腹痛中医诊疗方案.doc

腹痛中医诊疗方案62020年4月19日文档仅供参考，不当之处，请联系改正。急性腹痛急性腹痛（acute abdominalgia）是指起病急骤，以胃脘部以下，耻骨以上的范围内发生的疼痛而言。本篇所讨论的腹痛主要是内科范围内的急性腹痛，同时也将外科、妇科急腹症列出以利于鉴别。常见病因“腹中乃脏腑之郛郭”。由于脾胃、肝、胆、肾、膀胱、大小肠等脏腑均居其中，手足三阴、足阳明、足少阳经及冲、任、带三脉亦循行腹部，因此腹痛的成因很复杂，既可因腹内脏器的病变引起，又可为腹外疾患所致。（一）消化系统疾病：如急性胃炎、消化性溃疡穿孔、急性胃扩张、急性胃扭转、急性胃潴留、胃痉挛、急性肠梗阻，急性胆囊炎，胆石症、胆道蛔虫症，急性胰腺炎等。（二）泌尿生殖系统疾病：急性肾盂肾炎、肾石病、肾下垂、急性盆腔炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、卵巢破裂、痛经等。（三）内分泌及代谢障碍疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、甲状腺功能亢进症、腹型嗜铬细胞瘤、急性肾上腺皮质功能不全、低血糖症、血卟啉病、高脂血症。（四）神经系统疾病：腹型癫痫、腹壁神经痛，神经官能性腹痛。（五）中毒性疾病：如铅中毒、砷中毒、汞中毒、食物中毒等。（六）传染病：流行性出血热、登革热、登革出血热、伤寒、急性细菌性痢疾、急性阿米巴痢疾等。（七）腹外脏器疾病：胸部疾病，如细菌性肺炎、急性充血性心力衰竭、急性心肌梗塞、急性心包炎。中医学认为，急性腹痛常因气、血、寒、热、湿、食、虫等因素引起脏腑气机升降失和，经络血脉阻滞，即所谓“不通则痛”。临床思维由于引起急性腹痛的疾病种类繁多，病因复杂。因此，在短时间内，准确地寻找病因，迅速地确诊甚为必要。内科的急性腹痛多以消化系统疾病所致，但必须注意与外科、妇科的急腹症相鉴别。为了确诊必须详尽地了解病史、起病诱因、发病方式，然后再根据腹痛的部位、性质、程度、规律及伴随症状，作出综合分析。先考虑常见病，后考虑少见病，对某些难以确诊的疾病，尚须借助必要的辅助检查，如心电图、X线、B型超声波以及CT等。（一）辨腹痛的部位：一般最先出现疼痛或疼痛最明显的位置多为病变部位。如剑突下疼痛多为急性胃肠炎、胃或十二指肠溃疡、急性胃穿孔、急性胃扩张；中上腹疼痛应考虑急性胰腺炎；右上腹痛常见胆石绞痛、急性胆囊炎；腰部疼痛常见肾及输尿管结石、急性肾盂肾炎，下腹疼痛常见急性盆腔炎、异位妊娠、痛经；左下腹疼痛常见于急性菌痢；右下腹疼痛多为急性阑尾炎；如果腹痛部位呈弥漫性或部位不定则应考虑急性机械性肠梗阻、急性穿孔、胃肠神经官能症、急性坏死性肠炎等。（二）辨腹痛的性质：如持续性绞痛常提示空腔脏器发生痉挛或出现阻塞性、扭转性病变、重复间歇发作亦是其特征之一，如肾绞痛，胆绞痛，胃肠痉挛；持续性疼痛伴阵发性加剧，常见于炎症与梗阻同时并有，如胆石症并发胆囊炎；刀割样剧痛常见于消化性溃疡急性穿孔；阵发性钻顶样疼痛多为胆道蛔虫症；持续性钝痛多表示炎症性、出血性或郁血性病变，如大叶性肺炎导致的腹痛、急性肝脓肿等。（三）辨腹痛的程度：腹痛的程度在一般情况下可反映出疾病的种类和病情的轻重，如肾绞痛、胆绞痛、急性胰腺炎、胆道蛔虫症、胃及十二指肠穿孔、异位妊娠等疾病，其腹痛程度均较剧烈。（四）辨腹痛的时间：空腹发生急性腹痛多为胃肠痉挛、胆道蛔虫症；如饱食之后可见于急性胃肠炎、食物中毒、急性胰腺炎、胆绞痛；如半夜或清晨出现急性腹痛，多见于肾绞痛、胆囊炎、胆石症、十二指肠溃疡。