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成人甲状腺功能减退症的治疗体会

　　【关键词】 甲状腺
　　甲状腺功能减退症是由于各种原因引起的甲状腺素的合成、分泌不足或生理效应不能发挥的疾病，其特征表现是机体代谢率降低。本病发病率呈上升趋势，发病年龄在40～60岁之间，男女之比为1：4～5。本病发病较缓慢，患者常不知起病时间，最早出现的症状有疲劳、乏力及不能耐寒冷，虽然食欲减退，但多数反而体重增加，继而出现嗜睡，记忆力减退及思维反应迟钝，少言懒语，声音变粗而低，面容虚肿，面色苍白，毛发稀疏脱落，四肢麻木呈非凹陷性水肿，性功能减退。实验室检查：甲状腺摄碘率明显低于正常，基础代谢率下降，甲状腺功能检查：T3、T4、FT3、FT4下降。西医治疗方法主要用甲状腺激素替代治疗，甲状腺激素排泄缓慢，易在体内发生蓄积，由于老年人的肝肾功能降低，其用量难以掌握，容易发生药源性甲亢，对有心脏疾病患者，可因甲状腺激素功能过强而致心律失常、血压升高、心绞痛甚则心肌梗死。因此，对老年及有心血管病变的病人，用药更应该谨慎，起始剂量要小，剂量递增速度需更缓。因此，寻求小剂量甲状腺激素替代治疗，运用中医中药特点，使用高效专病专方是治疗成人甲状腺功能减退的重要临床研究课题。笔者从1998年7月自拟四君二仙汤配合小剂量甲状腺素治疗成人甲减25例，获得良好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
　一般资料 本组25例中，男4例，女21例，年龄38～６５岁，病史6个月～4年，实验室检查有甲状腺摄碘率明显低于正常，基础代谢率下降，甲状腺功能检查T3、T4、FT3、FT4下降。
　治疗方案
　三期分治法 前期指开始治疗到临床症状基本消失、甲状腺功能检查结果基本恢复正常的时间；中期指维持治疗时间及减量到最小有效剂量的时间；后期指维持最小有效剂量的时间。
　四君二仙汤 组成：人参5g，白术10g，茯苓15g，生甘草15g，仙茅6g，仙灵脾10g，桔梗5g。 用法：前期服用汤剂，1剂/d，2次/d，15天为1个疗程，5%葡萄糖水250ml加参麦注射液30ml静滴，1次/d，15天为1个疗程；中期服用汤剂，1剂/隔日，15剂为1个疗程；后期煮散服用，8～16g/次，1次/d早晨顿服。
　甲状腺素 前期开始从10～20mg服用，每周增加10～20mg；中期维持剂量30天后，根据心率每半月减少10～20mg；服用最小有效剂量20～40mg，2～6个月逐渐减少剂量至停用。
2 结果
　疗效评定标准 临床治愈：症状、体征消失，黏液性水肿消退；甲状腺功能检查结果正常，血脂正常；停用甲状腺素，中药煮散服用。好转标准：补充甲状腺激素后，症状、体征基本消失，黏液性水肿消退；甲状腺功能检查结果明显好转；服用较小剂量甲状腺素维持，中药煮散服用。无效：症状、体征无改善，或反而加重；甲状腺功能检查无改变，甲状腺素服用剂量较大，不能减少甲状腺素剂量及中药剂量。
　结果 临床治愈9例，好转13例，无效3例，见效时间12～35天。
3 病案举例
患者，女，54岁，工人，因怕冷、乏力、浮肿、记忆力减退一年余，于2001年8月12日入院。近一年多来怕冷明显，少汗，纳差，腹胀，大便干结，经常头晕，乏力，喜睡觉，记忆力减退，曾在外医院诊断为植物神经功能失调、慢性浅表性胃炎，经中西医药物治疗未见明显好转。患者无产后大出血病史，6年前停经，既往体健。
