腹腔镜下远端胃癌根治术.ppt

南方南方南方南方(nnfng)(nnfng)(nnfng)(nnfng)医科大学微创外科解剖学研究所医科大学微创外科解剖学研究所医科大学微创外科解剖学研究所医科大学微创外科解剖学研究所吴吴吴吴 涛涛涛涛腹腔镜手术录像由南方医院普外科李国新教授提供腹腔镜手术录像由南方医院普外科李国新教授提供腹腔镜手术录像由南方医院普外科李国新教授提供腹腔镜手术录像由南方医院普外科李国新教授提供第一页，共八十五页。临临 床床 背背 景景微创外科技术的优势微创外科技术的优势微创外科技术的优势微创外科技术的优势：创伤小、恢复快、住院时间短等已经得到广创伤小、恢复快、住院时间短等已经得到广泛认同。泛认同。腹腔镜技术在腹部外科广泛应用腹腔镜技术在腹部外科广泛应用腹腔镜技术在腹部外科广泛应用腹腔镜技术在腹部外科广泛应用，有逐步取代传统开腹手术的趋，有逐步取代传统开腹手术的趋势。势。临床实践证实，腹腔镜技术不仅能胜任早期胃癌的切除，对临床实践证实，腹腔镜技术不仅能胜任早期胃癌的切除，对进展期胃癌进展期胃癌进展期胃癌进展期胃癌可以实施可以实施(shsh)(shsh)腹腔镜下的腹腔镜下的根治性淋巴结清扫根治性淋巴结清扫根治性淋巴结清扫根治性淋巴结清扫。腹腔镜进展期胃癌的根治性切除目前代表了腹腔镜进展期胃癌的根治性切除目前代表了腹部外科腹腔镜技术腹部外科腹腔镜技术腹部外科腹腔镜技术腹部外科腹腔镜技术应用的最高水平应用的最高水平应用的最高水平应用的最高水平。第二页，共八十五页。目前存在目前存在(cnzi)(cnzi)的的问题问题腹腔镜手术的术野暴露困难、器械远距离操作腹腔镜手术的术野暴露困难、器械远距离操作腹腔镜手术的术野暴露困难、器械远距离操作腹腔镜手术的术野暴露困难、器械远距离操作难度大，在术中更容易发生副损伤。难度大，在术中更容易发生副损伤。难度大，在术中更容易发生副损伤。难度大，在术中更容易发生副损伤。腹腔镜下怎样定位和维持正确的外科平面？在狭小和腹腔镜下怎样定位和维持正确的外科平面？在狭小和腹腔镜下怎样定位和维持正确的外科平面？在狭小和腹腔镜下怎样定位和维持正确的外科平面？在狭小和固定的视角下如何引导分离方向？固定的视角下如何引导分离方向？固定的视角下如何引导分离方向？固定的视角下如何引导分离方向？缺乏有针对性的、腹腔镜特殊缺乏有针对性的、腹腔镜特殊缺乏有针对性的、腹腔镜特殊缺乏有针对性的、腹腔镜特殊(tsh)(tsh)视角下的形态视角下的形态视角下的形态视角下的形态学资料。学资料。学资料。学资料。第三页，共八十五页。腹腹腔腔镜镜胃胃癌癌(wi i)根根治治术术淋淋巴巴清清扫扫的的重重点点区区域域第四页，共八十五页。引发引发(yn f)(yn f)的的思考思考 能否通过对胃周围系膜间隙的形成过程和腔镜下能否通过对胃周围系膜间隙的形成过程和腔镜下解剖特点的观察，解剖特点的观察，为确定腹腔镜胃癌根治术的手术入路和操作平面提供更实用可靠的依据？是否(sh fu)(sh fu)存在一些在腹腔镜下容易辨识的解剖标志，能够在术中对外科平面和血管进行定位？能否由一个单一的解剖平面引导完成大部分的完成大部分的血管游离和淋巴结清扫操作？血管游离和淋巴结清扫操作？