第六章-骨与关节结核-第8、9节.ppt

第八节第八节 骨与关节骨与关节(gunji)(gunji)化化脓性感染脓性感染陕西省中医学院第一附属医院陕西省中医学院第一附属医院(yyun)贺太平贺太平第一页，共六十九页。化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 是病变是病变(bngbin)(bngbin)涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症，涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症，病变常见病变常见于长管状骨，依序好发于胫骨、股骨、肱骨及桡骨等于长管状骨，依序好发于胫骨、股骨、肱骨及桡骨等1.急、慢性骨髓炎急、慢性骨髓炎病因病理病因病理病菌进入骨髓的途径可为：病菌进入骨髓的途径可为：1.血行感染：最常见血行感染：最常见2.附近软组织或关节的化脓性感染直接蔓延至骨髓附近软组织或关节的化脓性感染直接蔓延至骨髓3.感染随外伤由外界进入骨髓感染随外伤由外界进入骨髓第二页，共六十九页。骨髓炎好发于干骺端。细菌在此繁殖后，形成局骨髓炎好发于干骺端。细菌在此繁殖后，形成局部脓肿。若细菌毒力小或机体的敏感性不高部脓肿。若细菌毒力小或机体的敏感性不高骨骨脓肿可局限化脓肿可局限化形成慢性骨脓肿。但病灶一般形成慢性骨脓肿。但病灶一般(ybn)继继续蔓延发展续蔓延发展波及整个骨干。其蔓延途径有二：波及整个骨干。其蔓延途径有二：1.骨脓肿向外扩展，突破干骺端皮质，掀起骨膜，形成骨膜骨脓肿向外扩展，突破干骺端皮质，掀起骨膜，形成骨膜下脓肿，再经哈佛氏管侵入髓腔。骨膜下脓肿可扩展至整下脓肿，再经哈佛氏管侵入髓腔。骨膜下脓肿可扩展至整个骨干。个骨干。第三页，共六十九页。2感染直接向髓腔蔓延，又经哈佛氏管向外蔓延，感染直接向髓腔蔓延，又经哈佛氏管向外蔓延，形成骨膜下脓肿形成骨膜下脓肿(nngzhng)儿童的骨骺软骨板对化脓性感染具有阻力，所以感染一般儿童的骨骺软骨板对化脓性感染具有阻力，所以感染一般不直接穿过骨能进入关节。在成人中由于缺乏这种阻力，故不直接穿过骨能进入关节。在成人中由于缺乏这种阻力，故可直接侵入关节引起化脓性关节炎可直接侵入关节引起化脓性关节炎第四页，共六十九页。第五页，共六十九页。婴幼儿婴幼儿骨骺与干骺血管骨骺与干骺血管(xugun)相交通相交通儿儿 童童骨骺与干骺血管骨骺与干骺血管(xugun)不相连不相连成成 人人 骨骺与干骺血管骨骺与干骺血管(xugun)相连相连第六页，共六十九页。临床表现临床表现急性急性起病有高热、寒战，以至昏迷等全身性毒血症状，起病有高热、寒战，以至昏迷等全身性毒血症状，局部可有红、肿、痛、热等炎症表现，白细胞计数局部可有红、肿、痛、热等炎症表现，白细胞计数 治疗治疗(zhlio)不及时或不彻底不及时或不彻底转为慢性骨髓炎。其特征为转为慢性骨髓炎。其特征为排脓屡管经久不愈，或时愈时发。阻碍瘘管愈合的主要原排脓屡管经久不愈，或时愈时发。阻碍瘘管愈合的主要原因是脓腔或死骨的存在。因是脓腔或死骨的存在。慢性慢性化脓性骨髓炎一般无明显的全身症状，但病骨局部化脓性骨髓炎一般无明显的全身症状，但病骨局部的肿胀、酸痛、脓肿或窦道形成可以较为明显。的肿胀、酸痛、脓肿或窦道形成可以较为明显。第七页，共六十九页。