第四十八章-骨与关节感染(1).ppt

第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 第四十八章第四十八章 骨与关节骨与关节(gunji)(gunji)感染病人的护理感染病人的护理第三节第三节 骨与关节骨与关节(gunji)(gunji)结核结核 第二节第二节 化脓性关节炎（自学化脓性关节炎（自学(zxu)(zxu)）第一页，共五十三页。第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 第二页，共五十三页。【概述【概述(i sh)】指骨膜、骨密质、骨松质及指骨膜、骨密质、骨松质及骨髓受化脓性细菌骨髓受化脓性细菌(xjn)而引而引起的炎症。起的炎症。1.1.定义定义(dngy)(dngy)第三页，共五十三页。【概述【概述(i sh)】2.2.感染感染(gnrn)(gnrn)途径途径u血液循环血液循环(xu y xn hun)播散（血源性骨髓炎）播散（血源性骨髓炎）u直接感染直接感染u邻近软组织感染病灶直接蔓延邻近软组织感染病灶直接蔓延第四页，共五十三页。一、急性一、急性(jxng)血源性骨髓炎血源性骨髓炎【病因【病因(bngyn)与病理】与病理】第五页，共五十三页。第六页，共五十三页。急性急性(jxng)血源性骨髓炎的演变血源性骨髓炎的演变第七页，共五十三页。全身症状 起病(q bn)急，有明显的中毒症状：寒战、高热、周身不适、食欲减退局部症状 患肢持续剧痛，局部皮温高，有深压痛。后期形成骨膜下和软组织脓肿时，局部红、肿、热压痛明显【临床表现与诊断【临床表现与诊断(zhndun)】血常规血细菌培养及药敏试验局部穿刺检查(jinch)有确诊意义有确诊意义X线检查2 3天，软组织改变，天，软组织改变，10 14天，骨质病变出现天，骨质病变出现第八页，共五十三页。局部分层穿刺局部分层穿刺(chunc)(chunc)检查阳性检查阳性第九页，共五十三页。骨骨髓髓炎炎早早期期(z z o oq q)X X线线改改变变第十页，共五十三页。下列表现均应想到急性下列表现均应想到急性(jxng)骨髓炎的可能：骨髓炎的可能：u急骤的高热与毒血症的表现；急骤的高热与毒血症的表现；u长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动(hu dng)肢体；肢体；u该部位有一明显的压痛区；该部位有一明显的压痛区；u白细胞计数和中性粒细胞增高。白细胞计数和中性粒细胞增高。第十一页，共五十三页。早期（早期（5天内）、联合、大剂量有效抗生素天内）、联合、大剂量有效抗生素维持水、电解质、酸碱平衡。对于脱水、贫血维持水、电解质、酸碱平衡。对于脱水、贫血及中毒症状重者给予补液和多次少量输血。及中毒症状重者给予补液和多次少量输血。全身支持全身支持(zhch)治疗治疗:加强营养，提高抵抗力，补加强营养，提高抵抗力，补充维生素。充维生素。局部减压和引流局部减压和引流 局部固定局部固定对症治疗对症治疗【处理【处理(chl)原则】原则】（一）非手术治疗（一）非手术治疗第十二页，共五十三页。【处理【处理(chl)原则】原则】（二）手术（二）手术(shush)治疗（治疗（4872h不能控制症状的）不能控制症状的）引流排脓，减少毒血症症状引流排脓，减少毒血症症状 阻止转变阻止转变(zhunbin)为慢性骨髓炎为慢性骨髓炎第十三页，共五十三页。二、慢性二、慢性(mn xng)骨髓炎骨髓炎 chronic osteomyelitis【病因【病因(bngyn)与病理】与病理】死骨、死腔、窦道死骨、死腔、窦道(du do)多继发于急性血源性骨多继发于急性血源性骨髓炎未能彻底控制；低髓炎未能彻底控制；低毒细菌感染毒细菌感染第十四页，共五十三页。可无局部和全身可无局部和全身(qun shn)(qun shn)症状，肢体增粗、变形。症状，肢体增粗、变形。