中国医改20年.docx
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1、中国医改20年如何看待今日医改的突然转向?本报南方周末为此先出推出两组报道,上组报道聚焦于微观,对江苏宿迁的市场化激进改革、江西婺源的农村合作医疗,以及一家医院一波三折的改制,作了具体的呈现,这组报道那么着重于梳理医改的历史脉胳,中国的医改,究竟一路怎样走来,我们力图复原一个粗略的背景。时至今日,医改已整整20年,并且又一次站在十字路口,站在这一节点上回忆历史,或许我们可以看出:简单的否认和肯定,对于中国医改这一“疑难杂症而言,只怕都过于轻率,它需要更大的耐心、智慧和勇气,去反思问题,找到良方。2005年仲夏,关于中国医改的争议,正在愈演愈烈。“看病难看病贵已成为百姓的一块心病,卫生部公布的第
2、三次全国卫生效劳调查数据显示:我国约有48.9的居民有病不就医,29.6应住院而不住院。医改向左,还是向右?政府主导,还是市场说了算,双方争论不休,暗流潜涌。鲜为人知的是,对于这一问题的争论,其实由来已久,并且一直伴随着整整20年的医改良程,现在终于到了必须解决的关键时刻。1980年代:给政策不给钱对于医改的时间界定,一般从1985年改革算起,但如果追本溯源,启动中国医改的第一句话是:“卫生部门也要按经济规律办事!此话发表于1979年元旦,时任卫生部部长的钱信忠在接受新华社记者采访时提出,要“运用经济手段管理卫生事业。此时改革开放刚刚举步,农村里,家庭联产承包责任制开始风行,而在城市,一切显得
3、十分冷清,钱信忠这时的讲话,显得大胆而前卫。事实上,卫生部早在一年前,就已经开始“预热这一改革,当年3月召开的南昌会议,卫生部已经明确要对医院进行经济管理,但真正发动,却一直等到1979年。“当时钱信忠部长、季宗权副部长是主要的推动者,一位卫生部的老干部回忆,“他们轮番对此讲话,煽动卫生系统放手干。标志性的事件是,卫生部等三部委当年联合发出了?关于加强医院经济管理试点工作的通知?。此后,卫生部又开展“五定一奖(即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励),并且开始尝试对医院“定额补助、经济核算、考核奖惩,黑龙江、吉林、山东、河北、浙江等地的5所医院被列为“示范。对于这一
4、改革,钱信忠认为“对推动医药卫生现代化建设有重要意义,但对此持反对意见者,大有人在。几乎从一开始,这项改革就已经争论甚烈,卫生部下属的?健康报?,在1979年11月16日的?情况反映?中,就汇编了7篇持“不同意见的文章。“这些文章的主要立意,就是从医院的根本属性出发,认为医疗卫生应该是社会公益事业,不应该强调其经济属性。一位卫生系统的老干部回忆。但传统方案经济模式下的医院管理,这时已显露出诸多弊端,改革已成大势,从1981年至1989年,每隔三四年就有中央文件出台,其中关键性的文件是1984年8月,卫生部起草了?关于卫生工作改革假设干政策问题的报告?,其中提出,“必须进行改革,放宽政策,简政放
5、权,多方集资,开阔开展卫生事业的路子,把卫生工作搞好。正是在这一政策下,1985年成为医改的启动年,而此前的那么只能算是医院改革,卫生部的一位老干部说,“正式启动的医改,核心思路是放权让利,扩大医院自主权,根本上是复制国企改革的模式。尽管在这一文件中也提出,中央和地方要逐步加大对卫生事业的投入,但在实际中情况正在微妙地变化。卫生部原政策法规司一位领导告诉本报记者,当时的大背景是百废待兴,医疗卫生还不能放在首要位置来考虑。于是改革的手段从最初就十清楚确“给政策不给钱。这一时期因此而产生了两个改革典型,一是转换经营机制的“协和经验,二是后勤效劳社会化的“昆明经验,在全国卫生系统备受推崇。从当时的统
