剖宫产术中子宫下段收缩乏力性大出血36例防治体会.docx

剖宫产术中子宫下段收缩乏力性大出血36例防治体会【摘要】 目的 探讨剖宫产术中大出血的原因及防治措施。方法 对我院36例剖宫产术中大出血的原因进行分析。结果 子宫下段收缩乏力是剖宫产术中大出血的重要原因之一，多见于宫口开大36 cm者。结论 子宫下段多点注射缩宫素，局部纱布填塞、按摩、缝扎是防治大出血的有效措施。【关键词】 剖宫产术；大出血；子宫下段；治疗 剖宫产术中出血是产科常见的并发症，严重威胁产妇生命安全。近年来，随着科学技术的不断发展和各种辅助检查方法的逐渐增多，一些高危因素检出率随之增高。由于优生优育知识的普及和人们对高危妊娠认识的提高以及人为因素和社会因素，使剖宫产率居高不下，尤其在城市。然而，就剖宫产手术而言，其出血量、并发症均高于阴道分娩。由各种原因导致剖宫产术中大出血发生率亦不断上升。子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫切口裂伤、凝血功能障碍仍是剖宫产术中大出血的常见原因1。但子宫下段收缩不良所致大出血临床上少见报道。笔者从2002年10月2007年10月收治的剖宫产术产妇中，发现有36例术中大出血是因子宫下段收缩乏力所致，均经积极处理后转危为安，避免了严重后果的发生。因此，剖宫产术中子宫下段收缩乏力性大出血是产科大出血不可忽视的又一原因，应该引起高度重视。 1 资料与方法 一般资料 剖宫产术中因子宫下段收缩乏力所致大出血产妇共36例，年龄2036岁，平均28岁，孕周 37+640+2周，平均39+2周；出血量6001 500 ml，平均1 050 ml。首次剖宫产者32例，二次剖宫产者4例，胎儿体重3 1504 400 g，剖宫产指征：头盆不称、胎儿宫内窘迫、巨大胎儿、高龄初产、前置胎盘、妊高征、羊水过少、社会因素等。诊断标准临床特征 胎儿娩出后子宫肌层注射缩宫素20 u，同时静滴20 u，待胎盘自然剥离后娩出，组织钳夹子宫切口四周及出血部位，纱布清理宫腔，切口以上子宫体部收缩良好，宫腔内无明显活动出血，但见子宫下段弥漫性血液上溢，呈鲜红色，个别可见活动出血点，或术中即有大量血自患者阴道流出，手触切口以上子宫轮廓清楚，质硬，子宫下段柔软。术中子宫下段无血液上溢及阴道活动出血，顺利缝合子宫切口并关腹。术后清理阴道时或术毕返病房后有大量血及血块从阴道排出，查宫颈口薄而软，宫口开大36 cm，呈袖口状，内口有血块聚积，按摩子宫轮廓清楚，质硬，但不断有大量血及血块涌出。如长时间多量出血，可导致继发性宫缩乏力，加重出血。严重时产妇出现血压下降，心率加快，面色苍白，口渴，烦躁等休克症状。出血量计算方法 从手术开始至结束所有敷料、纱布垫的出血量，负压吸引瓶中及阴道清理的血量之和。术中及术后2 h内出血量在500 ml以上，并排除宫缩乏力、胎盘因素、凝血障碍及其他出血原因者。治疗方法 胎盘娩出后，纱布清理宫腔，切口以上子宫收缩良好，切口边缘无活动出血，见子宫下段有鲜红色血液快速上溢或下段宫壁活动性出血，手触下段肌层柔软。立即吸净积血，以盐水纱垫填塞压迫子宫下段，同时两手环抱压迫子宫下段及血管并行局部加压按摩，以缩宫素注射液2040 u在子宫下段肌层环形多点注射。约23 min后缓缓取开纱垫观察出血情况，见局部出血明显减缓、减少或停止，个别活动出血点可用电凝或可吸收肠线“8”字缝合。血止后快速缝合子宫切口，结束手术。