宜昌市安全监理用表模板.doc

宜昌市安全监理用表

- 51 -

资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。
目 录
1、 项目监理机构安全管理体系记录表
2、 安全监理规划、 细则、 方案、 措施编制与实施登记表
3、 施工安全涉及强制性规定落实情况记录表
4、 安全监理专项活动登记表
5、 项目监理机构安全检查记录汇总表
6、 施工安全技术方案、 措施落实情况监理检查记录表
7、 建筑施工现场安全管理监理检查记录表
8、 施工安全管理资料监理检查记录表
9、 安全隐患整改跟踪记录汇总表
10、 安全隐患整改通知单
11、 安全隐患整改通知单回复
12、 安全隐患暂时停工通知书
13、 安全整改复工报审表
14、 施工安全监理月报表
15、 安全监理周报表
16、 施工安全隐患监理快报表
17、 施工安全监理总结评价表
18、 施工单位安全管理体系审查登记表
19、 分包单位安全资格报审表
20、 专项施工安全方案与措施审查登记
21、 专项安全施工方案( 技术措施) 报审表
22、 特种作业人员安全资质审查登记
23、 施工安全教育培训、 技术交底审查记录
24、 施工企业各级安全生产检查与验收登记表
25、 安全防护用品及钢管扣件使用报批表
26、 施工机械设备设施安全审查登记表
27、 施工机械设备设施安全报审表
28、 建筑工程起重机械检查表
29、 附着式升降脚手架使用前检查验收表
30、 附着式升降脚手架提升、 下降前检查验收表
31、 安全旁站监理记录表
32、 施工安全事故监理分析报告表
33、 承包单位通用报审表
项目监理机构安全管理体系记录表
安监A--01
工程名称

监理单位

监理发包备案通知书编号

施工单位

监理
企业
安全
管理
机构

姓 名
资历、 资格材料
安全培训、 岗位证书情况
电 话
企业负责人

主管安全
技术负责人

项目
监理
机构
安全
监理
组织
总监

总监代表

专业监理
工程师

专( 兼) 职安全监理工程师

安全
监理
制度
方案
措施
编制计划记录

填 表 说 明
1、 本表一式三份, 监理单位、 建设单位、 安全监督机构各一份, 工程开工前填报;
2、 项目监理机构应如实、 全面填写本表的内容, 以从安全监理组织管理体系上保证履行安全监理责任。
3、 随表应附相关人员资格、 资历、 授权委托等证明资料及工作岗位分工与责任制度。

安全监理规划、 细则、 方案、 措施编制与实施登记表
安监A--02
工程名称

监理单位

施工单位

序号
名 称
编制时间
审批时间
责任人
备注( 修改记录)

实施情况与问题记录:

记录人:

填 表 说 明
1、 本表一式一份, 项目监理机构保存, 以备监理单位、 建设单位、 安全监督机构检查, 并考核项目监理机构履行安全监理责任情况;
2、 项目监理机构应如实、 全面填写本表的内容, 从安全监理技术措施上保证履行安全监理责任。
3、 随表应附相应安全监理规划、 方案、 措施等文件保存在项目监理机构( 也可报建设单位、 安全监督机构) 。

施工安全涉及强制性规定落实情况记录表
安监A--03
工程名称

监理单位

施工单位

施工安全主控内容
强制性规定的标准或规范及其条款号
落实执行情况

存在问题及整改记录:

记录人:

填 表 说 明
1、 本表一式一份, 由项目监理机构保存; 监理单位、 建设单位和安全监督机构及时检查, 并考核项目监理机构履行安全监理责任情况;
2、 项目监理机构在监理过程中应如实、 及时和全面填写本表的内容, 以从国家法律、 法规要求, 和国家规范与标准的强制性条款方面保证履行安全监理责任。
3、 当工程涉及安全强制性标准或规范的条款不予落实或落实不充分时, 监理应发出整改通知书, 督促相关方限期改正, 仍未能及时整改时应及时向建设单位和有关部门报告。

安全监理专项活动登记表
安监A--04
工程名称

监理机构

施工单位

序号
活 动 名 称
参加人员
情况与效果评价

活动特别过程、 情况及处理记录:

记录人:

填表说明
1、 本表一式一份, 项目监理机构保存; 监理单位、 建设单位、 安全监督机构及时检查, 并考核项目监理机构履行安全监理责任情况;
2、 本表所称安全监理专项活动是指监理单位在所监理的工程项目上开展的安全专项分析评价、 安全专项评审、 安全专项处理、 安全专题会议、 安全专题学习培训等等;
3、 项目监理机构在日常监理工作中, 应重视专项安全监理活动, 并将所作的工作及成效填报本表, 以体现监理水平和责任, 对专项活动中发现的安全问题, 及时签发整改通知单;
4、 安全监理专项活动的具体情况需要保持书面记录时, 表后应另附相应资料。

项目监理机构安全检查记录汇总表
安监A--05
工程名称

监理单位

施工单位

序号
检查日期
形象进度
存在安全隐患和整改要求情况
文件编号、
发出日期

总监

填表人

填表说明
1、 本表一式一份, 项目监理机构保存; 监理单位、 建设单位和安全监督机构及时检查, 并考核项目监理机构履行安全监理责任情况;
2、 监理机构在实施安全监理过程中, 应按照建筑施工安全检查标准进行一定的安全检查, 将定量考核与定性分析相结合, 对危险性较大的工程作业定期巡查, 经过各种安全监理活动发现施工中的安全问题和隐患, 并填写本表, 跟踪落实存在的问题;
3、 每次安全检查应根据所检查的内容和范围设计检查记录表( 如安监A-06、 安监A-07、 安监A-08等) , 本表后应附各次检查纪录, 填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果, 定期向总监理工程师报告;
4、 安全检查及日常安全监理过程中, 监理机构对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知, 未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告。

施工安全技术方案、 措施落实情况监理检查记录表
安监A--06
工程名称

监理机构

施工单位

序号
安全监理事项
方案及审批手续程序是否完善
实施过程安全交底是否充分
督促实施及验收是否完善
实施责任人是否明确
存在问题
记 录
1
发包与承包方签订的安全管理协议

2
总包对分包进场时的安全总交底

3
临时用电施工
组织设计

4
桩基施工方案

5
脚手架施工方案

6
基坑施工方案

7
模板施工方案

8
塔吊搭、 拆方案

9
施工电梯搭、 拆
方案

10
简易施工升降机装、 拆方案

11
起重吊装方案及应急预案

12
落地操作平台搭、 拆方案

13
悬挑钢平台施工
方案

14
拆除爆破工程
施工方案

监理记录人: 总监理工程师:

填表说明
1、 本表一式一份, 项目监理机构保存; 以备监理单位、 建设单位和安全监督机构检查, 并考核项目监理机构履行安全监理责任情况;
2、 监理机构在实施安全监理过程中, 应对施工安全技术方案、 措施落实情况进行检查, 对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知, 未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告;
3、 本检查表内的检查内容, 项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整, 以便切合实际。
建筑施工现场安全管理监理检查记录表
安监A--07
工程名称

检查范围

监理单位

施工单位

应得分/实得分( 总计满分值为100分)
项 目 名 称 及 分 值
安全管理(满分分值为10分)
文明施工(满分分值为20分)
脚手架(满分分值为10分)
基坑支护与模板工程(满分分值为10分)
”三宝四口”防护(满分分值为10分)
施工用电(满分分值为10分)
物料提升机与外用电梯(满分分值为10分)
塔吊(满分分值为10分)
起重吊装(满分分值为5分)
施工机具(满分分值为5分)

存在的
主要问题记录

监理
意见
总监理工程师: 年 月 日

填表说明
1、 本表一式一份, 项目监理机构保存; 以备监理单位、 建设单位和安全监督机构检查, 并考核项目监理机构履行安全监理责任情况;
2、 监理机构在实施安全监理过程中, 应对建筑施工现场安全管理进行检查, 对存在的安全问题和安全隐患应及时签发整改通知, 未能及时整改时应及时向建设单位和有关安全监督部门报告;
3、 本检查表内的检查内容, 项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整, 以便切合实际。