第五页，共八十五页。应用应用(yngyng)(yngyng)解剖学研究的思解剖学研究的思路路固定(gdng)标本的大体解剖和断层解剖新鲜标本(biobn)的镜下解剖和手术模拟腹腔镜下外科平面的定位1.系膜间隙的分布和镜下解剖特点2.术中外科平面及其安全范围的确定3.镜下靶血管定位临床观察和验证影像学观察和验证腹腔镜下靶血管的定位和游离手术平面和血管的术前定位和判断为术式设计提供可靠的解剖依据第六页，共八十五页。一、胃周围系膜和系膜间隙的解剖一、胃周围系膜和系膜间隙的解剖(jipu)(jipu)观察观察第七页，共八十五页。目目 的的 通过对胃周围系膜和系膜间隙解通过对胃周围系膜和系膜间隙解剖分布和解剖层次的观察，探讨腹腔剖分布和解剖层次的观察，探讨腹腔镜下远端胃癌根治术中各阶段镜下远端胃癌根治术中各阶段(jidun)(jidun)是是否存在否存在“有用的有用的”外科平面外科平面。第八页，共八十五页。背景背景(bijng)(bijng)知识知识 在尸体标本上大体解剖(jipu)(jipu)和断层解剖(jipu)(jipu)观察业已证明位于胃、胰腺、脾、横结肠之间存在着复杂的系膜和系膜间隙，其解剖(jipu)(jipu)分布特点和层次关系是否影响手术的实施？解剖学并不能系统全面阐述系膜的分布层次和范围。从胚胎发育中系膜和韧带的形成过程，能否弥补解剖和外科观察的不足？第九页，共八十五页。横结肠系膜的分布和延续：头侧头侧 与胰腺被膜（胰腺前筋膜）延续；与胰腺被膜（胰腺前筋膜）延续；尾侧尾侧 向下向下(xin xi)(xin xi)延续为大网膜后叶；延续为大网膜后叶；向左向左 延续为脾结肠韧带；延续为脾结肠韧带；向右向右 与升结肠系膜相延续。与升结肠系膜相延续。第十页，共八十五页。横结肠系膜的系膜间隙横结肠系膜的系膜间隙 （1）横结肠系膜前叶与后叶间存在易于分离的融合间隙，血管主要(zhyo)(zhyo)分布在系膜后叶内；（2）横结肠系膜内的系膜间隙与胰腺周围间隙、胰十二指肠前间隙相通。第十一页，共八十五页。胰腺胰腺胰腺胰腺(yxin)(yxin)前筋膜前筋膜前筋膜前筋膜（胰腺被膜）的延续形式（胰腺被膜）的延续形式 胰腺前筋膜胰腺前筋膜 横结肠系膜前叶横结肠系膜前叶 胰十二指肠前筋膜胰十二指肠前筋膜 胃脾韧带胃脾韧带 第十二页，共八十五页。第十三页，共八十五页。胰腺胰腺(yxin)前筋膜前筋膜胰腺胰腺(yxin)后筋膜游离缘后筋膜游离缘横结肠系膜后叶横结肠系膜后叶第十四页，共八十五页。胰腺周围(zhuwi)(zhuwi)的筋膜间隙胰腺(yxin)(yxin)前间隙胰腺(yxin)(yxin)后间隙（Toldt间隙）胰腺固有筋膜胰腺前筋膜胰腺后筋膜肾前筋膜（左侧）第十五页，共八十五页。胰颈部胰颈部(jn b)胃网膜胃网膜(wngm)右右静脉静脉胰腺胰腺(yxin)前前筋膜筋膜胃大弯胃大弯第十六页，共八十五页。胰胰 腺腺胰腺胰腺(yxin)前间隙前间隙内的疏松组织内的疏松组织第十七页，共八十五页。胰尾胰尾脾静脉脾静脉(jngmi)肠系膜上静脉肠系膜上静脉(jngmi)肠系膜上动脉肠系膜上动脉(dngmi)肾前筋膜肾前筋膜胰腺下缘淋巴胰腺下缘淋巴结结No.18第十八页，共八十五页。