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《金匮要略》历节病浅析

　　《金匮要略》历节病属中医痹证范畴,临床症状突出表现为关节疼痛、变形,历节病有很强的关联性,对临床诊治有意义。
1明确病因
《金匮要略·中风历节病脉证并治》第四至第十节,对历节病进行了专门论述。描述了典型而严重的历节证侯:“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐……”历节的临床特点是:痛在关节,而且递历全身多个关节,此即“历节”之含义。据临床观察,患者全身多个关节先后或同时发病,但不同关节病变有轻有重;关节疼痛程度颇重,甚则疼痛如掣,不可屈伸,即拘挛、僵硬、活动受限。据临床观察,患者白天彻痛难忍,不思饮食;入夜疼痛更甚,不得安眠;疼痛既伴热感,又畏惧风冷和水湿;关节不仅疼痛,而且肿胀。历节的病因病机特点本篇认为肝肾不足,筋骨失健,是导致历节的内因;汗出入水,寒湿外袭,则是导致历节的外因;“如水伤心”则言简意赅地指出:水寒遏郁心阳,痹阻血脉,气血凝涩,不得流通关节、温养筋骨的历节疼痛机理。其余章节通过味过酸咸,伤筋枯髓,再次强调历节痹在筋骨,肝肾精血受损为其本,血不足气亦虚,营不足卫亦滞,三焦气化失司,湿注关节为其标。综上分析，仲景将原文对历节病病因病机的论述归纳如下:肝肾亏虚,寒湿内侵;气血两虚,风邪入中;阳气偏盛,风湿侵袭;胃蕴湿热,外受风湿;偏嗜酸咸,肝肾俱伤。
2明确病机
肝肾亏损,筋骨失养,是机体感受外邪,发为历节的决定性因素。即仲景在《金匮要略·中风历节病》篇第4条原文指出:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝……”寸口脉沉而弱,沉为病在里,主肾气不足,骨为肾所主,人身之气系于肾,肾气不足故脉沉,故曰“沉即主骨”、“沉即为肾”;弱为肝血不足,筋为肝所主,人身之血液藏于肝,肝血不足故脉弱,故曰“弱即主筋”、“弱即为肝”。所阐述肝肾先虚是发生历节病的主要原因。
风寒湿热既可外侵,亦可内生,本病多以风为导,湿为体,湿邪重浊粘腻,滞着关节,故病势缠绵难愈。以风湿为中轴,历节病属寒者多,属热者少,但寒湿可郁而化热,形成寒热错杂之候。也是区别于一般风湿、寒湿、湿痹、血痹等的病机关键。
胃蕴湿热原文第5条指出“趺阳脉浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出。”胃蕴湿热的主要原因是饮酒过度,或嗜食肥甘厚味辛辣之品,郁久化生湿热。
气血两虚　气血为人体生命活动的重要物质基础。气血亏虚,则抗邪、防御、适应能力必然低下,邪气乘虚侵及而发历节病,原文第6条:“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。”
3常用疗法
急则治标　历节病发作期,以标实为急,关节疼痛甚者难忍,所以仲景为历节设制二方：桂枝芍药知母汤和乌头汤。桂枝芍药知母汤用附子温阳逐湿,搜风散寒为君,臣以白术燥湿、利水,益脾气。麻黄散寒、宣肺,调水道;桂枝祛风、通阳,行血脉,佐以芍药、甘草酸甘化阴,养营血;知母苦寒而润,和阴泄热。此组药,不仅针对寒湿所化之热而设,且兼制温燥药,使其“疏风勿燥血,温散勿助火,化湿不劫阴”。寒湿历节设乌头汤,川乌配麻黄,开痹镇痛，臣以黄氏固卫益气;芍药、炙甘草柔筋止痛,白蜜甘缓解乌头毒。治疗历节病的桂枝芍药知母汤和乌头汤,重点针对标实施治。
缓则治本补益正气,增强机体抗病能力为首要任务，对病情静止期或隐匿期大有意义。肾气丸为“补阴之虚,可以生气;助阳之弱,可以化火,乃补下治下之良剂也”，可作为治本的代表方剂。因此可用于历节病肝肾亏损,筋骨失养的病情缓解期。

标本兼治病情迁延,反复发作,血停成瘀,湿聚为痰,痰浊瘀血也为其病情迁延难愈的重要因素。大黄蛰虫丸主治虚劳干血留于体内,可用于关节变形强直、疼痛剧烈、肌肉萎缩、舌质青紫、瘀点瘀斑等。
4常用药物
温经散寒止痛法药物有川乌、草乌、细辛、附子、桂枝等,补气活血法药物有白术、山药、当归、白芍、黄芪、川芎等,清热解毒法药物有连翘、忍冬藤、红藤、白花蛇舌草、金银花、蒲公英、虎杖等,补肝益肾强筋壮骨法药物有菟丝子、淫羊藿、肉桂、鹿角胶、仙灵脾、熟地、女贞子、桑寄生、杜仲、补骨脂、骨碎补、川断、续断、牛膝等,祛风除湿法药物有青风藤、海风藤、寻骨风、防己、苍术、独活、羌活、秦艽、麻黄、防风、蚕砂等,活血化瘀药物有桃仁、红花、丹参、鸡血藤、三七、三棱、莪术等,通经活络法药物有全蝎、地龙、威灵仙、伸筋草、乌梢蛇、蜈蚣、穿山甲等,清热利湿法药物有薏苡仁、土茯苓、黄柏。
总之,随着医学不断发展,对历节病的认识也在不断地深化。古人对历节病的认识是难能可贵的,我们可以进一步继承和发展。