上犹妇幼保健院[1]管理制度实施细则--杨.doc
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1、上犹妇幼保健院1管理制度实施细则 杨上犹妇幼保健院管理制度实施细则年 月医 院 管 理实行院务公开管理,建立院务公开的领导体制,医院的发展规划、收支预算及实际收支情况、人事任免、重大建设项目、重要设备的采购以及奖惩措施必须进行公开。动员广大职工充分行使民主权力,积极参与院务管理。院务公开由医院公开领导小组组织实施。行 政 管 理1、实行院长负责制。院长拥有行政、人事、业务经营管理决策和财务支配使用权。院长必须贯彻执行党的路线、方针、政策;遵守国家的法律、法规,领导全体职工完成上级下达的各项任务。对全院职工奖惩权,重大问题由院长办公会讨论决定。副院长协助院长具体分工负责。接受医院党支部、全院职工
2、和社会各界的监督。2、科主任对院长负责,实行科主任负责制,全面管理本科室的行政、业务等各项工作,完成医院下达的各项工作任务;贯彻执行医院的各项指令和决定。严格执行医院各项规章制度和管理规定。如有违反,由此而产生的一切后果由科室负责,并追究当事人和科主任的责任。3、科主任有权决定对本科室人员的奖惩,对不称职和不服从安排者给予一定的经济处罚,情节严重者可建议医院让其待岗、下岗处理。科室所需一切物资均由护士长申领,各种费用补助等均由科室负责人经手签字,再报分管院长审批。4、院科级领导需了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策,至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训,不断提高科学
3、管理水平。5、全院职工必须严格遵守医务人员医德规范、文明服务、廉洁行医规定,对在精神文明建设中成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励,对违反医德医风规范者按有关规定进行处罚。医 务 管 理一、医务人员业务方面的管理1、医务人员必须严格遵守医德规范及医务人员行为规范。具备良好的医德医风,牢固树立全心全意为人民服务和救死扶伤的人道主义精神,始终坚持以病人为中心,以提高医疗服务质量为核心,以人民群众满意为前提,力争“两个效益”不断提高,促进医院健康、可持续、和谐发展。2、医务人员必须严格按照医疗操作规程诊治疾病,杜绝医疗差错事故发生。一旦发生,及时上报,对隐瞒事实、延误不报者,由此产生的后果由科室和个人
4、负责,医院将严肃处理。3、全面落实医疗质量和医疗安全的核心制度,如首诊负责制度、会诊制度、分级护理制度、查对制度、医嘱制度、病历书写与管理制度,三级医师查房制度、危重病人抢救报告制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、术前讨论制度、急诊工作制度、医患沟通制度等等,并有记录。4、认真填报传染病、性病、院内感染卡、门诊日志、肺结核病门诊病人登记本、肺结核病人登记本和实验室痰检登记本,认真填报药品不良反应,开设好肠道门诊及其它传染病登记,漏报一张(例)扣30元,并根据情节轻重追究当事人责任。5、处方书写规范化,凡缺门诊号、诊断、科别,每张罚款10元,由处方点评小组汇总,每月从个人绩效扣
5、除。6、认真执行病历借阅制度。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员,其他任何机构和个人不得擅自查阅(复印)该患者的病历(案)。凡来我院查阅、复印病历、处方、发票等资料的部门,应出示单位介绍信(患者委托书、身份证等),填写病历查阅复印申请书,经医务科批准同意后方可查阅、复印病历和处方发票,病案室登记备案,本院医护人员因科研、教学需要查阅、借调病历,必须填写申请单,经医务科审批同意后,方可到病案室登记和查阅、借调病历,要求及时归还,做到不得损坏、遗失,不得泄露患者隐私,任何人不得私自经办。7、院外会诊(或手术)应执行以下规定:经科内或科间会诊后,方可提出院外会诊(或手术)。医院
