科室质控活动记录手册临床版.doc

目 录

科室质控小组名单 ........................................................... 科室质控小组职责 ........................................................... 科室质控小组工作制度 ........................................................ 每个月医疗质量控制计划主题 .................................................... 本年度科室完成主要质量和效率指标计划 ...................................... 1月份质控小组活动统计 ......................................................
2月份质控小组活动统计 ...................................................... 3月份质控小组活动统计 ......................................................
4月份质控小组活动统计 ......................................................
5月份质控小组活动统计 ...................................................... 6月份质控小组活动统计 ...................................................... 上六个月质控小组活动总结 ......................................................
7月份质控小组活动统计 ......................................................
8月份质控小组活动统计 ......................................................
9月份质控小组活动统计 ...................................................... 10月份质控小组活动统计 .....................................................
11月份质控小组活动统计 ..................................................... 12月份质控小组活动统计 ..................................................... 年度质控小组活动总结 ........................................................ 科室质控组织变更信息 ........................................................

主要指标计算公式
1、 甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%
2、 危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%
3、 出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%
4、 知情同意通知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%
5、 死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%
6、 入出院诊疗符合率（%）＝[诊疗符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×
100%
7、 急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%
8、 临床主要诊疗与病理诊疗符合率（%）＝（临床主要诊疗与病理诊疗符合数/病理诊疗数）×100%
9、 平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%
10、 病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%
11、 病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数
12、 住院患者抗菌药品使用率（%）＝（使用抗菌药品出院人数/出院人数）×100%
13、 抗菌药品使用送检率（%）＝（抗菌药品送检标本例数/使用抗菌药品应送检例数）×100%

科室质控小组名单

姓

名

职

称

职

责

组

长

主任医师

全方面质量

成

员

负责上报各种报表

医疗质量

（病历质量、诊疗证实、术前讨论、
疑难病例讨论、死亡病例讨论、会
诊、危重患者抢救，甲级病历率）

患者安全

关键制度落实、医患沟通

输血安全

危急值汇报

不良事件上报

患者随访

合理用药

（住院患者抗菌药品使用率≤
60
%
、
抗生素使用有明确指证、抗生素不
越级使用、抗菌药品使用检验样本
送检率≥
%
50
（特殊使用级≥
80
%
）
、
处方合格率）

科室质控小组职责
1、 科室质控小组由科室责任人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.
2、 结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施；制订及修订本科室质控工作制度、人员岗位职责。
3、 组织“科室质量与安全管理小组”每个月进行自查，自查内容应严格按照《科室自查考评标准》和每个月“月度质控计划主题”进行，依照自查期间发觉问题，及时召开质控小组会议，商讨整改方法。
4、 参考质控办每个月发放《质量控制信息简报》中扣分项和医疗关键制度，结合科室查房或日常工作情况，每个月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。
5、 每个月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科室质控活动统计手册》。
6、 主动配合质控办各项工作。

科室质控小组工作制度
1、 质量控制小组在科主任领导下对全科医疗质量进行管理监督、指导、检验，开展每个月质控。
2、 质控小组活动应最少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进内容提出整改方法，并认真做好质控活动统计。
3、 对科室诊疗活动各个步骤进行指导和监控，经过详细诊疗示范操作、每个月组织科内医务人员学习医疗常规、规范，强化质量和安全意识；
4、 加强各种医疗指标统计，进行横向比较分析，查找原因并提出整改方法。
5、 年初将科室年度医疗质控计划、每个月初将上月《科室自查考评标准》和本月“月度质控主题”上报质控办。
每个月医疗质量控制计划主题
月份

