病历管理制度系列.docx

病历管理制度系列

- 10 -
2020年4月19日
文档仅供参考

病历管理制度

为加强病历质量管理，保证病历资料客观、真实、准确、及时、完整、规范，维护医患双方的合法权益，按照《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（ 》等法律法规，结合我院实际，制定病历管理制度系列如下：
一、病历书写制度

1、 临床医务人员必须严格执行国家卫计生委《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》和本制度，认真、及时书写病历。各科室主任、诊疗组长及上级医师，有职责随时指导、监督下级医师书写的病历；科主任或指定的科内高年资医师应对每一份出科病历进行审查和定级，严把出科病历质量，杜绝出现丙级病历；医务科、质控部等质量管理部门应每月抽查不少于15%及以上的归档病案，进行评价分析，并书面通报全院，持续改进全院病历质量。
2、 门急诊病历应按《病历书写基本规范》相关条款标准书写，特别是急诊手术病历、急危重症抢救病历、“三无”患者病历和特殊患者病历，必须及时、详实书写。
3、 住院病历应当按照《病历书写基本规范》规定的各部分标准书写，入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、急会诊记录等，必须按规定时限完成，其中危重患者入院记录、抢救记录时间要具体到分钟；入院记录中的“患者一般信息”、“主诉”和“现病史”应经患者或亲属签字认可。
体现尊重患者知情、同意、选择和隐私保护权的住院诊疗期间的各类知情同意告知书，应及时签署，并能表示患者本人意愿，患者确无能力表示时，由其亲属或合法监护人表示。
医师必须按时、规范完成病程记录、手术记录、阶段小结、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录，并按规定记入相关的记录本。
运行病历按以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院病情评估表、入院记录、病程记录、阶段小结、术前讨论记录、会诊记录、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等知情同意告知书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院病情评估表、出院记录、死亡记录、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、入院证、院外检查报告书复印件、患者身份证、医保卡复印件。
　 归档病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、入院证、入院病情评估表、病程记录、会诊记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等知情同意告知书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院病情评估表、出院记录、出院病情证明书、死亡记录、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录、院外检查报告书复印件、患者身份证、医保卡复印件。

二、病历归档制度

1、患者出院后，经管医师应及时整理完病历，交科室质控后，7日内送交病案室归档保管，最迟不得超过10日内归档，否则，按丙级病历处罚。
2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。
3、病历一经归档，不得进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按病历号排列后上架存档。
4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中，否则将受到病案质量审评和医保扣款的双重处罚。
5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时送交病案室，由病案室人员负责将其归入该患者的病历中，并做好登记记录。

三、病历保存制度

1、患者住院期间，运行病历由科室（病区）负责妥善保管。
2、患者离院，病历由经治医师完成后，较上级医师审签，经科主任或质控医师审签后交病案室录入归档保存，保存期限不少于30年。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火、防虫蛀及防潮工作，确保病历安全无恙。
4、病案室对归档病案进行相关信息录入，按病历号顺序上架保存。
6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历、急诊手术病历由急诊科保管，满月后较医务科审查归档保存，保存期限不少于3年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。
7、 严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

四、 病历查阅制度

1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政主管部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其它任何机构和个人未经允许不得擅自查阅患者病历。
2、其它医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还。借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构，更不得随意改动、损害，丢失和擅自转借她人，否则，医院有权追究其相应责任。
3、公、检、法、医保、保险及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位和个人均不能借阅病历。
4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅。本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。
6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制，但仍应履行借阅手续后。由病案室提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。
8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

五、 病历复印制度

患者本人或其亲属因事需申请复印病历时，医院病案室负责受理并按《医疗机构病历管理规定（ 》规定提供病历复印服务，受理申请时，按下列要求进行审核，经核对无误后进行复印。
　 1、患者本人或者其委托代理人；
　 2、死亡患者法定继承人或者其代理人。
　 3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
　 4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；
5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明、死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料、代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的病历首页、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、辅助检查报告单等病历资料。
8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构能够根据需要提供患者部分或全部病历:
（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明（介绍信）；
（2）经办人有效身份证明；
（3）经办人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。
9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对后完成部分进行复印。
10、医院受理复制病历资料申请后，由医务科通知病案室，并在申请人在场的情况下复制。复制的病历资料经申请人和医务科确认无误后，加盖医务科公章证明印记。
11、医院复制病历资料，能够按照规定收取工本费。

六、 病历封存与启封制度

1、发生医疗纠纷后患方要求封存病历时，应当在医务科、患者或者其代理人在场的情况下，对病历进行复制（一式二份，医患双方各执一份）确认后签封原件。如属运行病历的，封存已完成部分的复印件，原件继续运行。
2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存。但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院应告知患者或其代理人，并嘱其签字，病人拒绝签字的，由相关科室和医务科代表双签字确认，有重大医疗纠纷苗头或涉及特殊患者的病历，可请本院法律顾问到场签封后，对病历进行复制后封存。
3、医务科负责封存病历的保管。
4、纠纷处理结束，通知患方开启封存病历，在签封各方在场的情况下实施，患方拒绝到场的，通知医方律师（法律顾问）到场启封。

七、 病历质量评价与管理制度

1、病历质量管理与持续改进是医疗质量与安全管理的重要内容，按照本院《住院病历评定标准》和《科室目标管理考核标准》，制定此制度。
2、病历质量管理按三级审查制执行，即：（1）上级医师（诊疗组长）负责审查一线临床医师书写的出院病历；（2）科室主任或其指定的科内高年资医师负责逐份审查出科病历并定级；（3）医务科、质控科负责抽审归档病历，写出分析评价报告，每季度全院书面通报一次。
3、医院严格按照本院印发的《成都市东区医院病历质量奖惩实施办法（试行）》进行奖惩，并纳入目标管理方案计算科室绩效工资。
4、每季度以病案委员会的名义召开一次病历质量专题研讨会，通报全院病历质量情况，讲评个别典型（优秀和丙级）病历，促进全院病历质量持续改进。