左肾左肾肾前筋膜肾前筋膜(jn m)脾脾膈肌膈肌第十九页，共八十五页。胰腺胰腺(yxin)十二指肠十二指肠(sh rzhchng)胰腺胰腺(yxin)后间后间隙隙第二十页，共八十五页。胰腺胰腺(yxin)网膜网膜(wngm)囊囊胰腺胰腺(yxin)后间后间隙隙第二十一页，共八十五页。胰十二指肠前、后筋膜及胰十二指肠后间隙胰十二指肠前、后筋膜及胰十二指肠后间隙胰十二指肠前、后筋膜及胰十二指肠后间隙胰十二指肠前、后筋膜及胰十二指肠后间隙 胰十二指肠前筋膜续于横结肠系膜前叶、胰腺胰十二指肠前筋膜续于横结肠系膜前叶、胰腺(yxin)(yxin)前筋膜，向右下方与升结肠系膜相连。前筋膜，向右下方与升结肠系膜相连。胰十二指肠后筋膜与肾前筋膜之间形成胰十二指肠后间胰十二指肠后筋膜与肾前筋膜之间形成胰十二指肠后间隙（隙（TreizeTreize间隙间隙）第二十二页，共八十五页。十二指肠十二指肠(sh rzhchng)胰十二指肠胰十二指肠(sh rzhchng)前筋膜前筋膜肝肝 脏脏胰头后疏松胰头后疏松(sh sn)间隙间隙胰头胰头第二十三页，共八十五页。胰十二指肠胰十二指肠(sh rzhchng)后筋膜后筋膜胰腺胰腺(yxin)前前筋膜筋膜胰头胰头胰十二指肠胰十二指肠(sh rzhchng)下前下前动、静脉动、静脉十二指肠十二指肠第二十四页，共八十五页。胰十二指肠胰十二指肠(sh rzhchng)后筋膜后筋膜右侧右侧(yu c)肾前筋膜肾前筋膜第二十五页，共八十五页。右侧右侧(yu c)肾前筋膜肾前筋膜胰十二指肠后筋膜胰十二指肠后筋膜(jn m)及其前方的及其前方的十二指肠十二指肠Treize融合融合(rngh)间隙间隙第二十六页，共八十五页。讨讨 论论胃癌根治术的切除范围和淋巴结清扫范围基于胃及相关结构的胚胎学来源和解剖关系。明确胃周围系膜的胚胎来源和解剖联系(linx)(linx)对确保胃癌根治彻底性有重要的意义。系膜与脏器、系膜与系膜之间的间隙对手术操作和根治效果有显著影响。第二十七页，共八十五页。胃胃周周围围系系膜膜的的位位置置(ww i i z zh hi i)及及分分布布第二十八页，共八十五页。胚胎期前肠转位胚胎期前肠转位(zhun wi)(zhun wi)过程中胃背系过程中胃背系膜的演变以及系膜与脏器的相互关膜的演变以及系膜与脏器的相互关系系第二十九页，共八十五页。前肠转位形成的系膜融合前肠转位形成的系膜融合(rngh)(rngh)以及融合以及融合(rngh)(rngh)间隙间隙第三十页，共八十五页。第三十一页，共八十五页。系膜融合系膜融合(rngh)(rngh)引起的解剖层次变引起的解剖层次变化化胚胎胚胎(piti)第第8周周胚胎胚胎(piti)第第4个个月月出生后出生后第三十二页，共八十五页。胃背系膜衍化形成胃背系膜衍化形成(xngchng)(xngchng)的结构的结构 胃背系膜后层前层（形成(xngchng)的结构）（两两层层间间为为网网膜膜(wngm)囊囊）前叶（形成的结构）后叶（形成的结构）腹腔动脉及其腹腔动脉及其分支走行限于分支走行限于两叶间两叶间胃胰襞肝胰襞胰腺前筋膜脾肾韧带胃膈韧带胃脾韧带大网膜胰腺后筋膜前、后两叶与横结肠系膜前叶融合第三十三页，共八十五页。