主题

5
月

病历书写

医院及科室相关管理制度

6
月

输血管理、抗菌药品使用规范

7
月

病历质控（重点为病程统计质控）

8
月

特殊用药管理

患者安全（患者权益
-
隐私权及知情同意落实情
况）

9
月

住院医师规范化培训

特殊用药、医患沟通管理与质控

10
月

住院病人诊疗管理及连续改进

11
月

出院病历管理与质控、用药安全、合理用药与质控

12
月

抗菌药品使用规范

医嘱开具完整性

病历书写规范与质控

要求：1、质控主题随每个月科室自查表于5号前上报质控办；
2、科室召开质控主题会议，每年最少邀请质控办参加一次。
本年度科室完成主要质量和效率指标计划
项目

标准值

完成目标

甲级病历率

≥
90
%

危急值汇报登记处理

100
%

出院患者随访率

100
%

医疗安全（不良）事件汇报

≥
1
例
/10
张床位

有创检验和治疗、
输血、
特殊检验
治疗等通知率（签署同意书）

100
%

死亡病例讨论率

100
%

疑难病例讨论

≥
5
次

处方合格率

≥
95
%

入出院诊疗符合率

≥
95
％

急危重症抢救成功率

≥
80
％

治愈好转率

≥
90
％？

临床主要诊疗、病理诊疗符合率

≥
60
％

平均住院日

≤？天

床位使用率

？
%

床位周转次数

≥
2.4
次

住院患者抗菌药品使用率

≤
60
%

抗菌药品使用送检率（检验样本）

≥
50
%
（特殊级≥
80
%
）

5月份质控小组活动统计
本月质控主题：放疗设备操作规范及流程 病历书写规范 关键制度

质控发觉问题、原因。
1、 个他人对操作规范及流程掌握不扎实，不熟练，工作效率低。
原因：放疗科刚才开诊，新设备操作时间短。
2、 病历质控：
抽查2份病历：（1）病历号： 贲门癌骨转移
临床诊疗中肿瘤TNM分期不准确 原因：对肿瘤分期掌握不扎实
（2）病历号：10016865 食管癌
体格检验内容不完整 原因：病历书写规范欠缺
3、 关键制度落实情况
个别交接班统计本统计不及时 原因：对关键制度落实未引发足够重视

整改会议召开日期： 6月2日 主持者： 斯

琴高娃
参加人员（署名）：

拟整改方法：

结果评价（对上月整改方法落实情况和效果怎样评价）：

本月科室完成主要质量和效率指标
项目

实际完成

与上月对比

↑↓—

甲级病历率（
%
）

危急值汇报登记处理（例）

出院患者随访率（
%
）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

有创检验和治疗、输血、特殊检验治疗等通知
率（签署同意书）
（
%
）

死亡病例讨论率（
%
）

疑难病例讨论（例）

医院感染患病率（
%
）

入出院诊疗符合率（
%
）

急危重症抢救成功率（
%
）

治愈好转率（
%
）

临床主要诊疗、病理诊疗符合率（
%
）

平均住院日（日）

床位使用率（
%
）

床位周转次数（次）

住院患者抗菌药品使用率（
%
）

抗菌药品使用送检率（检验样本）
（
%
）

质控员： 月 日 科主任： 月 日

2月份质控小组活动统计
本月质控主题：

质控发觉问题、原因、责任人：

整改会议召开日期： 主持者： 参加人员（署名）：

拟整改方法：

结果评价（对上月整改方法落实情况和效果怎样评价）：

项目

实际完成

与上月对比

↑↓—

甲级病历率（
%
）

危急值汇报登记处理（例）

出院患者随访率（
%
）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检验治疗、自费药品
通知率（签署同意书）
（
%
）

择期手术患者术前平均住院日（日）

手术安全核查率（
%
）

手术风险评定率（
%
）

术前讨论率（重大、疑难、致残、主要器官摘
除、新开展手术）
（
%
）

死亡病例讨论率（
%
）

疑难病例讨论（例）

医院感染患病率（
%
）

入出院诊疗符合率（
%
）

手术前后诊疗符合率（
%
）

急危重症抢救成功率（
%
）

治愈好转率（
%
）

清洁手术
切口
甲级愈合率（
%
）

清洁手术
切口
感染率（
%
）

临床
主要诊疗、病理诊疗符合率（
%
）

平均住院日（日）

床位使用
率（
%
）

床位周
转
次数
（
次
）

住院患者
抗菌
药
物使用
率（
%
）

3月份质控小组活动统计

整改会议召开日期： 主持者：
参加人员（署名）：

拟整改方法：

项目

实际完成

与上月对比

↑↓—

甲级病历率（
%
）

危急值汇报登记处理（例）

出院患者随访率（
%
）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检验治疗、自费药品
通知率（签署同意书）
（
%
）