　　体格检查：T ℃，P 62次/min，R 18次/min， BP 85/68mmHg，精神疲乏，反应迟钝，面色淡白，颜面及双下肢轻度非凹陷性浮肿，皮肤干燥，毛发稀疏脱落，舌淡胖大，苔厚腻，脉沉缓无力。查T3 /L，T4 50nmol/L，FT3 /L，FT4 /L ，胆固醇/L，甘油三酯/L，促甲状腺素μ/L。入院诊断：中医诊断：虚劳；西医诊断：原发性甲减，高脂血症。入院予四君二仙汤，每日1剂水煎服，2次/d，甲状腺素片20mg，1次/d，每周加甲状腺素片10mg，5％葡萄糖水250ml加参麦注射液30ml静滴，1次/d。1个疗程后，患者症状明显改善，体重下降，心率72次/min，查血T3 /L，T4 62nmol/L，患者要求出院，出院后继续按前期治疗3个疗程，每疗程查甲状腺功能示T3 ～/L，T4 76～/L，症状消失，体重下降，心率78次/min。按中期治疗，嘱续服汤剂，隔日１剂，根据心率每半月减甲状腺素10～20mg，１个疗程后复诊，患者心率72次/min，T3 、T4正常，2个疗程后病情稳定，按后期治疗，煮散10g/次，每天1次，早晨顿服，嘱每月减甲状腺素10mg，半年后随访，患者无其他不适，半月前已停服甲状腺素片，仍煮散5g/次，每天1次早晨顿服。
4 讨论
成人甲状腺功能减退症在中医学临床中属“虚劳”的范畴，祖国医学认为，本病主要在脾肾，肾为先天之本，脾为后天之本。先天禀赋不足或长期缺碘、大剂量服用抗甲状腺激素药物、过量使用放射性131碘及甲状腺手术治疗等损伤甲状腺组织，耗伤中气，脾阳受损，累及心肾之阳，宗气、元气亏虚［2］。因此，笔者认为成人甲减症的基本病机为脾肾阳气亏虚、宗气、元气受损。本病治疗以扶正为主，温肾助阳、益气健脾是基本原则，其中以补阳尤为重要，而重中之重又以补肾为本。根据前辈雷震甲用人参甘草汤治疗席汉综合征9例，结果治愈3例，基本治愈5例，好转1例；单健民老中医用仙茅10g，生甘草15g及刘奉伍老中医创四二五汤治疗席汉综合征均取得明显疗效［3］。近代唐氏运用鹿附二仙汤治疗甲状腺功能减退30例及张氏用甘草人参汤佐小剂量甲状腺素片治疗甲状腺功能减退10例均取得明显疗效［1］。笔者认为成人甲减的临床表现、发病机制雷同席汉综合征，在中医属“虚劳”，西医属激素分泌功能减退。因此，借鉴前贤经验立方体现壮宗气补元气、治二本，自拟四君二仙汤治疗成人甲减。方中四君补气健脾，人参大补元气，二仙补肾壮阳，白术、茯苓健脾祛湿，桔梗助四君有利于清气吸入充实宗气，甘草甘平入十二经，补脾胃不足而益中气，用参麦注射液益气养阴，用西医甲状腺素口服补阳。临床治疗25例，临床症状、体征消失，甲状腺素口服剂量最高者为120mg，最低者为60mg，该方法能减少口服甲状腺素剂量及中药温补药物剂量，避免了药物的副作用的发生，把中医西医有机结合，取长补短，发挥长处，获得明显效果。成人甲减是一种慢性虚损性疾病，临床治疗要注重药物剂量，坚持徐徐用药、期以时日、缓图疗效、体现“宁可再剂，不可过剂”的原则，切忌临床上急于建功、加重用量、希图速效，要坚持着名中医学家岳美中提出“慢病轻治”的原则，做好患者的思想工作。后期治疗采用煮散的方法维持，深受患者欢迎，煮散是着名老中医蒲辅周推崇的一种剂型，具有服用方便、剂量小、易吸收、不伤胃、效果好的特点，所以他喻之为轻车速行，特别适用于慢性疾病。总之，用四君二仙汤配合小剂量甲状腺素治疗成人甲减，要“三期分治、汤散结合、慢病轻治、假以时日”，才能提高临床疗效，防治复发，减少药物治疗的副作用及并发症。
【参考文献】
1 胡绍文，赵德化，郭瑞林，等.内分泌代谢疾病药物治疗学.北京：人民军医出版社，2001，641.
2 刘茂才.现代疑难病中医治疗精粹.广州：广东科学技术出版社，1996，182.
3 李文海，刘淑余.中医临证绝招.长沙：湖南科学技术出版社，1995，189-191.