6、尚未开展的手术项目。患者或家属有特殊要求的,由患者或家属提出申请,经分管院长或医务科同意方可邀请院外专家执行本院可处理或可开展的(手术)。由科主任填写会诊单,经医务科批准同意并与有关单位联系,确定会诊时间,同时将会诊单存档。会诊费(或手术费)根据各科会诊病人情况由医务科决定,科室或个人不得擅自提高标准。8、患者转诊转院应执行以下规定:凡遇病情复杂的疑难、急、危、重病人,医院创造条件仍不能达到治疗目的的病人,需报告并经科主任同意应及时办理转诊手续。对可以在单位治疗的医保病人提出转诊,应严按审批要求进行报批,各级审批人应告知患者并劝留病人。未在医院就诊的,任何科室或个人,不得开具转诊转院证明。违者
7、,予处罚100元/例。9、手术室安排手术工作:急诊手术首先安排;择期手术:各手术科室于每天上午10时前将手术通知单送达手术室,以便统一安排手术。a、10时以前到达手术室的手术通知单,以患者入院时间的先后顺序,予以安排;b、10时以后的,以手术通知单到达手术室的先后顺序安排手术时间;c、请上级医师会诊的择期手术,优先安排。d、凡是在手术室进行的门诊手术,手术医师应开具手术通知单;无手术通知单的,手术室不予安排。10、行政查房、业务查房:行政查房每月一次,业务查房每两周一次,每缺一次扣100元;院长、副院长星期一到临床分管科室病房交班及查房。11、新型农村合作医疗工作:宣传新型农村合作医疗政策,坚
8、持便民、惠民原则,严格执行相关政策、制度、规定。严格控制自费药品、自费检查项目。凡因执行政策、制度、规定不到位,导致患者投诉的,经查实有过错责任的,每次罚款100元,造成医院损失的,由责任人承担全部责任。二、医疗安全的管理(年终将根据规定对各科进行考核)1、严格执行医师值班交接班制度:值班人员必须坚守岗位履行职责,按时交接班,对危重病人要做到床前交班。对重大事件、社会突发事件要即时通知总值班人员和院领导。2、严格执行病历书写制度:住院病历应在病历撰写时限规定内完成,并严格执行病历撰写责任规定。首诊(值班)医师须在规定时间内完成首次病程记录,科主任应常态性检查和督促病历质量和完成情况。3、落实三
9、级医师负责制。科主任每周最少一至二次查房,经管医师每天一次查房。4、严格执行医疗报告制度:住院医师在诊治过程中如有疑难问题或病人病情突然变化者,应随时向上级医师报告;主治医师对疑难危急病例及特殊病例应及时向科主任汇报。不报告,如出现医疗纠纷或事故,由责任人负全部责任。5、严格执行危重病人抢救报告制度:各科室要加强对危重病人抢救工作的组织和领导,积极、及时、有效地进行抢救。做到组织落实,制度落实,措施落实。对正在抢救的危重病人,应常规填写病危通知单一式二份,通知家属和科室存查,同时要有家属签字,并将其病情的发展,预后向家属或单位作详细的交待和说明。必要时应请求紧急会诊。突发性群体性事件及时报告分
10、管领导和主要领导。6、严格执行会诊制度:凡遇病情复杂等疑难、重、危病人,经管医师应及时申请会诊。危重症或急诊会诊,必须随请随到。一般病人住院三天以上诊断不明时应申请会诊。会诊前要填写“会诊通知单”。科间会诊,被邀科室由科主任尽量指派主治医师以上人员或科主任前往会诊,会诊要及时并提出会诊意见。7、严格执行中等以上手术、新开展手术术前讨论制度:凡危险性较大的择期手术、新开展的手术、诊断未明确的探查手术、或病情危重又必须手术者,必须由科主任或主治医师主持术前讨论,同时报分管院长批准,并由经验丰富的主治医师或科主任担任手术者。8、严格执行手术审批制度:凡择期手术必须经科主任批准并在手术通知单上签名方可
11、进行,急诊手术须经主治医师以上职称医师(要报告科主任)或科主任签名方可进行(急诊清创缝合除外)。否则,手术室可不予安排。如科主任开会、学习,可指定本科具有中高级职称医师代签,并且通知手术室、报告医务科。择期手术,经管医师未完成入院记录、首次病程记录、上级(主刀)医师术前查房记录、术前小结、术前讨论(中等以上手术)手术知情同意书,科主任不得签署手术通知单。择期手术通知单应于手术前一天送达手术室。9、严格执行麻醉科工作制度,实行择期手术术前麻醉师查房:择期手术术前一天,麻醉医师应到科室熟悉手术病人的病情,各项检查结果,了解思想情况,确定麻醉方式,并向家属交待麻醉过程中可能发生的各种意外情况。重大手