影像学表现影像学表现软组织肿胀：软组织肿胀：710天内天内X线检查无骨质改变，可见线检查无骨质改变，可见到邻近的肌肉肿胀，其脂肪间隙模糊或消失到邻近的肌肉肿胀，其脂肪间隙模糊或消失骨质破坏骨质破坏(phui)：两周左右，即可见到骨质的早期两周左右，即可见到骨质的早期X线表现：线表现：干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减低，骨小梁模低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成边缘糊不清，甚至消失而形成边缘模糊的斑点模糊的斑点状透亮区状透亮区第八页，共六十九页。骨膜增生骨膜增生由于骨膜下脓肿的刺激由于骨膜下脓肿的刺激骨骨皮质周围产生皮质周围产生骨膜反骨膜反应，呈线状、层状的致密影，与骨干平行，应，呈线状、层状的致密影，与骨干平行，有时骨膜新骨呈花边状，有时骨膜新骨呈花边状，骨膜新生骨围绕骨干的全骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即称包壳部或大部，即称包壳(又称又称骨柩骨柩)死骨形成死骨形成由于骨膜掀起以及血栓性动脉炎由于骨膜掀起以及血栓性动脉炎骨质血供骨质血供受阻受阻骨皮质坏死骨皮质坏死形成大片长条状死骨，周围有脓形成大片长条状死骨，周围有脓液将其与骨干分离液将其与骨干分离呈现环形呈现环形(hunxn)透亮带。长条状死透亮带。长条状死骨片是化脓性骨髓炎的特征骨片是化脓性骨髓炎的特征第九页，共六十九页。第十页，共六十九页。第十一页，共六十九页。第十二页，共六十九页。急性期，以骨破坏为主，但增生修复作用已开始急性期，以骨破坏为主，但增生修复作用已开始慢性期，骨的修复作用占优势慢性期，骨的修复作用占优势骨外膜增生（骨质硬化，外形增粗，密度增高）骨外膜增生（骨质硬化，外形增粗，密度增高）骨内膜增生（骨质硬化、髓腔变窄或闭塞）骨内膜增生（骨质硬化、髓腔变窄或闭塞）死骨死腔存在死骨死腔存在邻近部位骨质疏松邻近部位骨质疏松(shsn)，远端骨萎缩，远端骨萎缩愈合标准，无死骨存在、破坏区消失愈合标准，无死骨存在、破坏区消失第十三页，共六十九页。第十四页，共六十九页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)前前前前治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)3 3月后月后月后月后第十五页，共六十九页。第十六页，共六十九页。第十七页，共六十九页。第十八页，共六十九页。第十九页，共六十九页。2、慢性骨脓肿：、慢性骨脓肿：X线表现线表现：边缘整齐的圆形或卵圆形透光区边缘整齐的圆形或卵圆形透光区透光区反应透光区反应(fnyng)性骨质硬化性骨质硬化第二十页，共六十九页。第二十一页，共六十九页。第二十二页，共六十九页。3、硬化性骨髓炎：（低毒性感染骨髓炎）、硬化性骨髓炎：（低毒性感染骨髓炎）发病常与外伤有关，挫伤后骨膜下出血是发病的重要因发病常与外伤有关，挫伤后骨膜下出血是发病的重要因素。多发生于抵抗力较强的青年人，好发于长骨骨干如素。多发生于抵抗力较强的青年人，好发于长骨骨干如胫骨、腓骨、尺骨和跖骨等处。胫骨、腓骨、尺骨和跖骨等处。病人一般无全身症状，仅见局部软组织肿胀、疼痛，夜病人一般无全身症状，仅见局部软组织肿胀、疼痛，夜间加重，有时间加重，有时(yush)可见皮下静脉曲张。症状反复发作为可见皮下静脉曲张。症状反复发作为其特征。其特征。