术后清理阴道时或术毕2 h内有阴道大量出血，检查子宫收缩良好，宫颈薄而软，宫口开大3 cm以上，呈袖口状，内口有血块聚积，甚至出现继发性宫缩乏力，立即以缩宫素注射液2040 u经阴道宫颈多点注射，握拳经阴道顶住宫颈，行双合子宫按摩直至出血停止，同时酌情给予输血、补液等抗休克治疗。 2 结果 36例剖宫产术中、术后因子宫下段收缩乏力致大出血者，经上述方法处理后全部于510 min血止，子宫收缩良好，阴道出血转为中、少量间歇性血性恶露。重者经抗休克治疗后，生命体征平稳，严密观察2448 h无异常，均于术后67天痊愈出院。产后42天门诊复查恢复良好。 3 讨论 本组36例均为经过试产或已进入产程，宫口开大3 cm以上者，以头盆不称，胎方位为枕横、枕后位，胎先露部深固多见。因胎头下降受阻，使宫颈长时间受容，肌纤维过度伸展致下段肌层的收缩和复缩作用减弱。胎儿娩出后由于子宫下段肌纤维无缩复力而不能回缩，故使宫颈薄而软，呈袖口状，血窦不能闭合，用缩宫素后宫体肌收缩良好，但未经缝合的子宫切口影响了子宫的完整性，使切口以下子宫下段肌收缩不良而发生术中大出血。 由于试产时间长，产妇精神紧张，进食少，子宫下段肌肉长时间处于紧张状态，加之宫壁水肿，影响了子宫下段的收缩力；前置胎盘附着处血窦不能关闭；胎儿巨大，子宫下段肌纤维过度拉长、变薄，不能尽快收缩止血2；胎头长时间的压迫下段致局部供血不足，肌纤维缺血缺氧，亦使子宫下段缩复力减弱，不能尽快收缩而导致术中大出血。 由于病理因素导致子宫肌层的生理功能障碍，常规方法处理可使部分病例止血，而对部分严重大出血病例效果不佳。结扎子宫动脉上行支，对前置胎盘和子宫下段收缩不良的病例收效甚微，反而延误抢救时机，因子宫下段血供来自子宫动脉下行支及阴道动脉，对此种情况缝扎子宫下段出血点及局部压迫，按摩，多点注射缩宫素是有效的方法。本方法用纱布压迫出血面，并使松弛的宫颈受容，加之缩宫素多点注射使肌纤维收缩，既达到了快速止血的目的，又防止了继发宫缩乏力加重出血。不但争取了抢救时间，也保留了患者生育能力。 对前置胎盘的产妇，胎盘剥离娩出后不能过早的缝合子宫切口，要仔细检查宫颈内口有无活动出血，因为出血可能经阴道流出但宫腔无出血掩盖了出血现象3。有4例本组以外病例，因忽略此种原因大出血致患者失血性休克，生命垂危，均经二次进腹行子宫次全切除后，方挽救了产妇的生命。如胎盘附着面有活动出血点，经局部纱布压迫，缩宫素多点注射等处理无效者，可据情电灼或以可吸收肠线“8”字缝合。 对严重产后出血，在其他方法止血无效的情况下，子宫切除则为抢救产妇生命最有效的措施，但给产妇生理及心理造成了一定创伤。因此，正确防治术中、术后大出血，是产科医师必备的技能。剖宫产术中大出血情况危急，来势凶猛，短时间即可发生大量出血，产妇很快陷入休克状态，因此，对高危因素的病例预测非常重要，对孕妇病情要做到综合分析，心中有数，在充分的准备下行剖宫产术，一旦发生应沉着、镇静，准确分析出血原因，争分夺秒，果断处理，不理想时，抓住时机，采取进一步处理措施，及时抢救产妇生命。 【参考文献】 1 袁玲，袁春涛.剖宫产术中大出血31例原因分析.实用医院临床杂志，2007，4：64. 2 赵宇清.子宫动脉结扎术在剖宫产中的应用.中国误诊学杂志，2002，2：557-558.3 韩凌霄，胡春秀，孔祥玲，等.剖宫产术中大出血58例抢救处理.武警医学院学报，2007，16：65-66.