结结 论论胃周围系膜呈多平面胃周围系膜呈多平面(pngmin)(pngmin)、多层次分布，其解剖层次、多层次分布，其解剖层次由胚胎期前肠的转位和系膜的融合决定。由胚胎期前肠的转位和系膜的融合决定。胃周围的系膜均来源于胚胎期双层结构的胃腹系膜和胃胃周围的系膜均来源于胚胎期双层结构的胃腹系膜和胃背系膜，包括小网膜、胰腺筋膜、胃脾韧带、横结肠系背系膜，包括小网膜、胰腺筋膜、胃脾韧带、横结肠系膜前叶等，系膜内的淋巴系统均属于胃背系膜的淋巴体膜前叶等，系膜内的淋巴系统均属于胃背系膜的淋巴体系。系。沿胰腺、胰十二指肠周围的潜在系膜间隙进行游离切除沿胰腺、胰十二指肠周围的潜在系膜间隙进行游离切除最符合最符合“整块切除整块切除”的肿瘤根治原则、副损伤最少。的肿瘤根治原则、副损伤最少。第三十四页，共八十五页。二、腹腔镜术中外科平面的解剖二、腹腔镜术中外科平面的解剖(jipu)(jipu)定定位位 第三十五页，共八十五页。目的目的(md)(md)探讨腹腔镜特殊视角下远端胃癌根治术中手术入路的选择和外科平面的定位(dngwi)(dngwi)。为腹腔镜胃癌根治术安全操作范围的限定提供实用的解剖依据。第三十六页，共八十五页。研究研究(ynji)(ynji)方法方法遵循腹腔镜胃癌根治术的操作步骤，在新鲜标本上模拟腹腔镜下远端胃癌D2 2根治术，观察相关系膜和系膜间隙解剖层次的镜下特点(tdin)(tdin)和定位标志。第三十七页，共八十五页。胰腺胰腺(yxin)前筋膜及前筋膜及其后方的其后方的 胰腺胰腺(yxin)胰腺胰腺(yxin)下缘下缘第三十八页，共八十五页。胰腺胰腺(yxin)前间隙前间隙胰腺胰腺(yxin)后间后间隙隙胰腺胰腺(yxin)胰腺后筋膜游离缘胰腺后筋膜游离缘第三十九页，共八十五页。肾前筋膜肾前筋膜(jn m)及其后方的肾上及其后方的肾上腺腺胰腺后筋膜胰腺后筋膜(jn m)及其前方的及其前方的胰尾胰尾Toldt融合融合(rngh)间间隙隙第四十页，共八十五页。胰腺胰腺(yxin)脾脾第四十一页，共八十五页。Toldt平面平面(pngmin)左肾左肾肾静脉肾静脉(jngmi)掀起掀起(xinq)的侧腹的侧腹膜膜第四十二页，共八十五页。第四十三页，共八十五页。结结 果果横结肠系膜前叶的分离平面横结肠系膜前叶的分离平面横结肠系膜前叶的分离平面横结肠系膜前叶的分离平面 横结肠系膜前叶的分离平面位于前、后叶之间的融合间横结肠系膜前叶的分离平面位于前、后叶之间的融合间隙，在胰腺下缘该平面被胰腺后筋膜分为前后隙，在胰腺下缘该平面被胰腺后筋膜分为前后两个解剖平两个解剖平面面。胰腺前方胰腺前方胰腺前方胰腺前方(qinfng)(qinfng)及网膜囊后壁的分离平面及网膜囊后壁的分离平面及网膜囊后壁的分离平面及网膜囊后壁的分离平面 游离平面位于胰腺筋膜与胃脾韧带内相互延续的游离平面位于胰腺筋膜与胃脾韧带内相互延续的系膜间系膜间隙隙内。内。第四十四页，共八十五页。结结 果果 左、右膈脚在食管裂孔后方形成的环形韧带，可左、右膈脚在食管裂孔后方形成的环形韧带，可以作为镜下从脾胃韧带前叶后方沿胃左动脉分离至贲以作为镜下从脾胃韧带前叶后方沿胃左动脉分离至贲门处的定位标志。