X线表现：线表现：骨皮质增厚，髓腔狭窄或消失，广泛性骨质硬化，密度骨皮质增厚，髓腔狭窄或消失，广泛性骨质硬化，密度增增高高无骨膜反应，无死骨无骨膜反应，无死骨第二十三页，共六十九页。第二十四页，共六十九页。4、化脓性关节炎化脓性关节炎病原菌以金黄色葡萄球菌为主，感染途径有：病原菌以金黄色葡萄球菌为主，感染途径有：细菌经血流侵犯细菌经血流侵犯(qnfn)关节滑膜关节滑膜邻近骨软组织感染灶向关节侵犯邻近骨软组织感染灶向关节侵犯关节开放性外伤后直接感染关节开放性外伤后直接感染第二十五页，共六十九页。病理：病理：关节软骨的破坏、关节周围软组织的破坏和晚期关节软骨的破坏、关节周围软组织的破坏和晚期的增生修复的增生修复早期早期（23天）天）关节滑膜的急性炎症反应，滑膜明关节滑膜的急性炎症反应，滑膜明显充血水肿及炎性渗出形成脓性关节积液显充血水肿及炎性渗出形成脓性关节积液中期中期（两周左右（两周左右(zuyu)）关节软骨可严重破坏，并累及关节软骨可严重破坏，并累及软骨下骨性关节面，引起骨骺或骨端的骨质坏软骨下骨性关节面，引起骨骺或骨端的骨质坏死死晚期晚期关节骨性强直关节骨性强直第二十六页，共六十九页。第二十七页，共六十九页。化脓性膝关节炎。化脓性膝关节炎。进展进展(jnzhn)期表现关期表现关节囊显著肿胀，关节囊显著肿胀，关节间隙变狭窄，关节间隙变狭窄，关节面不规则骨质破节面不规则骨质破坏，破坏区周围骨坏，破坏区周围骨质硬化增白质硬化增白第二十八页，共六十九页。第二十九页，共六十九页。化脓性膝关节炎。化脓性膝关节炎。修复修复(xif)期表现膝关节骨性强直，屈曲畸形期表现膝关节骨性强直，屈曲畸形第三十页，共六十九页。5、脊柱化脓性骨髓炎脊柱化脓性骨髓炎X线表现：线表现：有骨质破坏伴有骨质增生有骨质破坏伴有骨质增生和硬化现象，最终和硬化现象，最终(zuzhn)以增生以增生为主和脊椎附件发病率高为主和脊椎附件发病率高是化脓性脊椎炎的特征是化脓性脊椎炎的特征第三十一页，共六十九页。第三十二页，共六十九页。第三十三页，共六十九页。第九节第九节 骨与关节骨与关节(gunji)结结核核第三十四页，共六十九页。骨与关节骨与关节(gunji)(gunji)结核结核病因病理病因病理骨关节结核多继发于肺结核。多见于儿童及青骨关节结核多继发于肺结核。多见于儿童及青年时期。结核杆菌经血行至骨或关节，易停留于血年时期。结核杆菌经血行至骨或关节，易停留于血管丰富的松质骨内，如椎体管丰富的松质骨内，如椎体(zhut)、四肢长骨的骨骺与、四肢长骨的骨骺与干骺端，以及负重大、活动多的关节滑膜。其中以干骺端，以及负重大、活动多的关节滑膜。其中以脊柱最好发，其次为髋、膝、肘及掌指骨，长管状脊柱最好发，其次为髋、膝、肘及掌指骨，长管状骨及扁骨少见。骨及扁骨少见。病变进展缓慢，常以月计，偶以年计。病变进展缓慢，常以月计，偶以年计。X线征象线征象迟于临床表现。迟于临床表现。第三十五页，共六十九页。临床表现临床表现全身症状有低热、血沉增速等。早期的局部症全身症状有低热、血沉增速等。早期的局部症状有疼痛、肿胀状有疼痛、肿胀(zhngzhng)和功能障碍等，无明显发和功能障碍等，无明显发红、发热。后期可有冷脓肿产生，穿破后形成窦道，红、发热。后期可有冷脓肿产生，穿破后形成窦道，并引继发的化脓性感染。长期病变可导致发育障碍、并引继发的化脓性感染。长期病变可导致发育障碍、骨与关节的畸形和严重的功能障碍骨与关节的畸形和严重的功能障碍第三十六页，共六十九页。