择期手术患者术前平均住院日（日）

手术安全核查率（
%
）

手术风险评定率（
%
）

术前讨论率（重大、疑难、致残、主要器官摘
除、新开展手术）
（
%
）

死亡病例讨论率（
%
）

疑难病例讨论（例）

医院感染患病率（
%
）

入出院诊疗符合率（
%
）

手术前后诊疗符合率（
%
）

急危重症抢救成功率（
%
）

治愈好转率（
%
）

清洁手术
切口
甲级愈合率（
%
）

清洁手术
切口
感染率（
%
）

临床
主要诊疗、病理诊疗符合率（
%
）

平均住院日（日）

床位使用
率（
%
）

床位周
转
次数
（
次
）

住院患者
抗菌
药
物使用
率（
%
）

4月份质控小组活动统计

整改会议召开日期： 主持者：
参加人员（署名）：

拟整改方法：

项目

实际完成

与上月对比

↑↓—

甲级病历率（
%
）

危急值汇报登记处理（例）

出院患者随访率（
%
）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检验治疗、自费药品
通知率（签署同意书）
（
%
）

择期手术患者术前平均住院日（日）

手术安全核查率（
%
）

手术风险评定率（
%
）

术前讨论率（重大、疑难、致残、主要器官摘
除、新开展手术）
（
%
）

死亡病例讨论率（
%
）

疑难病例讨论（例）

医院感染患病率（
%
）

入出院诊疗符合率（
%
）

手术前后诊疗符合率（
%
）

急危重症抢救成功率（
%
）

治愈好转率（
%
）

清洁手术
切口
甲级愈合率（
%
）

清洁手术
切口
感染率（
%
）

临床
主要诊疗、病理诊疗符合率（
%
）

平均住院日（日）

床位使用
率（
%
）

床位周
转
次数
（
次
）

住院患者
抗菌
药
物使用
率（
%
）

5月份质控小组活动统计

整改会议召开日期： 主持者：
参加人员（署名）：

拟整改方法：

项目

实际完成

与上月对比

↑↓—

甲级病历率（
%
）

危急值汇报登记处理（例）

出院患者随访率（
%
）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检验治疗、自费药品
通知率（签署同意书）
（
%
）

择期手术患者术前平均住院日（日）

手术安全核查率（
%
）

手术风险评定率（
%
）

术前讨论率（重大、疑难、致残、主要器官摘
除、新开展手术）
（
%
）

死亡病例讨论率（
%
）

疑难病例讨论（例）

医院感染患病率（
%
）

入出院诊疗符合率（
%
）

手术前后诊疗符合率（
%
）

急危重症抢救成功率（
%
）

治愈好转率（
%
）

清洁手术
切口
甲级愈合率（
%
）

清洁手术
切口
感染率（
%
）

临床
主要诊疗、病理诊疗符合率（
%
）

平均住院日（日）

床位使用
率（
%
）

床位周
转
次数
（
次
）

住院患者
抗菌
药
物使用
率（
%
）

6月份质控小组活动统计

整改会议召开日期： 主持者：
参加人员（署名）：

拟整改方法：

项目

实际完成

与上月对比

↑↓—

甲级病历率（
%
）

危急值汇报登记处理（例）

出院患者随访率（
%
）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检验治疗、自费药品
通知率（签署同意书）
（
%
）