门处的定位标志。存在于环形韧带内的腱性结构是避免分离方向存在于环形韧带内的腱性结构是避免分离方向(fngxing)(fngxing)偏向后方主动脉裂孔的安全标志。偏向后方主动脉裂孔的安全标志。第四十五页，共八十五页。各靶区外科平面各靶区外科平面(pngmin)(pngmin)的系膜层的系膜层次次在横结肠系膜水平由前至后为：在横结肠系膜水平由前至后为：在横结肠系膜水平由前至后为：在横结肠系膜水平由前至后为：横结肠系膜前叶（胰腺前筋膜横结肠系膜前叶（胰腺前筋膜(jn m)(jn m)和胰腺后筋膜和胰腺后筋膜(jn m)(jn m)）融合间隙融合间隙横结肠系膜后叶横结肠系膜后叶肾前筋膜肾前筋膜(jn m)(jn m)；在胰腺水平由前至后为在胰腺水平由前至后为在胰腺水平由前至后为在胰腺水平由前至后为：胰腺前筋膜胰腺前筋膜筋膜间隙筋膜间隙胰腺固有筋膜胰腺固有筋膜胰腺胰腺胰腺固有胰腺固有筋膜筋膜筋膜间隙筋膜间隙胰腺后筋膜胰腺后筋膜ToldtToldt融合间隙融合间隙肾前筋膜肾前筋膜肾上腺（肾）；肾上腺（肾）；肠系膜动脉前方的层次为：肠系膜动脉前方的层次为：肠系膜动脉前方的层次为：肠系膜动脉前方的层次为：胰腺前筋膜胰腺前筋膜筋膜间隙筋膜间隙胰腺后筋膜胰腺后筋膜包绕血管的融合包绕血管的融合筋膜筋膜/血管鞘。血管鞘。第四十六页，共八十五页。结结 论论胃系膜衍化而成的肝胃韧带、胃脾韧带、胰腺筋膜、胰十二胃系膜衍化而成的肝胃韧带、胃脾韧带、胰腺筋膜、胰十二指肠筋膜等均存在相互延伸的系膜间隙，可以作为腹腔镜下指肠筋膜等均存在相互延伸的系膜间隙，可以作为腹腔镜下引导游离方向、确定操作范围的单一外科平面。引导游离方向、确定操作范围的单一外科平面。横结肠系膜间隙存在的层次变化能够对分离方向和操作平面产横结肠系膜间隙存在的层次变化能够对分离方向和操作平面产生误导。生误导。肾前筋膜是限定安全操作平面的后界，操作不超越此筋膜则不会肾前筋膜是限定安全操作平面的后界，操作不超越此筋膜则不会(b(b hu)hu)损伤肾上腺以及腹后壁的血管。损伤肾上腺以及腹后壁的血管。分离操作应遵循分离操作应遵循“欺软怕硬，避实就虚欺软怕硬，避实就虚”的原则。的原则。恰当的垂直牵引是显露系膜间融合间隙的有效手段。恰当的垂直牵引是显露系膜间融合间隙的有效手段。第四十七页，共八十五页。三、腹腔镜下远端胃癌根治术中血三、腹腔镜下远端胃癌根治术中血管管(xugun)(xugun)定位和脉络化的解剖观察定位和脉络化的解剖观察第四十八页，共八十五页。研究研究(ynji)(ynji)目的目的探讨腹腔镜视角下远端胃癌根治术中血管显露和定位(dngwi)(dngwi)方法；根据血管鞘的解剖特点探讨腹腔镜下血管脉络化的技巧，以期避免淋巴结清扫操作中血管的损伤。第四十九页，共八十五页。研究研究(ynji)(ynji)方法方法相关血管的大体解剖观察和腹腔镜下观察与定位(dngwi)(dngwi)腹腔镜远端胃癌根治术中血管处理观察第五十页，共八十五页。