骨骺、干骺端结核骨骺、干骺端结核(jih)影像学表现影像学表现1.病灶常为一个局限的、边缘较清楚的锥形或类病灶常为一个局限的、边缘较清楚的锥形或类圆形骨质破坏区圆形骨质破坏区2.病变周围一般病变周围一般(ybn)无骨质硬化现象。在破坏区中可无骨质硬化现象。在破坏区中可见碎屑状或砂粒样死骨，无骨皮质的大片坏死见碎屑状或砂粒样死骨，无骨皮质的大片坏死3.有时多个病灶可发展融合成一个较大的透亮区，有时多个病灶可发展融合成一个较大的透亮区，轮廓呈分叶状轮廓呈分叶状第三十七页，共六十九页。4.这种以破坏为主而无明显增生反应的表现是骨结核这种以破坏为主而无明显增生反应的表现是骨结核的特征，与慢性骨脓肿不同的特征，与慢性骨脓肿不同。5.干骺端结核进一步发展，最易穿过骺板而侵及骨骺干骺端结核进一步发展，最易穿过骺板而侵及骨骺和关节，但极少向骨干发展和关节，但极少向骨干发展。6.长骨骨干结核病变破坏的范围通常不如化脓性长骨骨干结核病变破坏的范围通常不如化脓性骨髓炎广泛，死骨少见。病变破坏区周围骨髓炎广泛，死骨少见。病变破坏区周围(zhuwi)无无明显硬化现象明显硬化现象。第三十八页，共六十九页。第三十九页，共六十九页。第四十页，共六十九页。第四十一页，共六十九页。第四十二页，共六十九页。第四十三页，共六十九页。短管骨骨干短管骨骨干(ggn)(ggn)结核结核常见于常见于5岁以下岁以下(yxi)儿童的掌骨、跖骨、指或儿童的掌骨、跖骨、指或趾趾骨，是儿童骨结核中相当常见的类型。此时骨，是儿童骨结核中相当常见的类型。此时期短管状骨富于松质骨，利于结核病灶的产期短管状骨富于松质骨，利于结核病灶的产生，大多可自愈。生，大多可自愈。第四十四页，共六十九页。影像学表现影像学表现早期早期X线表现是海绵骨的骨质稀疏，继而吸收线表现是海绵骨的骨质稀疏，继而吸收消失，在骨内形成囊样改变，由内向皮质消失，在骨内形成囊样改变，由内向皮质(pzh)侵侵蚀，因幼儿骨膜再生能力强，故使骨干呈膨胀现蚀，因幼儿骨膜再生能力强，故使骨干呈膨胀现象，称为象，称为“骨气臌骨气臌”。骨膜反应，使病骨更为增粗，。骨膜反应，使病骨更为增粗，形如纺锤，病骨周围的软组织亦有明显肿胀形如纺锤，病骨周围的软组织亦有明显肿胀第四十五页，共六十九页。第四十六页，共六十九页。第四十七页，共六十九页。第四十八页，共六十九页。脊柱脊柱(jzh)结核结核病因病理病因病理好发于儿童好发于儿童(rtng)及青年，以及青年，以20-29岁之间发病率最高，岁之间发病率最高，以腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少。但儿童以腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少。但儿童(rtng)以胸椎结以胸椎结核多见，可累及几个椎骨和椎间盘，容易产核多见，可累及几个椎骨和椎间盘，容易产生后突。成人多发生在腰椎，一般涉及邻近的两生后突。成人多发生在腰椎，一般涉及邻近的两个椎体，后突多不明显个椎体，后突多不明显第四十九页，共六十九页。影像学表现影像学表现(bioxin)分中心型、分中心型、边缘型边缘型、韧带下型、附件型、韧带下型、附件型骨质破坏骨质破坏椎间隙变窄或消失：是诊断脊柱结核的重要依据椎间隙变窄或消失：是诊断脊柱结核的重要依据脊柱畸形脊柱畸形冷脓肿形成（颈椎咽后壁脓肿、胸椎椎旁脓冷脓肿形成（颈椎咽后壁脓肿、胸椎椎旁脓肿，腰椎为腰大肌脓肿）肿，腰椎为腰大肌脓肿）死骨较少见，表现为砂粒样死骨死骨较少见，表现为砂粒样死骨第五十页，共六十九页。