住院病历管理制度、流程图-样张.doc

住院病历管理制度、流程图-样张

主题
住院病历管理制度
1 产生的目的
为保证住院病历的质量，,规范住院病历的管理，特制定住院病历的管理制度。
2 适用范围
全院医务人员
3 住院病历管理制度
3.1 运行病历的管理
3.1.1 病人入院后，由病区护士为其建立病历，当日责任护士负责将病历送至值班医生处书写病历。
3.1.2 医生书写病历、开医嘱、写病程记录、会诊记录或进行病案讨论时，病历的安全由带出医生负责，医生应在完成上述工作后及时将病历送回护理站，严禁将病历随手放在办公室、值班室、病房。
3.1.3 上级检查、会诊如需带（离开医院）病历,须上报由医务科批准，并负责其安全。
3.1.4 严禁医务人员私自将病历交给病人进行复印，如有特殊情况需复印，应须医务科批准，去病案室复印，并加盖专用章。
3.2 病人出院后病历的环节管理
3.2.1 病人出院后，病历经上级医师及科主任审核签字，由主管医生当日(特殊情况次日)将病历交病区护士长，由护士长送至医务科。
3.2.2 医务科登记后交专家组审核、审核病历不得超过7个工作日，审核修订结束后再次送至医务科。
3.2.3 医务科将病历及专家审核整改意见一同反馈给住院部科主任、护士长。由科主任安排相关医生对病历缺陷经行整改后，科主任审核、签字确认。
3.2.4 由住院部护士对病历护理各种表单复查后，交护士长审核。最后科护士长将整理好的病历上交病案室，存档。
3.2.5 上述移交过程应有病历登记和移交签收手续,在移交病历的过程中应注意避免病历的部分丢失。

主题
***医院住院病历管理制度
文件编号
WXJG-YW -ZD—043
更新日期:
2010年09月07日
版本
00
页数:
3 of 6
3.3 病历的病案室终末管理
3.3.1 病历进入病案室后,其复印、借阅、保管按病案室的有关规定执行。
3.3.2 因诉讼、晋升、教学、会诊等需借阅病历的,须经医务科批准,病案室详细登记。
3.3.3 病案丢失,责任人和责任科室分别处罚200元和100元。
3.4 缺陷病历管理
综合评分为乙级（＜84分）、丙级（＜69分）病历皆为缺陷病历。应整改达到甲级标准后方可归档。
3.4.1 由质控专家组对已经出院的病历按编号顺序进行评估，并且填写评估记录单，将缺陷逐一列出。
3.4.2 由医务科将缺陷病历反馈给病房医生、护士、麻醉等相关科室人员，并完善交接手续。
3.4.3 由各科主任牵头，相关科室及人员要在五天内完成缺陷修改，并上交医务科。
3.4.4 缺陷病历整改工作，质量部要全程参与。做好协调和监督工作。
3.4.5 病案委员会每月定期开会，研究解决病历质量管理问题。
3.5 附件
附件1 住院病历管理流程图
附件2 病历整改流程图
附件3 归档病历借阅、复印流程图

主题
***医院住院病历管理制度
文件编号
WXJG-YW -ZD—043
更新日期:
2010年09月07日
版本
00
页数:
4 of 6

病人入院
附件1：住院病历管理流程图

病区护士建立病历

交由医生书写病历

书写完毕，归还至护士站

经医务科审批并作登记
检查、会诊等

是否合格
对归档病历进行质控检查
将病历交至医务科，作登记和移交签字
病区护士复查各项表单，护士长审核
主管医生将病历送至病区护士长
上级医生及科主任对病历审核签字、整改
病人出院

否

病案室归档
是

主题
***医院住院病历管理制度
文件编号
WXJG-YW -ZD—043
更新日期:
2010年09月07日
版本
00
页数:
5 of 6
病历质控检查
上级行政部门检查
专家组质量检查
医务科审核检查
附件2：病历整改流程图

是否合格

是

麻醉科
手术室护士
住院部护士
住院部医生
其他相关科室
病案管理委员会秘书长全程监督
各科主任负责协调，于5个工作日内完成整改
质量管理部审核整改情况
交至医务科
病案室归档
否

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***医院住院病历管理制度
文件编号
WXJG-YW -ZD—043
更新日期:
2010年09月07日
版本
00
页数:
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调用病案室归档病历
病历还至病案室归档
限期归还并作登记签字
由病案室人员复印并盖专用章
持所需证明材料至病案室办理复印手续
外院借阅者
本院借阅者
病历借阅
病历复印
附件3：归档病历借阅、复印流程图

死亡患者近亲属代理人
保险机构
公安、司法人员
死亡患者近亲属
患者本人
患者代理人
持借阅单至病案室办理借阅登记手续
医务科查阅相关证件办理借阅单
填写病历复印申请单

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