【临床表现与诊断【临床表现与诊断(zhndun)要点】要点】u发热、食欲不振发热、食欲不振u创口疼痛、肿胀创口疼痛、肿胀表面形成混浊水泡或波动性肿块表面形成混浊水泡或波动性肿块(zhn kui)溃破溃破脓液、死骨排出脓液、死骨排出u经久不愈窦道经久不愈窦道分泌物分泌物色素沉着、湿疹性皮炎色素沉着、湿疹性皮炎uX线检查线检查窦道愈合的病变静止期窦道愈合的病变静止期 急性发作期急性发作期第十五页，共五十三页。第十六页，共五十三页。经久经久(jngji)(jngji)不愈窦不愈窦道道第十七页，共五十三页。第十八页，共五十三页。第十九页，共五十三页。第二十页，共五十三页。清除清除(qngch)死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称病灶清除称病灶清除(qngch)术。术。【治疗【治疗(zhlio)原则原则】以手术以手术(shush)治疗为主治疗为主第二十一页，共五十三页。三、护理三、护理(hl)【护理【护理(hl)评估】评估】1.健康健康(jinkng)史史2.身体状况身体状况3.心理和社会支持情况心理和社会支持情况（一）术前评估（一）术前评估（二）术后评估（二）术后评估1.手术状况手术状况2.身体状况身体状况3.心理和认知状况心理和认知状况第二十二页，共五十三页。【护理【护理(hl)诊断诊断/问题】问题】体温过高体温过高疼痛疼痛躯体移动障碍躯体移动障碍皮肤皮肤(p f)完整性受损完整性受损焦虑焦虑【预期【预期(yq)目标】目标】感染得到控制，体温正常感染得到控制，体温正常疼痛减轻或消失疼痛减轻或消失皮肤炎症得到控制皮肤炎症得到控制病人焦虑减轻病人焦虑减轻第二十三页，共五十三页。【护理【护理(hl)措施措施】1.降温降温(jing wn)观察生命体征观察生命体征体温体温 39,予物理予物理(wl)降温，必要时药物降温降温，必要时药物降温维持水、电解质及酸碱平衡，做好生活护理维持水、电解质及酸碱平衡，做好生活护理2.控制感染控制感染抗生素使用的注意事项：现配现用；药物配伍禁抗生素使用的注意事项：现配现用；药物配伍禁忌；按计划滴入；注意过敏反应和毒副作用。忌；按计划滴入；注意过敏反应和毒副作用。(一一)术前护理措施术前护理措施第二十四页，共五十三页。3.局部局部(jb)护理护理 制动制动(zh dn)（？）（？）抬高抬高(ti o)患肢患肢 减少物理刺激，防止病理性骨折减少物理刺激，防止病理性骨折 避免受压避免受压第二十五页，共五十三页。(二二)术后护理术后护理(hl)措施措施u生命体征观察生命体征观察u引流管的护理引流管的护理u促进皮肤的愈合促进皮肤的愈合u预防肢体预防肢体(zht)畸形畸形u心理支持心理支持第二十六页，共五十三页。1.1.妥善固定冲洗、引流装置妥善固定冲洗、引流装置(zhungzh)(zhungzh)：拧紧各连接接头，：拧紧各连接接头，翻身时妥善安置管道，以防脱出，躁动病人适当约束四翻身时妥善安置管道，以防脱出，躁动病人适当约束四肢，以防自行拔出；肢，以防自行拔出；2.2.保持伤口部位的冲洗管位置在引流管之上，以利保持伤口部位的冲洗管位置在引流管之上，以利引流。冲洗管液瓶高于伤口引流。冲洗管液瓶高于伤口6070cm6070cm，引流袋低于，引流袋低于伤口伤口50cm50cm，保持负压状态；，保持负压状态；3.3.钻孔或开窗引流术后钻孔或开窗引流术后24h24h内快速（呈流水样）灌洗，内快速（呈流水样）灌洗，以后每以后每2h2h快速冲洗快速冲洗1 1次，维持冲洗直至引流液清亮次，维持冲洗直至引流液清亮(3000-6000ml)(3000-6000ml)；4.4.观察和记录引流液的性质、颜色及量，保持出入量的观察和记录引流液的性质、颜色及量，保持出入量的平衡；平衡；5.5.保证引流通畅，严格无菌操作，防止发生逆行感染。保证引流通畅，严格无菌操作，防止发生逆行感染。第二十七页，共五十三页。关节周围无红肿，体征消失；关节周围无红肿，体征消失；引流液澄清；引流液澄清；体温体温(twn)(twn)正常正常3d3d以上，引流液以上，引流液3 3次常规检查及细次常规检查及细菌培养均为阴性方可拔管。菌培养均为阴性方可拔管。