结结 果果血管均走行于系膜间隙内，血管均走行于系膜间隙内，血管均走行于系膜间隙内，血管均走行于系膜间隙内，腹腔镜下远端胃癌根治术腹腔镜下远端胃癌根治术中的靶血管大部分走行于同一外科平面内；中的靶血管大部分走行于同一外科平面内；腹腔镜下胃癌根治术需要脉络化和结扎的血管均以胰腺为腹腔镜下胃癌根治术需要脉络化和结扎的血管均以胰腺为中心，分布于胰腺上缘、胰背、胰颈下方、胰头十二指肠中心，分布于胰腺上缘、胰背、胰颈下方、胰头十二指肠前方和上方前方和上方(shn fn)(shn fn)；系膜覆盖于脾动脉、胃左血管、肝总动脉表面所形成系膜覆盖于脾动脉、胃左血管、肝总动脉表面所形成的特殊结构：脾襞、胃胰襞、肝胰襞，可以在腹腔镜的特殊结构：脾襞、胃胰襞、肝胰襞，可以在腹腔镜下识别和定位；下识别和定位；第五十一页，共八十五页。横结肠系膜前叶横结肠系膜前叶横结肠系膜后叶横结肠系膜后叶中结肠中结肠(jichng)动动脉脉横结肠横结肠第五十二页，共八十五页。变异变异(biny)的胃后的胃后动脉动脉胃左静脉胃左静脉(jngmi)胃后壁胃后壁第五十三页，共八十五页。胃左静脉胃左静脉(jngmi)胃左动脉胃左动脉(dngmi)脾动脉脾动脉(dngmi)胰腺前筋膜及后胰腺前筋膜及后方的胰腺方的胰腺第五十四页，共八十五页。胃左动脉胃左动脉(dngmi)变异变异(biny)动脉动脉肝总动脉肝总动脉(dngmi)肝固有动脉肝固有动脉胃右动脉胃右动脉胰腺胰腺肝肝 第五十五页，共八十五页。肝总动脉肝总动脉(dngmi)肝固有肝固有(gyu)动脉动脉胃十二指肠胃十二指肠(sh rzhchng)动脉动脉第五十六页，共八十五页。肝总动脉肝总动脉(dngmi)肝固有肝固有(gyu)动脉动脉胃十二指胃十二指肠肠(sh rzhchng)动动脉脉第五十七页，共八十五页。胃网膜胃网膜(wngm)右右静脉静脉肠系膜肠系膜上静脉上静脉(jngmi)中结肠中结肠(jichng)静脉静脉胰颈部胰颈部第五十八页，共八十五页。第五十九页，共八十五页。幽门幽门(yumn)前前静脉静脉幽门幽门(yumn)第六十页，共八十五页。血管血管(xugun)鞘鞘内的疏松间内的疏松间隙隙第六十一页，共八十五页。结结 果果十二指肠球部上缘的上方，肝总动脉、肝固有动脉和胃十二指十二指肠球部上缘的上方，肝总动脉、肝固有动脉和胃十二指肠动脉顶起小网膜前叶，形成一个易于肠动脉顶起小网膜前叶，形成一个易于(yy)(yy)镜下识别的镜下识别的“奔驰奔驰标志标志”；靶血管均位于胰腺上、下缘，而胰腺的解剖位置恒定，可以靶血管均位于胰腺上、下缘，而胰腺的解剖位置恒定，可以作为腹腔镜下血管定位的标志性结构作为腹腔镜下血管定位的标志性结构血管与血管鞘之间存在网状的疏松结缔组织间隙，可以进行血管与血管鞘之间存在网状的疏松结缔组织间隙，可以进行安全的血管鞘剥离；安全的血管鞘剥离；腹腔镜下循血管鞘游离较之远离血管游离可以更好地判断血管腹腔镜下循血管鞘游离较之远离血管游离可以更好地判断血管的潜在走向，从而更能避免血管损伤。的潜在走向，从而更能避免血管损伤。第六十二页，共八十五页。