12、术与术者一起参加术前讨论,共同制订麻醉方案。手术后麻醉师须护送病人至病房,向家属交待应当注意的事项,同时必须向病房护士交接病人并交待应当注意的问题。麻醉医师必须坚守岗位,随时参加危重病人的抢救。10、麻醉师应增强对麻醉药品的管理意识,每次手术后都应核对麻醉药品的用量,清点安瓶,并妥善保管,防止和杜绝差错事故的发生。11、严格执行疫情报告制度:各科均应建立传染病登记本,发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、高致病禽流感、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎或疑似病,应及时向院领导报告,并在2小时内向防疫部门和卫生主管部门报告(包括网络直报)。乙类中的其他传染病,应在6小时内向卫生防疫机构报告。1
13、2、严格执行门诊工作制度:门诊医师坚守工作岗位,对病员认真检查,并按要求书写好门诊病历、门诊日志,对传染病应做好疫情报告,对疑难病人经三次诊治仍不能确诊或治疗无效者,应请上级医师会诊或申请院内会诊。对危、急、重症病人应及时收入住院治疗,不得截留病人。13、严格执行医院感染管理制度和医院感染监控制度:各科室要积极有效地做好本科室医院感染管理工作,把医院感染当作医疗质量和医疗安全的重要工作来抓好。按全院统一规定的监控方法进行认真的监控工作,及时发现医院感染病例,填写规定的调查表,严重病例要及时上报,做好隔离工作,防止扩散。密切注意本科室医院感染的暴发(流行)发生,一旦发生或出现有暴发(流行)迹象要
14、及时与医院感染管理科主任联系,进行流行病学调查,控制扩散。规范合理用药、严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则。院感办定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。14、加强急诊工作管理:要认真执行医院制订的急诊工作有关规定,确保急诊电话畅通无阻,24小时值班制。做到人员、设备、药品、车辆随时处于应急状态。车辆上的药品、设备由出诊科室护士长负责补充、更换、维护。遇突发公共卫生事件时立即启动相应的应急预案。如因接急诊电话不及时,出车速度慢,抢救措施不得力所造成的后果,一经查实,当事人应直接承担一切责任,视情节轻重接受相应的行政处分和经济处罚。出诊医师应填写院前急救记录单,未填写者
15、,每份扣责任人(医师、护士)各10元,同时做好各项相关费用的登记工作。15、加强临床用血管理:严格执行临床用血有关管理制度,坚持科学、合理、节约用血的原则,推行成份输血、限制使用全血。实行临床用血审批制度,做好临床用血的各项登记、统计工作,确保临床用血安全。临床科室做好亲友互助献血的宣传工作。16、成立突发公共卫生事件应急领导小组,抢求小组,承担突发事件紧急医疗救援任务、及时、妥善处理医院突发事件。17、加强医患沟通:贯彻落实有关规章制度,履行告知义务,尊重患者或家属的知情同意权和选择权,确保医疗安全。未执行者,每次扣20元。18.若出些差错,将按江西省医疗医疗告诫谈话制度实施细则执行相关规定
16、。19、各科室应充分利用医院宣传工具,积极开展医院业务优势宣传,拓展医院业务,争取外单位来院体检。三、护理工作管理制度1、护理人员工作制度严格按照护士条例规定实施护理管理工作,制定健全的护理工作制定,岗位职责、护理常规、操作规程等,定期组织“三基”培训,并有学习记录。认真执行护理制度:即护士素质规范,消毒隔离、交接班、查对、差错事故报告等制度以及各级护理人员岗位责任制。认真按照护士长、主管护师、各班护士岗位职责做好本职工作,并做到经常督促检查。熟练掌握护理常规及护理技术操作规程,并参加上级主管部门和医院举行的考试考核,医院要求各科护理人员须划分病室责任区,各责任人对分管病室的财产、卫生、水电负
