。2、风湿热
14、痹证症候:起病较急,症见骨节疼痛,重着或肿胀,屈伸不利,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,筋脉拘急,不可屈伸。得冷则舒为特征;可伴有恶风,发热,身热口渴,纳少、烦躁不安,或皮肤红斑、硬结。舌质红,苔黄早燥,脉浮或滑数。症候分析:热为阳邪,属火而性急迫,壅于经络关节,气血郁滞难痛,使局部灼热红肿,痛剧喜冷,筋脉拘急,难以屈伸;表卫不与,故恶风;热甚伤津,故发热口渴、烦躁不安;舌、脉均为热甚之象。本证病机为风湿热邪雍滞经脉,气血闭阻不通。以关节灼热红肿,舌红、苔黄燥为审证要点。治法:清热疏风,除湿止痛。方药:大秦艽汤加减。秦艽15g、当归15g、甘草10g、羌活15g、防风8g、白芷12g、
15、熟地20g、茯苓30g、石膏20g、川芎15g、白芍20g、独活15g、黄芩12g、生地15g、白术12g、细辛3g。方解:风邪外袭,邪正相争,故或见恶寒发热、脉浮等。治以祛风散邪为主,兼以养血、活血、通络为法。方中重用秦艽祛风通络,为君药。更以羌活、独活、防风、白芷、细辛等辛散之品,祛风散邪,加强君药祛风之力,并为臣药。但风药多燥,易伤阴血,故伍以熟地、当归、白芍、川芎养血活血,使血足而筋自荣,络通则风易散,寓“治风先治血,血行风自灭”之意,并能制诸风药之温燥;脾为气血生化之源,故配白术、茯苓、甘草益气健脾,以化生气血;生地、石膏、黄芩清热,就是为风邪郁而化热者设,以上共为方中佐药。甘草调与
16、诸药,兼使药之用。本方用药,以祛风散邪为主,配伍补血、活血、益气、清热之品,疏养结合,邪正兼顾,共奏祛风清热,养血通络之效。临证应用:若无内热,可去黄芩、石膏等清热之品,专以疏风养血通络为治。原方有“如遇天阴,加生姜煎七八片;如心下痞,每两加枳实一钱同煎”。方歌:大秦艽汤羌独防,辛芷芎芍二地当,苓术石膏黄芩草,风邪初中经络康。3、瘀血闭阻证症候;痹痛日久,肢体关节刺痛,痛处固定,疼痛较剧,局部有僵硬感,或麻木不仁,痛有定处或痛而麻木,屈伸困难,反复发作,骨关节僵硬变形,关节及周围呈黯瘀色,舌体暗紫或有瘀点、瘀斑,脉细涩。症候分析:瘀血痹阻经脉,脉道阻滞,迁延不愈,影响气血津液运行输布,血滞而为
17、瘀,痹阻经络,血行不畅,瘀血内生,闭阻经络,不痛则痛,可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、屈伸不利等症,瘀血痹痛日久,则肢体关节刺痛且痛处固定。血行不畅,闭阻经络,故舌质紫黯或有瘀斑、瘀点。舌脉之象均为瘀血内阻之征。本证基本病机为瘀血内阻,血行不畅,气血运行受阻。以肢体关节刺痛,痛处固定,舌体暗紫或有瘀点、瘀斑,脉细涩为审证要点。 治则:活血化瘀,通络止痛。方药:身痛逐瘀汤加减。桃仁12g、红花10g、当归15g、五灵脂6g、地龙20g、川芎15g、没药5g、香附10g、羌活15g、秦艽15g、牛膝20g、甘草10g。方解:本方以川芎、当归、桃仁、红花活血祛瘀;牛膝、五灵脂、地龙行血舒络,通痹止痛;
18、秦艽、羌活祛风除湿;香附行气活血;甘草调与诸药。共奏活血祛瘀,祛风除湿,蠲痹止痛之功。 临证应用:若微热,加苍朮、黄柏;若虚弱,加黄芪30-60g。 方歌:身痛逐瘀膝地龙,羌秦香附草归芎, 黄芪苍柏量加减,要紧五灵桃没红。 4、肝肾亏虚证:症候:腰膝酸软,骨节疼痛,屈伸不利,筋肉萎缩,肢体麻木,遇劳加重,且反复发作,可伴面白无华,形寒肢冷,或头晕耳鸣、阳痿、遗精,筋脉拘急,或潮热颧红,五心烦热,盗汗失眠,舌质淡苔白,或舌质红少苔,脉沉细弱或细数。症候分析:痹证日久不愈,肝肾精血亏虚耗伤,则腰膝酸软,关节不利,甚则肌萎肉削;肾阳亏虚则畏寒肢冷、阳痿、遗精,舌淡苔薄白脉沉细弱;若肾阴虚则骨蒸劳热,