施工安全管理资料监理检查记录表
安监A--08
工程名称

监理机构

施工单位

序号
资料名称
有或无
共
几页
检查结果

序号
资料名称
有或无
共
几页
检查结果
1
安全管理目标

13
安全防护用品检查验收表

2
工程项目部管理人员名册表

14
模板工程安全检查验收表

3
安全生产技术措施的编制与交底

15
中小型施工机具检查验收表

4
文明施工资料

16
塔吊、 简易施工
升降机验收表

5
有关安全管理的
会议纪要

17
外用电梯验收表

6
施工人员安全教育记录

18
施工机械防雷接地摇测记录

7
特种作业人员名册和操作证复印件

19
附着式升降脚手架准用证

8
安全生产检查制度及记录

20
安全防护用品使用批准

9
企业自检的安全
检查评分表

21
洞口临边防护措施检查记录

10
消防工作检查记录

22
高处作业防护措施检查记录

11
临时用电检查
验收表

23
职工奖励、 处罚
登记

12
外脚手架分段检查验收表

24
安全站签发的检查意见、 通知书等

检查总评:
参加检查人员签名: 总监理工程师: 年 月 日
填表说明
1、 本表一式一份, 项目监理机构保存; 以备监理单位、 建设单位和安全监督机构检查, 并考核项目监理机构履行安全监理责任情况;
2、 监理机构在实施安全监理过程中, 应对建筑施工安全管理资料进行检查, 对存在的安全问题应及时签发整改通知;
3、 本检查表内的检查内容, 项目监理机构可根据具体工程的实际情况调整, 以便切合实际。

安全隐患整改跟踪记录汇总表
监A--09
工程名称

监理单位

施工单位

序号
发现安全问题或隐患时间
安全问题或隐患
情况与程度
整改处理要求
( 发文编号、 发出日期)
解决问题的
情况或结果

总监

填表人

填 表 说 明
1、 本表一式一份, 项目监理机构保存, 监理单位、 建设单位和安全监督机构及时检查, 并考核项目监理机构履行安全监理责任情况;
2、 监理机构在实施安全监理过程中, 应经过各种安全监理活动关注施工安全, 对危险性较大的工程施工作业还应定期巡查, 对发现施工中的安全问题和隐患, 应签发《安全隐患整改通知单》或《安全隐患暂时停工通知书》, 并填写本表, 跟踪落实整改;
3、 填表人应跟踪所填写安全问题或隐患的解决结果, 定期向总监理工程师报告;
4、 大型、 技术复杂或危险性较大的工程项目, 本表也可按监理人员各自的岗位分别由责任人负责填报, 总监理工程师督促检查, 项目监理部定期进行考核、 总结与评价。

安全隐患整改通知单
监A--10
工程名称

编号

致: ( 承包单位)

限于 年 日前完成整改, 并向我单位提出整改复查申请。

总( 安全) 监理工程师( 签章) :

年 月 日

签收人: 职务: 签收日期: 年 月 日
相关方跟踪处理记录:

签名: 年 月 日

填表说明
1、 本表一式二分, 项目监理机构和施工单位各保存一份, 监理单位、 建设单位和安全监督机构及时检查, 并考核项目监理机构履行安全监理责任情况;
2、 项目监理机构在各项安全监理活动与工作过程中, 发现施工中存在安全事故隐患时, 应及时发出《安全隐患整改通知单》, 要求施工单位限期整改, 防止安全事故发生;
3、 《安全隐患整改通知单》签收人视不同情况应为项目经理、 项目技术负责人或专职安全生产管理员;
4、 发出《安全隐患整改通知单》后, 监理人员要在一定的期限内跟踪复查, 并做好验证的记录, 施工单位也要做好跟踪处理记录;
5、 本表后可附存在安全隐患检查纪录 或相片等证据材料。

安全隐患整改通知单回复
安监A--11
工程名称

编号

致:
我方接到编号 的安全隐患整改通知后, 已按要求完成了相应整改处理工作, 请于 年 月 日 时复查。
附报上相应证据资料:
1、
2、
3、

承包单位( 章)
项目经理
年 月 日 时
复查意见:

安全监理工程师
年 月 日 时
审查意见:

项目监理机构
总监理工程师
日 期: _____年___月___日

填表说明
1、 本表一式二份, 施工单位和项目监理机构各保存一份, 监理单位、 建设单位和安全监督机构及时检查, 并考核项目监理机构履行安全监理责任情况;
2、 施工单位接到监理发出《安全隐患整改通知单》后, 要及时整改, 整改完毕要及时填报本《安全隐患整改通知单回复》, 项目监理机构及时复审, 以防止安全事故发生;
3、 施工单位对《安全隐患整改通知单》提出的整改要求不予落实的, 不得进行下一道施工工序, 监理人员应及时向建设单位和有关方面报告;
4、 证据资料主要指整改方案、 图片等。

安全隐患暂停施工通知书
安监A—12
工程名称

编号

致: ( 承包单位)
经检查发现, 施工现场存在以下重大安全隐患:
1、 ;
2、 ;
3、 ;

现通知你方必须于_____年____月___日___时起, 对本工程的____________________部位( 工序) 实施暂时停止施工, 并按下述要求做好各项整改工作:

总监理工程师( 签章) :
年 月 日

签收人: 职务: 签收日期: 年 月 日
各方跟踪处理记录:

签名: 年 月 日

填表说明
1、 本表一式四份, 项目监理机构、 施工单位、 建设单位和安全监督机构各一份;
2、 项目监理机构在监理过程中, 发现可能危及人身和财产重大损失的严重安全事故隐患的, 应发出《安全隐患暂停施工通知书》, 要求施工单位暂时停止施工, 进行整改, 并及时报告建设单位和安全监督机构;
3、 施工单位按要求整改完毕时, 应及时填报《安全整改复工报审表》申请复工;
4、 发出《安全隐患暂停施工通知书》后, 监理人员要在一定的期限内跟踪复查, 符合要求时及时签发《安全整改复工报审表》。
5、 本表最后一栏中, 相关四方各自填写跟踪处理情况的记录。

安全整改复工报审表
安监A—13
工程名称

编号

致: ( 监理机构)
根据 年 月 日贵单位发出的”暂时停止施工通知书( 编号 ) ”要求, 工程现以整改完毕, 具备了复工条件, 特此申请复工, 请核查并签发复工审查意见。
附:

承包单位( 章) : ____________________
项目负责人: _______________________
日 期: _________年____月____日
复查意见:

安全专业监理工程师: ______________
日 期: _______年_____月____日
审查意见:

项目监理机构( 盖章) : _____________
总监理工程师( 签章) : _____________
日 期: _______年_____月____日

填表说明
1、 本表一式四份, 项目监理机构、 施工单位、 建设单位和安全监督机构各一份;
2、 项目监理机构应根据施工单位附送的整改报告进行实地核查, 安全隐患还存在的, 责令继续进行整改; 安全隐患已消除, 符合复工条件的, 需由总监理工程师在《安全隐患复工报审表》上签署同意复工意见后, 施工单位方可施工。

建筑施工安全监理周报表
安监A-14
工程名称

地 址

施工单位

项目经理

电话

监理单位

总 监

电话

建设单位

联系人

电话

开工时间
年 月 日
结构类型

建筑面积

进度

现

场

实

体

实体
安全
总评
1、 总评: □合格 □不合格
2、 主要问题描述:

重
大
危
险
源
状
况
1、 塔吊、 施工电梯、 施工升降机 □正在安装 □顶升加节 □正常使用 □ 即将拆卸 □正在拆卸; 安全档案 : □合格 □不合格;
拆、 装作业队伍资质 :□合格 □不合格; 拆、 装作业队人员持证 :□合格 □不合格
2、 地下暗挖: □有 □无; 深基坑: □有 □无; 高支模: □有 □无。
地下管网: □有 □无; 人工挖孔桩: □有 □无;
3、 重大危险源登记公示: □有 □无
4、 其它:

重大
安全
隐患
及
处理
情况
1、 安全隐患描述

2、 监理处理措施: □责令限期整改 □责令停工整改

3、 安全隐患状态: □危险已控制 □危险尚未控制

安

全

行

为
建 设 单 位
施工许可与分包
1、 总包: □有施工许可证 □无施工许可证 □超施工许可范围施工
2、 专业分包: □有合同 □无合同 □安全生产许可证
备注:
专项措施费
□已单列 □未单列; □支付到位 □未支付到位
地下管网
□无地下管网□已落实地下管网保护措施□未落实地下管网保护措施
总分包责任划分
□已签安全协议 □未签安全协议
施 工 单 位
安全事故
1、 死亡事故: □有 □无; 2、 重伤事故: □有 □无
安全责任人员持证情况
1、 总监: 执业资格□合格 □不合格; 考核证: □合格 □不合格
2、 项目经理: 执业资格□合格 □不合格; 考核证: □合格 □不合格
3、 专职安全员: 共有 名, 其中有考核证 名, 无考核证 名
特 种
作 业
人 员
持 证
情 况
电工: 共 名, 其中有证 名, 无证 名; 卷扬机手共 名, 其中有证 名, 无证 名; 电梯司机共 名, 其中有证 名, 无证 名;
塔吊司机共 名, 其中有证 名, 无证 名; 司索共 名, 其中有证 名, 无证 名; 场内机动车司机共 名, 其中有证 名, 无证 名; 架子工共 名, 其中有证 名, 无证 名;
其它:
专 项
方 案
编 审
与
专 家
论 证
高支模方案: □合格 □不合格; 起重机械拆装方案: □合格 □不合格; 临时用电方案: □合格 □不合格; 脚手架方案: □合格 □不合格; 施工起重机械拆装方案: □合格 □不合格;
基坑与边坡支护方案: □合格 □不合格;
其它:

安全教育
”三级教育”: □合格 □不合格;
安全交底
制度: □有 □没有; 记录: □合格 □不合格

大型起重
设备使用
塔吊: □已备案 □部分未办理备案 □未办理备案 □未备案未使用□
未备案正在使用□顶升加节验收□装附墙验收( 备注: ) ;
施工电梯: □已备案 □部分未办理备案 □未办理备案 □未备案未使用 □未备案正在使用□顶升加节验收□装附墙验收( 备注: ) ;
简易施工升降机: □已备案 □部分未办理备案 □未办理备案 □未备案未使用□未备案正在使用□顶升加节验收□装附墙验收( 备注: ) ;
其它情况

项目总监意见

监理单位(公章): 总监理工程师(签名并加盖执业章):
填报日期: 年 月 日
填表说明: 1、 监理单位必须按照有关文件规定和要求进行认真审查后如实填写, ”编号”由监理单位按自然数排序确定, 网上申报时, 不需盖章;
2、 填报的内容必须能够反映施工现场报告日期前后一周之内的情况;
3、 此表由监理单位于每周固定时间直接向安监机构指派的监督小组人员报送。

施工安全监理月报表
安监A—15
工程名称

监理机构

建设单位

施工单位

施工进度

( 填写要求: 对上月的形象进度作说明)
建设程序的完成情况
( 填写要求:
对建设单位发包的专业施工许可证的办理情况及总包单位分包的专业工程分包合同备案情况作说明。对总包及专业分包公司是否取得安全生产许可证及三类人员是否取得安全生产考核合格证作说明)
建设各方责任主体安全行为
( 填写要求:
对建设各方的安全管理制度的落实及人员到位情况作说明。对专项安全措施费的支付和使用情况作说明。对总承包及专业分包公司安全责任的划分情况作说明。对专项施工方案的制定、 评审和实施情况作说明)
整改处理情况
( 填写要求:
对现场存在的安全隐患是否提出整改意见并督促施工单位落实整改措施作说明( 附《监理工程师通知单》、 《工程暂停令》等) 。对安全监机构发出的安全文书的整改情况进行评价)
现场管理机构人员变更情况
( 填写要求:
第一次施工安全监理月报表应填写建设各方现场安全管理人员的名单及联系电话。以后若有变动应及时填写, 无变动则不填。当有新的分包队伍或专业承包队伍进场施工时, 要填写相应的安全管理人员名单及联系电话)
其它应说明的情况
( 填写要求:
对施工单位现场安全教育、 地方安全行政法规等落实情况作说明)
项目总监( 签名并盖执业章) : 年 月 日
填表说明
1、 本表一式四份, 项目监理机构、 监理单位、 建设单位、 施工安全监督机构各一份;
2、 项目监理机构应每月对所监理项目的施工安全监理情况进行小结, 及时填报本表。

施工安全隐患监理快报表
监A—16
致: ________________________: ( 建设行政主管部门及施工安全监督机构)
由________________________施工的_______________________工程, 仍存在严重安全事故隐患。我单位已于 年 月 日发出《安全隐患整改通知单》/《暂时停止施工通知书》编号为: 。但施工单位拒不整改/停工。特此报告!