拔管指征：拔管指征：拔管前停止灌洗，用负压吸引球继续拔管前停止灌洗，用负压吸引球继续(jx)(jx)吸引吸引112d2d后，伤口无渗液时拔除引流管。拔管后每日伤口后，伤口无渗液时拔除引流管。拔管后每日伤口换药。换药。第二十八页，共五十三页。第三节第三节 骨与关节骨与关节(gunji)(gunji)结核结核bone and joint tuberculosisbone and joint tuberculosis第二十九页，共五十三页。【病因【病因(bngyn)与病理】与病理】一、概述一、概述(i sh)第三十页，共五十三页。【临床表现】【临床表现】一、概述一、概述(i sh)1.1.全身全身(qun shn)(qun shn)结核中毒症状：儿童多见结核中毒症状：儿童多见2.2.局部症状和体征局部症状和体征局部疼痛，活动加剧；儿童夜啼局部疼痛，活动加剧；儿童夜啼寒性脓肿：病灶部位脓液、肉芽组织、死骨、干寒性脓肿：病灶部位脓液、肉芽组织、死骨、干酪样坏死物质，因无红、热等急性炎症酪样坏死物质，因无红、热等急性炎症(ynzhng)反应。反应。窦道和瘘管窦道和瘘管截瘫截瘫病理性脱位或病理性骨折病理性脱位或病理性骨折第三十一页，共五十三页。【治疗【治疗(zhlio)】一、概述一、概述(i sh)（一）全身（一）全身(qun shn)治疗治疗1.1.支持疗法支持疗法2.2.抗结核药物治疗抗结核药物治疗异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、氨硫脲为一线药物醇、氨硫脲为一线药物第三十二页，共五十三页。【治疗【治疗(zhlio)】一、概述一、概述(i sh)结核结核(jih)(jih)药物使用药物使用2 2年后愈合标准：年后愈合标准：全身情况良好，体温正常，食欲好；全身情况良好，体温正常，食欲好；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；X X线表示脓肿消失或已钙化；线表示脓肿消失或已钙化；无死骨；无死骨；3 3次血沉都正常；次血沉都正常；起床活动一年仍能维持上面所述。起床活动一年仍能维持上面所述。第三十三页，共五十三页。【治疗【治疗(zhlio)】一、概述一、概述(i sh)（二）局部（二）局部(jb)治疗治疗局部制动：小关节固定局部制动：小关节固定1 1个月，大关节固定个月，大关节固定3 3个月；个月；局部注射：早期单纯滑膜结核效果最好；局部注射：早期单纯滑膜结核效果最好；手术治疗：切开排脓、病灶清除术等。手术治疗：切开排脓、病灶清除术等。第三十四页，共五十三页。一、脊柱一、脊柱(jzh)结核结核 tuberculosis of spine【病理【病理(bngl)】中心型椎体中心型椎体(zhu t)结核结核边缘型椎体结核边缘型椎体结核第三十五页，共五十三页。脊脊柱柱结结核核形形成成脓脓肿肿(nngzhng)后后蔓蔓延延途途径径第三十六页，共五十三页。【临床表现和诊断【临床表现和诊断(zhndun)】（一）全身（一）全身(qun shn)症症状状（二）局部（二）局部(jb)症状与体征症状与体征疼痛疼痛脊柱畸形脊柱畸形寒性脓肿及窦道寒性脓肿及窦道截瘫截瘫（三）影像学检查（三）影像学检查X线、线、CT、MRI第三十七页，共五十三页。椎体椎体(zhu t)被压缩被压缩第三十八页，共五十三页。【处理【处理(chl)原则】原则】（一）非手术治疗（一）非手术治疗局部制动、固定，卧床休息，加强营养局部制动、固定，卧床休息，加强营养(yngyng)及抗及抗结核药物使用结核药物使用（二）手术（二）手术(shush)治治疗疗术前服抗结核药至少术前服抗结核药至少2周，术后卧床休息周，术后卧床休息36个月个月切开排脓、病灶清除及矫形手术切开排脓、病灶清除及矫形手术第三十九页，共五十三页。二、髋关节结核二、髋关节结核(jih)tuberculosis of hip joint【病理【病理(bngl)】第四十页，共五十三页。