19、心烦口干,舌质红少津脉细数。本证主要病机为肝肾亏损,筋脉失于濡养、温煦。以痹证日久,肝肾亏虚表现为审证要点。治法:滋肝补肾,舒筋活络。方药:六味地黄丸加味。熟地 12g 茯苓 15g 山药 15g 山茱萸 12g 丹皮 9g 泽泻 9g 当归 12g 白芍 12g 桑寄生 12g 杜仲 12g 补骨脂 15g 鸡血藤 15g方解:肾藏精,为先天之本,肝为藏血之脏,精血互可转化,肝肾阴血不足又常可相互影响。腰为肾之府,膝为筋之府,肾主骨生髓,齿为骨之余,肾阴不足则骨髓不充,故腰膝酸软无力、牙齿动摇、小儿囟门不合;脑为髓海,肾阴不足,不能生髓充脑,肝血不足,不能上荣头目,故头晕目眩;肾开窍于耳,肾
20、阴不足,精不上承,或虚热上扰清窍,故耳鸣耳聋;肾藏精,为封藏之本,肾阴虚则相火内扰精室,故遗精;阴虚生内热,甚者虚火上炎,故骨蒸潮热、消渴、盗汗、小便淋沥、舌红少苔、脉沉细数。治宜滋补肝肾为主,适当配伍清虚热、泻湿浊之品。方中重用熟地黄滋阴补肾,填精益髓,为君药。山茱萸补养肝肾,并能涩精,取“肝肾同源“之意;山药补益脾阴,亦能固肾,共为臣药。三药配合,肾肝脾三阴并补,就是为”三补“,但熟地黄用量就是山茱萸与山药之与,故仍能以补肾为主。泽泻利湿而泄肾浊,并能减熟地黄之滋腻;茯苓淡渗脾湿,并助山药之健运,与泽泻共泻肾浊,助真阴得复其位;丹皮清泄虚热,并制山茱萸之温涩。三药称为”三补“,均为佐药。六
21、位合用,三补三泻,其中补药用量重于”泻药“,就是以补为主;肝、脾、肾三阴并补,以补肾阴为主,这就是本方得配伍特点。临证应用:关节肿甚者,加胆南星 15g,蜈蚣 3条,全蝎 6g;关节沉重感,肌肤麻木者,加苍术、土茯苓各30g;关节急性发作时自觉热感,得凉稍舒者,加羚羊角骨1015g;关节肌肉萎缩者,重用生黄芪3045g,蜂房 1015g,靳蛇 15g。 若虚火明显者,加知母、玄参、黄柏等加强清热降火之功;兼脾虚气滞者,加白术、砂仁、陈皮等以健脾与胃。方歌:六味地黄山药萸,泽泻苓丹“三泻”侣 三阴并补重滋肾,肾阴不足效可居。 滋阴将火知柏需,养肝明目加杞菊。 都气五味纳肾气,滋补肺肾麦味续。(2
22、)手法治疗: 1.一般操作 体位:患者先取俯卧位,下肢伸直放松,踝关节下垫低枕。(1)治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(胭绳肌)、小腿后侧约2分钟。(2)推、揉或一指禅推胭窝部2分钟。 体位:患者仰卧,下肢伸直放松,膝关节下垫低枕。(3)先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。 (4)然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿就是穴,每穴操作约40秒。 体位:患者仰卧,下肢伸直放松,移去垫枕。 (5)推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨,先轻柔得推动数次,再将髌骨推至极限位,维持23秒,反复3次。(6)膝关节拔伸牵引:治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒,力量以有膝关节牵开感为度,反复5
23、次;然后,以同法作持续牵引约30秒(如有助手,可由助手固定大腿远端,再行上述操作)。 (7)被动屈伸,收展髋关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次;被动屈伸膝关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次。 手法:滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。 实施方案:其中(1)(2)(3)(4)(5)(6)为基本手法;关节活动受限者加手法(7);有明显关节肿胀疼痛者去手法(5),并降低手法强度。实施手法前可用按摩油剂或膏(如青鹏软膏)涂抹患处,增加消肿止痛得作用。手法剂量:手法力量要求均匀柔与,患者舒适耐受为度。每次治疗约20分钟,每周2次,三周为一疗程。 2.1按分期操作(1)早期:重
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