危重病人的观察及护理.pptx

中心ICU专科护士培训危重病人的危重病人的观察与护理观察与护理二二、危重危重病人支持病人支持性护理性护理一、危重一、危重病人的病病人的病情观察评情观察评估估学习的内容学习的内容重点重点一、危重病人一、危重病人的病情观察评估的病情观察评估 呕吐呕吐与排泄与排泄表情表情与面与面容容皮肤皮肤与黏膜与黏膜姿势姿势与体位与体位饮食饮食与营养与营养（一）一般情况一）一般情况1.表情与面容表情与面容p 急性病容急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为高热、急性感染性疾病常表现为面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；面颊潮红、烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；p 慢性病容慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、面色苍白、灰暗、目光黯淡、憔悴、精神萎靡等。憔悴、精神萎靡等。p 失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。2.2.皮肤与黏膜皮肤与黏膜 应观察皮肤的颜色、弹性、温度、应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、水肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃肿、黄疸和发绀；黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。如严重缺氧病人疡、出血点等情况。如严重缺氧病人口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲口唇及末梢发绀；贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。床及黏膜苍白等。3.3.姿势与体位姿势与体位 观察病人的姿势与体位变化对病情的观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义。如破伤风病人可出判断具有一定的意义。如破伤风病人可出现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏现角弓反张，急性腹痛常呈强迫体位，昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。4.4.饮食与营养饮食与营养 危重病人分解代谢增强危重病人分解代谢增强,摄入量减少，摄入量减少，消化、吸收功能减退。应观察病人进食、消化、吸收功能减退。应观察病人进食、饮水情况，准确记录出入液体量，评估营饮水情况，准确记录出入液体量，评估营养、水分能否满足机体的基本需要。养、水分能否满足机体的基本需要。5.5.呕吐与排泄呕吐与排泄 注意观察呕吐物、排泄物（引流物）注意观察呕吐物、排泄物（引流物）的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐的性状、颜色、气味、量、次数、呕吐和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅和排泄方式等。如喷射状呕吐常见于颅内压增高的病人；柏油样便常见于上消内压增高的病人；柏油样便常见于上消化道出血的病人。化道出血的病人。（二）生命体征（二）生命体征体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压1.1.体温体温 体温低于体温低于3535，多见于休克及衰竭，多见于休克及衰竭的病人；体温突然升高，多见于急性感的病人；体温突然升高，多见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。情严重。手术后吸收热一般不超过手术后吸收热一般不超过3838。2.2.脉搏脉搏 应观察脉搏的频率、节律、强弱的应观察脉搏的频率、节律、强弱的变化。脉率变化。脉率6060次次/分或分或140140次次/分、分、出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变出现间歇脉、脉搏短绌均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。药物中毒等。3.3.呼吸呼吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。度、呼吸音、呼吸困难和伴随气味。呼吸频率呼吸频率4040次次/分或分或8 8次次/分，都分，都是病情危重的征象。是病情危重的征象。4.4.血压血压 血压的观察对危重病人的病情观血压的观察对危重病人的病情观察具有重要意义，如血压过高、过低察具有重要意义，如血压过高、过低或不稳定均为病情严重的表现或不稳定均为病情严重的表现。注意脉压差注意脉压差 3040mmhg.昏迷昏迷（三）意识状态嗜睡嗜睡意识意识模糊模糊昏睡昏睡 意意识识障障碍碍是是指指个个体体对对内内外外环环境境刺刺激激缺缺乏乏正正常常反反应应的的一一种种精精神神状状态态。按按其其程程度度可可分分为为嗜嗜睡睡、意意识识模糊、昏睡和昏迷模糊、昏睡和昏迷。1.1.嗜睡嗜睡 是最轻的意识障碍。病人处于持是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。很快入睡。2.2.意识模糊意识模糊 其程度较嗜睡重。表现为思维、其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可有错的定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。觉、幻觉、谵妄或精神错乱。3.3.昏睡昏睡 病人处于熟睡状态，不易被唤病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。停止刺激后又进入熟睡状态。4.4.昏迷昏迷 是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。昏迷和深昏迷。（1 1）浅昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。潴留。（2 2）深昏迷深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失失禁或潴留。禁或潴留。