17、完全责任。以便医院行政查房时检查其服务水平、护理质量和工作责任心,好的奖励,差的处罚。认真按照病房、门诊注射室、换药室、手术室、供应室等工作性质不同的护理质量要求并做好本职工作。各科人员对科内各类财产、物品、药品认真管理,故意损坏或丢失照价赔偿。保持各类设备在良好运行状态。护士长每周进行一至二次查房,征求病人对护理人员的工作意见,了解病人的思想动态,督促检查科室病区卫生状况。2、孕期、哺乳期护理人员享受如下特殊照顾。怀孕满7个月者可不排晚班,7个月以前则照常排班。产后哺乳小孩12个月以前不排晚班,12个月以后则照常排班。每天两次哺乳,每次哺乳30分钟,可合并使用。四、药剂科、器械科的管理制度药
18、剂人员工作制度药剂科应严把药品质量、价格关,严禁从无证照或证照不全的经销商中进货。药事委员会要加强对药品质量、价格、进药渠道的管理,经常督促检查,保证临床用药安全,让患者用上放心药。药库保管人员应严格把关,每次调入药品须验收合格、票据合同齐全符合规定方可入库,坚决杜绝伪劣、霉变、过期失效药品进入临床,坚决刹住药品购销活动中的不正之风,严禁药剂人员利用工作之便收受药品经销商的回报费、促销费、好处费等,如有举报,一经查实,按有关规定处理。药品、耗材购入计划须经分管院长审批,报院长备案方可实施,超计划药品,如确实需要应报请院长审批后才能验收入库。新药、特药、引进需临床医师填报申购单,科主报分管院长审
19、批,由院长批准后方可进药。药品必须经药剂科主任及药房工作人员或另一名药事委员会成员验收签字才能入库。进药计划要基本做到数量准确,供货及时,品种齐全,剂型、规格相对稳定,以保证临床各科用药。若未经批准的超计划药品积压过多所造成的药品过期失效、霉变变质,当事人应承担80%的经济赔偿。药剂科做好库、房药品流向工作。药品价格按调价通知及时调整(及时在计算机系统中调整)。药剂人员在处方调配中,必须严格审方,如发现药名、规格、剂型、剂量、用法不符合的,又未纠错的处方,按每张处方处罚处方医师和药剂人员各10元。无论上级检查或患者举报,经查实的发错药(少发药、多发药或发错药),批错价(多批或少批价格),除应向
20、患者当面赔礼道歉外,同时要给予罚款100元;因发错药已造成医疗事故的,取消评优评先。涉及经济赔偿,个人负责40%(第一责任人负责30%,第二责任人负责10%),科室负责30%(科主任负责5%),医院负责30%(分管院长负责2%,院长负责1%)。处方划价符合率达95%以上。药房报损率控制在千分之一点五以内。药剂人员不准以任何形式和借口私自在药房、药库借药、调换药品;不准替他人把药品放在药房销售。否则,按本金的2倍给予药房人员(当事人)以经济处罚。凡在药房所欠的药品借据、处方等,必须在本季度盘点前结算,否则,报财务科从工资中扣除。保证换药室用药。麻醉药品按专项规定管理。药品、卫材按相关要求保存,如
21、未按要求保存,造成药品报损或监管部门处罚,药剂科承担80%责任。建立医院大型医疗设备档案,新购进的医用设备、器械一定要登记造册。使用科室要有维修记录。附:医院药品、耗材、设备采购流程。任何采购活动均接受医院纠风领导小组的监督。医院药品采购流程: 临床医师根据需要选择新品规 科 室 审 批 药剂科汇集各科申购单 药事会讨论确定 分管院长签署意见并报知院长 药剂科网上采购 分管领导应组织人员每月进行一次处方点评并公布结果,同时加强药品管理。基药下非基药所占比例控制在国家要求的范围内,临床药品使用比例控制在医院规定的范围内。充分发挥药事委员会的作用,对抗生素、贵重药品、精、麻、毒、放等药品的使用符合
22、国家相关管理规定。医院耗材采购流程: 药械科汇集各科室申购单 科主任或护士长审核 临床一线医务人员根据需求 提出新耗材的申购分管院长签署意见并报知院长 药械科网上采购分管领导应组织人员对新耗材的使用进行跟踪。对耗材质量进行甄别,决定是否继续供销关系。药械科应做好耗材的入出库登记工作。医院医疗设备采购流程:科室主任提出设备采购申请 单件5000元以下 单件5000元以上 药械科主任审核、汇总 报分管领导审批并报知院长 分管领导组织人员进行采购 药械科主任审核、汇总 报分管领导审批并报知院长 分管领导组织人员做好标 书送采购办进行招标采购注:5万元以上要在院长办公会讨论无异议后院长审核,100万元
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