结结 论论胃背系膜前后两叶之间的系膜间隙是腹腔镜下胃癌根治术引导游胃背系膜前后两叶之间的系膜间隙是腹腔镜下胃癌根治术引导游离操作和血管裸化的安全的外科平面；离操作和血管裸化的安全的外科平面；系膜在血管表面形成系膜在血管表面形成(xngchng)(xngchng)的镜下特殊结构如的镜下特殊结构如“奔驰标志奔驰标志”等，等，可以作为腹腔镜下血管的定位标志；可以作为腹腔镜下血管的定位标志；循血管鞘分离并显露血管更安全，同时更符合肿瘤根治原则。循血管鞘分离并显露血管更安全，同时更符合肿瘤根治原则。第六十三页，共八十五页。四、系膜间隙的影像学观察以及四、系膜间隙的影像学观察以及(yj)(yj)应用前景应用前景第六十四页，共八十五页。背背 景景患者的病情分期不同，同时存在个体差异。术前往往很难准确判断肿瘤分期从而确定淋巴清扫的难度(nd)(nd)和可行性以及清扫的范围。术前观察与手术平面相关的系膜间隙以及血管走行的影像学资料，是否有助于术前分析和手术的顺利施行？第六十五页，共八十五页。系膜及其与血管关系的影像观察系膜及其与血管关系的影像观察(gunch)(gunch)手手段段CT 和MRI影像中的观察内容1.1.胃周围系膜和韧带的成像特点以及延续情况。胃周围系膜和韧带的成像特点以及延续情况。2.2.与毗邻脏器之间的解剖层次与毗邻脏器之间的解剖层次(cngc)(cngc)的辨识。的辨识。3.3.靶血管的走行与系膜间隙的关系。靶血管的走行与系膜间隙的关系。第六十六页，共八十五页。胰腺胰腺(yxin)前前筋膜筋膜胰腺胰腺(yxin)后后筋膜筋膜脾脾右肾右肾第六十七页，共八十五页。胰腺胰腺(yxin)前前筋膜筋膜胰腺胰腺(yxin)后后筋膜筋膜脾动脉脾动脉(dngmi)第六十八页，共八十五页。脾动脉脾动脉(dngmi)肝总动脉肝总动脉(dngmi)腹腔腹腔(fqing)动脉动脉胰腺胰腺脾脾第六十九页，共八十五页。第七十页，共八十五页。第七十一页，共八十五页。结结 果果MRI能够较清晰地显示位于胰腺固有筋膜和前方的胰腺前筋膜、后方的胰腺后筋膜，含有脂肪(zhfng)(zhfng)的胰腺前、后筋膜表现为环绕胰腺的连续高信号条状结构；系膜与肠管、胃壁在MRI的T1像中均为高信号，系膜与脏器之间对比明显的连续低信号区，为系膜间隙。第七十二页，共八十五页。结结 果果胰头和十二指肠降部之间的环形底信号区显示两者之间存在的系膜和潜在系膜间隙。胃壁的粘膜层、粘膜下层、肌层的分层和边界均能在MRI中清晰显像，有助于判断胃癌对胃壁的浸润程度。MRI在系膜和系膜间隙显像方面(fngmin)(fngmin)与CT相比更有优势。第七十三页，共八十五页。结结 论论胰腺作为腹腔镜术中血管定位的重要解剖胰腺作为腹腔镜术中血管定位的重要解剖(jipu)(jipu)标志之一，标志之一，其边缘及邻近血管的其边缘及邻近血管的MRIMRI显影清晰，有助于术前对进行显影清晰，有助于术前对进行血管的定位。血管的定位。影像学资料有助于术前肿瘤分期，对手术入路和淋巴影像学资料有助于术前肿瘤分期，对手术入路和淋巴结清扫范围进行充分评估，从而保障腹腔镜下操作的结清扫范围进行充分评估，从而保障腹腔镜下操作的安全性。安全性。影像学、应用解剖学和外科手术学的结合能够为影像学、应用解剖学和外科手术学的结合能够为腹腔镜胃癌根治术术前的术式设计、外科平面定腹腔镜胃癌根治术术前的术式设计、外科平面定位提供有价值的参考。位提供有价值的参考。