轻度昏迷：轻度昏迷：13-1413-14分，中度昏迷：分，中度昏迷：9-129-12分，重度昏迷：分，重度昏迷：3-83-8分。分。睁眼反应（睁眼反应（E）语言反应（语言反应（V）肢体运动（肢体运动（M）4分：自然睁眼分分：自然睁眼分5分：分：回答正确回答正确6分：分：遵嘱遵嘱动作动作3分：呼唤睁眼分分：呼唤睁眼分4分：分：回答错误回答错误5分：定位动作分：定位动作2分：刺痛睁眼分：刺痛睁眼3分：可说出单字分：可说出单字4分：刺激回缩分：刺激回缩1分：刺激无反应分：刺激无反应2分：可发出声音分：可发出声音3分：疼痛分：疼痛屈屈曲曲C分：肿分：肿胀胀睁不开睁不开1分：无任何反应分：无任何反应2分：刺激伸直分：刺激伸直 T分：插管或气切无法发声分：插管或气切无法发声1分：无任何反应分：无任何反应形状、大小和对称性对光反应对光反应瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。四、瞳孔四、瞳孔1.1.形状、大小和对称性形状、大小和对称性 正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为边缘整齐，在自然光线下直径约为2 25 5mmmm。瞳孔散大（直径瞳孔散大（直径5 5mmmm），），常见于颠茄类常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径孔缩小（直径2 2mmmm），），常见于有机磷农常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。一侧动眼神经等。2.2.对光反应对光反应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。死期病人。（五）心理反应（五）心理反应 对病人心理状态的观察应从病人对健对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。病情观察与记录保持呼吸道通畅2确保病人安全35二、危重病人支持性护理二、危重病人支持性护理4提供心理护理加强临床护理（一）病情观察与记录（一）病情观察与记录 及时观察、准确判断危重病人的病情及时观察、准确判断危重病人的病情变化，是抢救危重病人的重要环节。要注变化，是抢救危重病人的重要环节。要注意病人病情及生命体征的动态变化，准确意病人病情及生命体征的动态变化，准确及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、及时做好各项护理记录。如病人出现呼吸、心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并心跳停止等危急情况，要立即报告医生，并做好应急处理。做好应急处理。（二）保持呼吸道通畅（二）保持呼吸道通畅 昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道昏迷病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，分泌物，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；保持功能位；人工气道者应及时雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染病人咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。（三）确保病人安全（三）确保病人安全 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜于上下臼齿之间，以免咬伤舌。室内光线宜柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人柔和，工作人员动作要轻稳，避免引起病人抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全抽搐。及时、准确执行医嘱，确保医疗安全。加强临床护理加强临床护理加强临床护理加强临床护理2 25 53 34 41 1注意眼、口、鼻及皮肤的注意眼、口、鼻及皮肤的护理护理补充营养及水分补充营养及水分维持排泄功能维持排泄功能维持肢体功能维持肢体功能保持各种导管通畅保持各种导管通畅（四）加强临床护理（四）加强临床护理 1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理 危危重重病病人人眼眼、口口、鼻鼻常常出出现现分分泌泌物物，应应及及时时用用湿湿棉棉球球或或纱纱布布擦擦拭拭。眼眼睑睑不不能能自自行行闭闭合合者者易易发发生生角角膜膜干干燥燥，导导致致结结膜膜炎炎或或并并发发角角膜膜溃溃疡疡，可可涂涂抗抗生生素素眼眼膏膏、覆覆盖盖凡凡士士林林纱纱布布保保护护。做做好好口口腔腔护护理理，每每日日2 23 3次次。注注意意保保持持床床褥褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。2.2.补充营养及水分补充营养及水分 应应设设法法增增进进病病人人的的食食欲欲，帮帮助助自自理理缺缺陷陷的的病病人人进进食食。对对不不能能进进食食者者，给给予予鼻鼻饲饲或或胃胃肠肠外外营营养养。对对液液体体不不足足的的病病人人，应应补补充充足足够够的水分。的水分。3.3.维持排泄功能维持排泄功能 保保持持大大小小便便通通畅畅，尿尿潴潴留留或或尿尿失失禁禁者者，可可采采取取相相应应措措施施，必必要要时时实实施施留留置置导导尿尿。便便秘秘者者可可酌酌情情给给予予缓缓泻泻药药物物或或灌灌肠肠；大大便便失失禁禁者者要要保保持持床床褥褥整整洁洁，做做好好皮皮肤肤护理。护理。4.4.保持各种导管通畅保持各种导管通畅 危危重重病病人人身身上上常常安安置置多多种种导导管管，如如输输液液管管、输输血血管管、吸吸氧氧管管、导导尿尿管管、术术后后引引流流管管等等，要要妥妥善善固固定定，安安全全放放置置，防防止止导导管管扭扭曲曲、受受压压、堵堵塞塞、脱脱落落，确保通畅确保通畅。5.5.维持肢体功能维持肢体功能 要要保保持持关关节节功功能能位位，病病情情允允许许者者，可可协协助助病病人人做做肢肢体体被被动动活活动动、按按摩摩，每每日日2 23 3次次，以以促促进进血血液液循循环环，增增加加肌肌肉肉张张力力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。（五）提供心理护理（五）提供心理护理 注意观察清醒病人的心理变化，及时满足注意观察清醒病人的心理变化，及时满足病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人的心理压力。的心理压力。谢谢