择期手术患者术前平均住院日（日）

手术安全核查率（
%
）

手术风险评定率（
%
）

术前讨论率（重大、疑难、致残、主要器官摘
除、新开展手术）
（
%
）

死亡病例讨论率（
%
）

疑难病例讨论（例）

医院感染患病率（
%
）

入出院诊疗符合率（
%
）

手术前后诊疗符合率（
%
）

急危重症抢救成功率（
%
）

治愈好转率（
%
）

清洁手术
切口
甲级愈合率（
%
）

清洁手术
切口
感染率（
%
）

临床
主要诊疗、病理诊疗符合率（
%
）

平均住院日（日）

床位使用
率（
%
）

床位周
转
次数
（
次
）

住院患者
抗菌
药
物使用
率（
%
）

上六个月质控小组活动总结
活动日期： 主持者：参加人员（署名）：

质控发觉问题及原因分析：
质控内容

共发觉问题（项）

已整改（项）

未整改（项）

1-
医疗质量

未整改原因

及责任人

2-
医疗安全

未整改原因

及责任人

3-
合理用药

未整改原因

及责任人

结果评价（主要对上六个月质控活动整改方法落实和效果评价）：

下六个月整改方法：

上六个月科室完成主要质量和效率指标
项目

实际完成

与年目标对比

↑↓—

甲级病历率（
%
）

危急值汇报登记处理（例）

出院患者随访率（
%
）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检验治疗、自费药品
通知率（签署同意书）
（
%
）

择期手术患者术前平均住院日（日）

手术安全核查率（
%
）

手术风险评定率（
%
）

术前讨论率（重大、疑难、致残、主要器官摘
除、新开展手术）
（
%
）

死亡病例讨论率（
%
）

疑难病例讨论（例）

医院感染患病率（
%
）

入出院诊疗符合率（
%
）

手术前后诊疗符合率（
%
）

急危重症抢救成功率（
%
）

治愈好转率（
%
）

清
洁
手术
切口
甲级愈合率（
%
）

清
洁
手术
切口
感染率（
%
）

临床
主要诊疗、病理诊疗符合率（
%
）

平均住院日（日）

床位使用
率（
%
）

床位周
转
次数
（
次
）

住院患者
抗菌
药
物使用
率（
%
）

7月份质控小组活动统计

整改会议召开日期： 主持者：
参加人员（署名）：

拟整改方法：

项目

实际完成

与上月对比

↑↓—

甲级病历率（
%
）

危急值汇报登记处理（例）

出院患者随访率（
%
）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检验治疗、自费药品
通知率（签署同意书）
（
%
）

择期手术患者术前平均住院日（日）

手术安全核查率（
%
）

手术风险评定率（
%
）

术前讨论率（重大、疑难、致残、主要器官摘
除、新开展手术）
（
%
）

死亡病例讨论率（
%
）

疑难病例讨论（例）

医院感染患病率（
%
）

入出院诊疗符合率（
%
）

手术前后诊疗符合率（
%
）

急危重症抢救成功率（
%
）

治愈好转率（
%
）

清洁手术
切口
甲级愈合率（
%
）

清洁手术
切口
感染率（
%
）

临床
主要诊疗、病理诊疗符合率（
%
）

平均住院日（日）

床位使用
率（
%
）

床位周
转
次数
（
次
）

住院患者
抗菌
药
物使用
率（
%
）

8月份质控小组活动统计

整改会议召开日期： 主持者：
参加人员（署名）：

拟整改方法：

项目

实际完成

与上月对比

↑↓—

甲级病历率（
%
）

危急值汇报登记处理（例）

出院患者随访率（
%
）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检验治疗、自费药品
通知率（签署同意书）
（
%
）

择期手术患者术前平均住院日（日）

手术安全核查率（
%
）

手术风险评定率（
%
）

术前讨论率（重大、疑难、致残、主要器官摘
除、新开展手术）
（
%
）

死亡病例讨论率（
%
）

疑难病例讨论（例）

医院感染患病率（
%
）

入出院诊疗符合率（
%
）

手术前后诊疗符合率（
%
）

急危重症抢救成功率（
%
）

治愈好转率（
%
）

清洁手术
切口
甲级愈合率（
%
）

清洁手术
切口
感染率（
%
）

临床
主要诊疗、病理诊疗符合率（
%
）

平均住院日（日）

床位使用
率（
%
）

床位周
转
次数
（
次
）

住院患者
抗菌
药
物使用
率（
%
）

9月份质控小组活动统计

整改会议召开日期： 主持者：
参加人员（署名）：

拟整改方法：

项目

实际完成

与上月对比

↑↓—

甲级病历率（
%
）

危急值汇报登记处理（例）

出院患者随访率（
%
）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检验治疗、自费药品
通知率（签署同意书）
（
%
）