第七十四页，共八十五页。应用解剖学研究为腹腔镜远端胃癌应用解剖学研究为腹腔镜远端胃癌根治术提供根治术提供(tgng)(tgng)的帮助的帮助提出通过相互延续的系膜间隙在腹腔镜下胃癌根治术中进行(jnxng)(jnxng)外科平面定位的概念。提出并研究了腹腔镜下血管定位和游离方法。利用腹腔镜系统在新鲜标本上模拟进展期远端胃癌D2根治术能够使术者彻底在腔镜视角下熟悉术区的解剖层次和定位。为腹腔镜胃癌根治术的实施和术式设计提供形态学资料的积累。第七十五页，共八十五页。腔镜应用解剖学研究腔镜应用解剖学研究(ynji)(ynji)目前存在的不足目前存在的不足新鲜标本稀少使得研究对象数量不足，缺乏进行大规模的统计学分析的条件。目前尚缺乏对不同位置、不同分期胃癌的多角度分析。缺乏病理、根治(gnzh)(gnzh)效果、预后等临床资料的综合分析和大规模病理对照。结论：微创外科应用解剖学研究仍大有可为结论：微创外科应用解剖学研究仍大有可为第七十六页，共八十五页。欢迎到微创外科解剖研究所欢迎到微创外科解剖研究所进行课题进行课题(kt)(kt)研究！研究！（微创外科、显微外科）（微创外科、显微外科）第七十七页，共八十五页。第七十八页，共八十五页。A 左肾左肾B 胰腺胰腺(yxin)C 脾脾D 胃胃E 肝肝F 主动脉主动脉G 十二指肠十二指肠第七十九页，共八十五页。第八十页，共八十五页。第八十一页，共八十五页。第八十二页，共八十五页。胃癌根治术淋巴清扫胃癌根治术淋巴清扫(qngso)(qngso)的要的要求求 胃癌淋巴结清扫用胃癌淋巴结清扫用D(dissection)D(dissection)表示，包括表示，包括(boku)(boku)5 5 个不同的分级，即个不同的分级，即D0 D0 D4D4手术。手术。D0 D0 手术只切除了胃癌，未作淋巴结清扫；手术只切除了胃癌，未作淋巴结清扫；D1 D1 手术清扫胃周第一站的淋巴结手术清扫胃周第一站的淋巴结(N1)(N1)；D2 D2 手术在手术在D1 D1 的基础之上，清扫到胃动脉周围淋巴结，的基础之上，清扫到胃动脉周围淋巴结，即清扫第二站淋巴结即清扫第二站淋巴结(N2)(N2)；D3 D3 手术在手术在D2 D2 基础上清扫腹腔干的淋巴结基础上清扫腹腔干的淋巴结(N3)(N3)；D4 D4 手术在手术在D3 D3 基础上清扫腹主动脉周围的淋巴结。胃基础上清扫腹主动脉周围的淋巴结。胃周血管要做到从根部结扎切断，淋巴结清扫做到周血管要做到从根部结扎切断，淋巴结清扫做到D ND N。第八十三页，共八十五页。横结肠系膜前叶横结肠系膜前叶横结肠系膜后叶横结肠系膜后叶第八十四页，共八十五页。内容(nirng)总结南方医科大学微创外科解剖学研究所。（1）横结肠系膜前叶与后叶间存在易于分离的融合间隙，血管主要分布(fnb)在系膜后叶内。横结肠系膜后叶。明确胃周围系膜的胚胎来源和解剖联系对确保胃癌根治彻底性有重要的意义。前肠转位形成的系膜融合以及融合间隙。游离平面位于胰腺筋膜与胃脾韧带内相互延续的系膜间隙内。存在于环形韧带内的腱性结构是避免分离方向偏向后方主动脉裂孔的安全标志。相关血管的大体解剖观察和腹腔镜下观察与定位第八十五页，共八十五页。