第五十一页，共六十九页。第五十二页，共六十九页。第五十三页，共六十九页。第五十四页，共六十九页。第五十五页，共六十九页。第五十六页，共六十九页。第五十七页，共六十九页。第五十八页，共六十九页。第五十九页，共六十九页。关节关节(gunji)结核结核根据感染途径，关节结核分为根据感染途径，关节结核分为骨型骨型及及滑膜型滑膜型两种两种影像学表现影像学表现(bioxin)骨型骨型关节结核：关节结核：1.位于骨骺、干骺端的病灶大都在偏侧产生明显的位于骨骺、干骺端的病灶大都在偏侧产生明显的骨破坏，或者侵及骺板的边缘而进入关节，或者骨破坏，或者侵及骺板的边缘而进入关节，或者直接穿破骨能破坏关节面直接穿破骨能破坏关节面2.关节周围软组织阴影肿胀关节周围软组织阴影肿胀3.关节间隙早期可以增宽，但一般呈不对称狭窄关节间隙早期可以增宽，但一般呈不对称狭窄第六十页，共六十九页。膝关节结核（骨型）。膝关节结核（骨型）。胫骨骨骺外侧和相邻之干骺端区有胫骨骨骺外侧和相邻之干骺端区有骨质破坏。关节骨质破坏。关节(gunji)囊肿胀囊肿胀第六十一页，共六十九页。滑膜滑膜(hum)型型结核：结核：病变以髋关节及膝关节多见，其次为肘、腕及踝关节。病变以髋关节及膝关节多见，其次为肘、腕及踝关节。其其X钱表现为：钱表现为：1.发病缓慢，呈亚急性或慢性滑膜炎表现。关节软组发病缓慢，呈亚急性或慢性滑膜炎表现。关节软组织肿胀和关节腔内大量渗液，关节肿胀织肿胀和关节腔内大量渗液，关节肿胀2.病变由滑膜侵犯至关节软骨下面，侵蚀软骨下骨，病变由滑膜侵犯至关节软骨下面，侵蚀软骨下骨，使骨端关节面呈模糊、虫蚀样糜烂、破坏使骨端关节面呈模糊、虫蚀样糜烂、破坏第六十二页，共六十九页。3.因病变来自滑膜，故破坏多在关节滑膜附着处，因病变来自滑膜，故破坏多在关节滑膜附着处，不承重的关节边缘产生，并往往波及关节间隙的不承重的关节边缘产生，并往往波及关节间隙的两对应面，关节面边缘模糊破坏是关节结核的特两对应面，关节面边缘模糊破坏是关节结核的特征性表现征性表现4.骨质和关节软骨破坏明显时，关节间隙狭窄，关节常骨质和关节软骨破坏明显时，关节间隙狭窄，关节常半脱位，附近骨质明显稀疏半脱位，附近骨质明显稀疏(xsh)与萎缩与萎缩5.关节结核破坏严重的病例可产生纤维性强直，而关节结核破坏严重的病例可产生纤维性强直，而骨性强直少见骨性强直少见第六十三页，共六十九页。第六十四页，共六十九页。膝关节结核（滑膜型）。膝关节结核（滑膜型）。股骨内踝边缘处关股骨内踝边缘处关节面模糊节面模糊(m hu)和毛糙不齐。关节囊积液显著和毛糙不齐。关节囊积液显著肿胀肿胀第六十五页，共六十九页。第六十六页，共六十九页。第六十七页，共六十九页。第六十八页，共六十九页。内容(nirng)总结第八节 骨与关节化脓性感染。贺太平。是病变涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症，病变常见。儿童的骨骺软骨板对化脓性感染具有阻力，所以感染一般不直接穿过骨能进入关节。治疗不及时或不彻底转为慢性骨髓炎。3、硬化性骨髓炎：（低毒性感染骨髓炎）。发病常与外伤有关，挫伤后骨膜下出血是发病的重要因素。早期（23天）关节滑膜的急性炎症反应，滑膜明。5.关节结核破坏(phui)严重的病例可产生纤维性强直，而骨性强直少见第六十九页，共六十九页。