择期手术患者术前平均住院日（日）

手术安全核查率（
%
）

手术风险评定率（
%
）

术前讨论率（重大、疑难、致残、主要器官摘
除、新开展手术）
（
%
）

死亡病例讨论率（
%
）

疑难病例讨论（例）

医院感染患病率（
%
）

入出院诊疗符合率（
%
）

手术前后诊疗符合率（
%
）

急危重症抢救成功率（
%
）

治愈好转率（
%
）

清洁手术
切口
甲级愈合率（
%
）

清洁手术
切口
感染率（
%
）

临床
主要诊疗、病理诊疗符合率（
%
）

平均住院日（日）

床位使用
率（
%
）

床位周
转
次数
（
次
）

住院患者
抗菌
药
物使用
率（
%
）

10月份质控小组活动统计

整改会议召开日期： 主持者：
参加人员（署名）：

拟整改方法：

项目

实际完成

与上月对比

↑↓—

甲级病历率（
%
）

危急值汇报登记处理（例）

出院患者随访率（
%
）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检验治疗、自费药品
通知率（签署同意书）
（
%
）

择期手术患者术前平均住院日（日）

手术安全核查率（
%
）

手术风险评定率（
%
）

术前讨论率（重大、疑难、致残、主要器官摘
除、新开展手术）
（
%
）

死亡病例讨论率（
%
）

疑难病例讨论（例）

医院感染患病率（
%
）

入出院诊疗符合率（
%
）

手术前后诊疗符合率（
%
）

急危重症抢救成功率（
%
）

治愈好转率（
%
）

清洁手术
切口
甲级愈合率（
%
）

清洁手术
切口
感染率（
%
）

临床
主要诊疗、病理诊疗符合率（
%
）

平均住院日（日）

床位使用
率（
%
）

床位周
转
次数
（
次
）

住院患者
抗菌
药
物使用
率（
%
）

11月份质控小组活动统计

整改会议召开日期： 主持者：
参加人员（署名）：

拟整改方法：

项目

实际完成

与上月对比

↑↓—

甲级病历率（
%
）

危急值汇报登记处理（例）

出院患者随访率（
%
）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检验治疗、自费药品
通知率（签署同意书）
（
%
）

择期手术患者术前平均住院日（日）

手术安全核查率（
%
）

手术风险评定率（
%
）

术前讨论率（重大、疑难、致残、主要器官摘
除、新开展手术）
（
%
）

死亡病例讨论率（
%
）

疑难病例讨论（例）

医院感染患病率（
%
）

入出院诊疗符合率（
%
）

手术前后诊疗符合率（
%
）

急危重症抢救成功率（
%
）

治愈好转率（
%
）

清洁手术
切口
甲级愈合率（
%
）

清洁手术
切口
感染率（
%
）

临床
主要诊疗、病理诊疗符合率（
%
）

平均住院日（日）

床位使用
率（
%
）

床位周
转
次数
（
次
）

住院患者
抗菌
药
物使用
率（
%
）

12月份质控小组活动统计

整改会议召开日期： 主持者：
参加人员（署名）：

拟整改方法：

项目

实际完成

与上月对比

↑↓—

甲级病历率（
%
）

危急值汇报登记处理（例）

出院患者随访率（
%
）

医疗安全（不良）事件汇报（例）

麻醉、手术、输血、特殊检验治疗、自费药品
通知率（签署同意书）
（
%
）

择期手术患者术前平均住院日（日）

手术安全核查率（
%
）

手术风险评定率（
%
）

术前讨论率（重大、疑难、致残、主要器官摘
除、新开展手术）
（
%
）

死亡病例讨论率（
%
）

疑难病例讨论（例）

医院感染患病率（
%
）