6、计数据来看,医院的效率、卫生总量在持续增长,1985年县及县以上医院病床使用率为87.9,并一直维持到1990年代初,而在农村,随着联产承包责任制的推行,大批农村卫生室承包给乡村医生经营,据1988年统计,村或群众集体办的村医疗点占35.7,个体办的村医疗点占45.8。这一过程中,财政对卫生的投入,在整个比重中开始逐步减少,以江苏省为例,省财政补助占医院工资总额比例,1985年为60.39,1988年降至31。全国的情况同样如此,统计说明,1980年,政府卫生投入占卫生总费用的13,到1990年降为14。“事情往往是这样,开始做积极性很高,一旦全局铺开时,弊端也出来了。卫生部原政策法规司的一位
7、领导成认。当时开始出现一系列乱相,医生走穴、药方里开出电饭煲等,成为当时议论的热门话题。“但这一时期的争论并不剧烈,卫生部原医政司司长于宗河回忆,“其他部委看到医院效劳不好,见到陈部长(陈敏章)时,往往发牢骚,不少人就说,这是市场化不够彻底造成的。1990年代:大争论1992年春,中国掀起了新一轮的改革浪潮。医改在这一背景下再次提上日程。“如果等一二年,其他部门、行业各种产业部搞起来了,甚至你自己的领地都被人家挖走了,市场、群众就不需要你的产品了。时任卫生部部长的陈敏章在华东七省市卫生厅局长座谈会上说。“建设靠国家,吃饭靠自己,此时风行各个行业,卫生系统也参加了这个队伍。1992年9月,国务院
8、下发?关于深化卫生改革的几点意见?。时任卫生部医政司司长的迟宝兰后来在会议上要求:医院要在“以工助医、“以副补主等方面取得新成绩。此后,点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物,像雨后春笋般在医疗系统涌现,正是在这一阶段,卫生系统的内部争论日渐兴盛,围绕“医院是不是掉到钱眼里、围绕政府主导还是市场改革,两种思路开始针锋相对。在卫生部内部,政策法规司和医政司成为两种意见的代表部门,按照程序,政策法规司负责起草文件,“那是部长的秘书班子,负责的是宏观思路,而医政司主要抓医院管理,负责的是实务。卫生部原医政司司长于宗河说。于宗河反对医疗效劳市场化,他认为经济领域的做法不能简单移植到卫生效劳上,“如果无视
9、这一点,就会导致什么环节赚钱资源就往哪里投,谁钱越多谁就能享受越好的医疗效劳,而无法顾及医疗的群众属性和起码的社会公平。这种争论已经不局限于内部了,他的观点后来发表在1993年12月21日的新华社内参中,呈上了国家领导人的案头。争论的集中爆发,是在1993年5月的全国医政工作会议上。时任卫生部副部长的殷大奎在报告中明确表示反对医疗效劳市场化,这番表态随即被认为“思想保守,反对改革。两派观点在会议上吵得不可开交。一个颇有意思的插曲是,这次卫生会议的争论甚至传到国外,哈佛大学教授萧庆伦闻讯从美国飞到中国,专程向卫生部部长陈敏章进谏:“中国千万不能走美国的路,美国医疗业的商业化太严重了,普通美国人苦
10、不堪言。此时究竟医疗界出现了什么状况,导致这么大的争论?或许我们可以从以下几个事例中看出一些端倪。?医药产业资讯?杂志社副社长张浩臣,当时在河南的一家公立医院工作。“那个乱啊,办民营医院就像办乡镇企业,公立医院就到处合作办专科,医生专家就到处走穴。1993年投身于医疗器械生意的李益,适逢药品流通渠道市场化,“这医药一放开,不知造就了多少百万富翁。李益按“行规,给医生和医院提成,转眼间暴富,积下数千万元身家。医学专家丁会文当时任西安医科大学第一附属医院业务院长,那时政府的财政补贴已经只占医院总收入的10左右,像他所在三甲医院情况还比拟稳定,但不少中小医院就面临着工资都发不出的窘境。医院分级管理,
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