【临床表现和诊断【临床表现和诊断(zhndun)】（一）全身（一）全身(qun shn)症状症状（二）局部症状和体征（二）局部症状和体征（三）影像学检查（三）影像学检查(jinch)早期轻度关节僵硬或跛行早期轻度关节僵硬或跛行疼痛可放射至大腿上部及膝内侧，疼痛可放射至大腿上部及膝内侧，常诉膝部疼痛常诉膝部疼痛儿童出现夜蹄儿童出现夜蹄髋关节出现屈曲、内收、内旋髋关节出现屈曲、内收、内旋畸形畸形第四十一页，共五十三页。第四十二页，共五十三页。第四十三页，共五十三页。（一）（一）单纯单纯(dnchn)滑膜结核滑膜结核【处理【处理(chl)原则】原则】（三）（三）全关节全关节(gunji)结核结核（二）（二）单纯骨结核单纯骨结核第四十四页，共五十三页。三、膝关节结核三、膝关节结核(jih)tuberculosis of knee joint【病理【病理(bngl)】【临床表现】【临床表现】单纯单纯(dnchn)滑膜滑膜TB 早期症状为关节呈弥漫性肿胀早期症状为关节呈弥漫性肿胀;单纯骨单纯骨TB 病灶附近有肿胀和压痛病灶附近有肿胀和压痛;全关节全关节TB 早期出现肿胀、疼痛、功能障碍早期出现肿胀、疼痛、功能障碍。（一）症状（一）症状第四十五页，共五十三页。第四十六页，共五十三页。膝关节呈梭形肿胀，局部压痛，皮温高；膝关节呈梭形肿胀，局部压痛，皮温高；周围肌肉萎缩周围肌肉萎缩(wi su)；浮病髌试验阳性；浮病髌试验阳性；膝外翻畸形。膝外翻畸形。（二）体征（二）体征【辅助【辅助(fzh)检查】检查】实验室检查实验室检查(jinch)X线线关节镜检查关节镜检查第四十七页，共五十三页。【诊断【诊断(zhndun)】【处理【处理(chl)原则原则】单纯单纯(dnchn)滑膜滑膜TB单纯骨单纯骨TB全关节全关节TB第四十八页，共五十三页。四、护理四、护理(hl)【护理【护理(hl)评估评估】（一）术前评估（一）术前评估(pn)1.健康史健康史2.身体状况身体状况3.心理社会支持状况心理社会支持状况（二）术后评估（二）术后评估1.手术情况手术情况2.身体状况身体状况3.心理和认知状况心理和认知状况第四十九页，共五十三页。【护理【护理(hl)诊断】诊断】营养营养(yngyng)失调：低于机体需要量失调：低于机体需要量疼痛疼痛活动无耐力活动无耐力皮肤完整性受损皮肤完整性受损潜在并发症潜在并发症知识缺乏知识缺乏【预期【预期(yq)目标】目标】1.营养状况改善营养状况改善 2.疼痛减轻或消失疼痛减轻或消失3.关节功能最大限度恢复关节功能最大限度恢复 4.皮肤保持完整皮肤保持完整5.未发生并发症未发生并发症 6.能示范功能锻炼能示范功能锻炼第五十页，共五十三页。【护理【护理(hl)措施】措施】（一）术前护理（一）术前护理(hl)1.心理护理心理护理2.改善营养状况改善营养状况3.缓解疼痛缓解疼痛4.有效控制有效控制(kngzh)感染感染（二）术后护理（二）术后护理1.病情观察病情观察2.抗结核治疗抗结核治疗3.并发症的预防并发症的预防截瘫截瘫压疮压疮肺部感染肺部感染肌肉萎缩和关节僵硬肌肉萎缩和关节僵硬第五十一页，共五十三页。功能功能(gngnng)锻炼的注意锻炼的注意事项事项病人术后病人术后1-21-2天内或发热天内或发热(f r)(f r)不作；不作；活动范围不可过大，以病人不感疲劳；活动范围不可过大，以病人不感疲劳；活动过程中，观察有无不良反应，病情加活动过程中，观察有无不良反应，病情加重时不作。重时不作。第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结第一节 化脓性骨髓炎。指骨膜、骨密质、骨松质及骨髓受化脓性细菌而引起的炎症。后期形成骨膜下和软组织脓肿时，局部红、肿、热压痛明显。创口疼痛、肿胀表面形成混浊水泡或波动性肿块溃破脓液、死骨排出。经久不愈窦道分泌物色素沉着、湿疹性皮炎。清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称病灶(bngzo)清除术。体温39,予物理降温，必要时药物降温。2.保持伤口部位的冲洗管位置在引流管之上，以利引流。病理性脱位或病理性骨折第五十三页，共五十三页。