另外，从腹痛出现的先后也有助于判断属何种性质腹痛。一般先有发热，后腹痛，常提示属内科性腹痛。先腹痛而后发热，往往属外科性腹痛，而且外科急腹症，不但腹痛程度较重，部位明确而且出现明显的压痛。腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征。（五）辨腹痛伴随症状：急性腹痛是内科腹痛的共同症状，但往往可根据其伴随症状，分析它可能属某个系统疾病有助于尽快作出正确诊断。如伴呕吐、腹泻，常提示为胃肠道疾病、食物中毒等。伴尿频、尿急或血尿等，常为泌尿系统疾病所致。伴面黄、尿黄、巩膜黄等，常提示肝胆道感染或阻塞；伴有腹部包块则可见以下几种情况：非炎症性肿块：蛔虫性机械性肠梗阻、卵巢囊肿、肠套叠；炎症性包块：阑尾脓肿；肿瘤：如肝癌、胃癌、胰腺癌等。伴休克，则多为急性腹腔内大出血、急性化脓性胆管炎、急性心肌梗寨、中毒性菌痢等。伴腹胀、呕吐、便秘，常提示为肠梗阻。另外放射性疼痛对某些急性腹痛的诊断有一定的参考意义。如胆道疾病常放射至右侧肩背部，急性胰腺炎则向左腰部放射。（六）辨腹痛的体征：进行全面的体格检查是诊断急腹痛所不能忽视的主要手段，在全面检查的同时应根据重要的阳性体征，认真分析推测可能为某系统疾病，然后再重点仔细检查以求迅速准确。（七）必要的辅助检杳：有目的地选择辅助检查，尽量采用快捷简便的检查项目和方法如血常规对鉴别感染性和非感染性急腹痛有重要意义；血或尿淀粉酶对急性胰腺炎的诊断有重要价值。另外，尿、粪常规及血沉、尿素氮、肝功能、电解质、C02结合力也应选择检查。怀疑为大叶性肺炎、胃肠穿孔等时，还应做X线检查。疑为急性心肌梗塞时，则应做心电图检查。对某些腹部肿块或包块，则应做B超或CT检查，以明确诊断。治疗方法（一）中医应急治疗1针刺足三里、中脘、内关等。并根据腹痛的具体位置，选择一些与其经络相关的穴位，如急性胆囊炎、胆绞痛、胆道蛔虫症、急性胰腺炎等，可加取阳陵泉、期门等用中强刺激，也可用电针，留针15-30分钟。2耳针：选用交感、皮质下、脾、胃、小肠等，取3-5穴，中强刺激，留针15-30分钟。3，穴位注射：用当归注射液川芎嗪注射液或丹参注射液4ml注入足三里、内关、中脘或脾俞、胃俞等。4拔火罐：选上腹部和背部穴位，本法适用于虚寒性腹痛，可在针刺后进行。（二）辨证论治根据腹痛的证候，辨别寒、热、虚、实、食、虫之不同，采取针对性治疗。1寒实：症见腹痛暴急，得温痛减，遇寒加剧，腹痛拒按。治宜温中散寒止痛，方用良附丸或温脾汤加减。2虚寒：症见腹痛时作时止，绵绵不休，喜热恶寒。治宜益气散寒止痛，方用理中汤、附子理中汤或大建中汤。3，实热；症见腹痛拒按，胀满痞实，身热烦躁口干口苦，大便秘结。治宜清热攻下、理气止痛，方用大承气汤、小承气汤、大柴胡汤。4食滞：症见院腹满痛、暖腐吞酸，拒按恶食，泻后痛减。治宜消食导滞、和中止痛，方用保和丸或枳实导滞丸加减。5气滞：症见腹胀闷痛，攻窜不定，暖气呕逆、失气痛减者。治宜理气和中、行气止痛，方用木香顺气散、四逆散加减。6蛔厥：症见院腹痛剧，疼痛难忍，时作时止，呕吐苦水，汗出肢冷者。治宜酸苦温辛、安蛔止痛，方用乌梅丸。（三）西医治疗原则对急性腹痛应主要作针对病因治疗，属炎症性腹痛则应选择适当的抗感染药物。对一时难以确诊的急性腹痛患者，可先予对症处理，考虑选用解痉止痛类药物，如654-2、阿托品、颅痛定等药。但必须禁用强止痛药（吗啡、杜冷丁），以免掩盖真正病情，贻误抢救时机，同时应密切观察全身病情变化和局部体征的变化。