医疗机构抗病历管理制度.docx
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1、定义指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。基本要求1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。3.实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。4.医疗机构应当保障病历资料安全,病历内容记录与修改信息可追溯。5.鼓励推行病历无纸化。释义
2、1. 哪些文书需医疗机构保存,有何具体要求?答:自 2014年1月1日开始施行的医疗机构病历管理规定(国卫医发2013 31 号)中规定,门、急诊病历若是由医疗机构保管的,保存时间自患者就诊之日起不少于 15 年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于 30 年。2. 保障病历资料安全的具体要求是什么?答:医疗机构应建立病历资料安全管理制度,包括但不限于以下几项:(1)门、急诊病历:由医疗机构保管的,应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。(2)住院病历:在患者住院期间,由所在病区统一保管,因工作需要须将住院病历带离病区时,应由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者出院后,住院病历
3、由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。(3)任何人不得随意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。(4)患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。3. 病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么?答:病历内容的记录应规范、准确,尽量避免修改。纸质病历在书写中若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。医务人员修改住院电子病历时,系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档,归档后原则上不得修改(如特殊情况下确需修改的,需经医疗管理部门
4、批准后,修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹)。对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历,可延缓归档。如有更改出院诊断等重要信息,应据实书写相关病历内容,并及时告知患者或家属。4. 如何进行病案的封存与启封?答:需要封存病历时,应当在医务人员、 患者或者其代理人在场的情况下,对病历共同进行确认,签封病历原件或病历复制件。医院申请封存病历时,医务人员应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的,医院可以在公证机构公证的情况下,对病历进行确认,由公证机构签封病历原件或病历复制件。医院负责封存病历原件或病历复制件的保管。5. 推行电子病
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