项目监理机构( 章) : 总监: ( 签名并盖执业章) :
年 月 日
签收人: 职务: 签收日期: 年 月 日
报告事项详述

监理机构或其它相关单位已经采取的措施及落实情况

提出处理建议和其它应说明的情况

填表说明
1、 本表一式四份, 项目监理机构、 建设单位、 施工安全监督机构和建设行政主管部门各一份;
2、 项目监理机构在实施安全监理过程中, 发现施工现场存在严重安全隐患, 发出《安全隐患整改通知单》或《安全隐患停工通知书》后, 施工单位拒不整改或者不停工时, 应当采用本表及时向建设单位、 施工安全监督机构和建设行政主管部门报告;
3、 本表后应附相应《安全隐患检查纪录》、 《安全隐患整改通知单》或《安全隐患停工通知书》等证明监理人员所作安全监理工作的相关文件资料、 支持材料。

施工安全监理总结评价表
安监A—17
工程名称

监理机构

建设单位

施工单位

总结评价阶段: 自 年 月至 年 月
本阶段主要施工内容概况

本阶段施工安全状况概述

施工企业安全管理主要工作

监理机构安全监理主要工作与措施

尚存在的施工安全管理问题及整改要求

下一阶段主要安全监理工作

其它要说明的事项

项目总监( 签名并盖执业章) : 年 月 日

填表说明
1、 本表一式四份, 项目监理机构、 监理单位、 建设单位、 施工安全监督机构各一份;
2、 项目监理机构应根据工程特点和进展情况, 分阶段对施工安全监理进行分析、 总结, 及时填报本表;
3、 在各阶段安全监理分析总结中, 项目监理机构要重点关注危险源的调查、 分析和预测、 预防情况, 以严格防范安全事故发生, 特别是防范重大事故的发生。

施工单位安全管理体系审查登记表
安监A—18
工程企业

项目名称

企业
安全
管理
组织

姓 名
资质、 资历及岗位证书情况
联系电话
备 注
企业安全
负责人

安全部门
负责人

主管本项目
安全负责人

项目
安全
管理
组织

姓 名
资质、 资历及岗位证书情况
联系电话
备 注
项目经理

项目技术
负责人

专职安全
生产人员

企业
安全
管理
制度
名 称
形 式
监理审查记录

体系评价及实施过程情况记录
( 不够时另加页)

项目总监: ( 签名并盖执业章) : 年 月 日

填表说明
1、 本表一式三份, 项目监理机构、 建设单位、 安全监督机构各一份; 开工前填报完毕, 施工过程中如有变化, 应重新添填报本表, 监理单位及时检查, 并考核项目监理机构履行安全监理责任情况;
2、 本表所要求填报的内容监理要审查是否符合相关法规要求, 不符合要求时应发整改通知, 项目监理机构不予经过施工安全管理体系审查; 并不得签发开工令;
3、 本表后应附施工单位的有关证书、 证明材料及复印件 安全生产许可证等材料( 可仅限监理单位保留) 。

分包单位安全资格报审表
安监A--19
工程名称:

致:
经考察, 我方认为拟选择的___________________________( 分包单位) 具有承担下列工程的安全生产施工资质和安全生产能力, 能够保证本工程项目按合同的规定进行安全生产、 文明施工。分包后, 我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附: 1、 分包单位安全资质材料及在我市备案资料;
2、 分包单位安全生产管理制度。
分包工程名称( 部位)
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

承包单位( 章) ____________
项目经理 _______________
日 期 ______________
复查意见:

安全专业监理工程师 __________
日 期 _________________
审查意见:

项目监理机构 _______________
总监理工程师 _______________
日 期 _______ ________

填表说明
1、 本表一式二份, 由施工承包单位填报, 项目监理机构、 施工单位各一