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建筑工程事故调查报告

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2020年4月19日
文档仅供参考

福建省厦门市某机械公司仓库工程坍塌事故

摘要：厦门市某机械公司厂区在 8月9日下午一栋正在建的两层仓库发生坍塌事故，造成了7人死亡、38人受伤的重大建筑安全事故。直接经济损失近200万元。事故发生后，厦门市人民政府依法成立了建筑施工坍塌事故联合调查组。事故调查组于8月15日至20日对事故开展调查工作，并委托福建省建设工程质量检测中心对建筑物的坍塌原因进行了检测、分析和鉴定。经过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，对事故责任者提出了处理建议,并提出了事故防范措施。
关键词：建筑 事故 调查 处理分析 防范

一、事故简况
（一）事故发生时间： 8月9日下午6时5分
（二）事故发生单位地点：厦门市某机械公司厂区内
（三）事故类别：坍塌
（四）死亡人数：7人
（五）受伤人数：38人
（六）直接经济损失：200万元

二、事故发生经过
（一）施工单位基本情况：公司成立于1959年3月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人魏文雄，注册资本1028万元，经营范围为房屋建筑工程施工总承包壹级。该公司于 7月经过邀标的方式与该机械公司签订施工合同，并成立“厦门市建筑工程总公司某机械公司工程项目部”，同时聘任刘远征为该项目部经理，邓力山为该项目部负责人。项目于 9月开工。
（二）建设单位（项目）基本情况：某机械公司为中外合资企业，成立于1995年11月，法定代表人庄青黎，注册资本6000万元，其中厦门市双健空调有限责任公司出资2400万元，香港厦门市某机械有限公司出资3600万元。项目建设地点厦门军地坪街道高云村，占地面积83亩，建筑面积68000平方米，总投资46700万元（其中土建15800万元）。项目设计单位为福建省建筑科学研究院。
（三）监理单位（监理）基本情况：监理公司成立于 6月，在厦门市工商行政管理局登记注册，法定代表人彭万远，注册资本100万元，监理工程范围及资质为房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级。总经理张真武，负责公司全面工作， 8月因病住院，由副总经理张文虎主持全面工作。 7月，公司成立某机械公司监理处，采用内部承包形式由公司副董事长朱良平承包经营（每年上交管理费10万元），其业务范围辖区内的工程监理。监理公司于 6月与福机械公司正式签订工程监理合同，监理费为一年42万元，超过一年按每月2.5万元支付监理费。监理公司于 7月组织监理人员进场，9月正式组建福苑酒店项目监理组：总监田刚，监理员丁成刚，专监杨登台。监理组在实施监理过程中，建立了监理日志，就包括支模方案未经过专家论证等问题下达过停工通知，并组织召开有建设单位、施工单位、监理方参加的专门会议，研究解决支模方案问题，达成一致意见。
（四）事故发生情况：位于厦门市湖里区某村镇的某机械公司厂区内，拟建一栋两层砖混结构的仓库，建筑面积3360m2。该工程为钢筋混凝土梁板结构，由490×490(mm)砖柱承重，柱网间距为6×7(m)；首层层高为5m，二层层高为4.5m；混凝土独立基础，中柱基础基坑为2×2(m)，边柱基础基坑尺寸1.8×1.8(m)。
仓库用地是当地村民小组的土地。1996年6月，村民林某等人以厦门市某实业公司的名义，向村民小组租用土地约0.72hm2(10.8亩)，租期20年。林某将其中该仓库所占土地约0.27hm2(4亩)出租给某实业公司使用。 4月，该实业公司停业后，林某又将土地转租给厦门某机械公司，租期3年。 5月，某机械公司要在此地建仓库，由林某出资建设，建成后租给该公司使用。
6月，林某在未办理任何土地、规划、建设手续，且未经勘察、设计的情况下，仅凭一张由某机械公司科长李某所画的仓库平面示意图，就雇用民工动工兴建。施工现场由林某负责，其它分项工程由谭某等7人承包。7月22日浇筑二层楼板，7天后就拆除一层模板用于二层模板施工。8月9日，作业人员开始浇筑屋面板混凝土。当日下午6时5分，大约完成屋面板20％的混凝土浇筑时，模扳支撑系统失稳，引起屋面板突然发生坍塌，致使整个建筑整体坍塌，当时在现场共有80名作业人员，其中一楼有12名作业人员在粉刷墙面，屋面有68名作业人员进行混凝土浇筑，发生事故时有45名作业人员被埋在坍塌的建筑物下面。
事故发生后，当地市委、市政府立即组织公安、武警、医务人员、施工人员500多人投入抢救工作。经过紧张的抢救工作，8月10日凌晨4时，被埋的45名人员全部找到，其中5人已死亡；2人经抢救无效死亡；38人受伤，其中4人伤势严重。

三、事故原因分析

1.事故直接原因：
1）．技术方面
该工程结构体系选择不合理，浇筑屋面混凝土时，在施工荷载的作用下，模板支撑系统局部失稳，引起屋面坍塌，继而对二层楼面造成严重的冲击和震动，加上砖柱施工质量低劣，抗剪和抗弯能力差，砖柱严重错位断裂，导致承载体系全面破坏，引发整体坍塌。
2）．管理方面
该工程没有按照规定办理土地、规划审批手续，无施工许可、无勘察、无设计(即没有设计依据、设计计算书、施工图纸等设计文件)，严重违反现行建筑设计规范要求，属明显的非法占地、违法抢建项目。

2.事故间接原因
1）.施工方安全管理制度执行不到位，措施不得力。项目部对施工班组管理不力，安全教育培训不落实，管理失控，致使施工班组违规违章施工行为没有得到有效制止，执行建设方春节放假通知没有真正到位（建设方于 1月26日召开会议，决定1月28日春节正式放假，要求施工方做好放假前相关防火、防盗及清场工作）。
2）.建设方违反《中华人民共和国建筑法》第七条的规定，在尚未取得施工许可证的情况下于 9月开工（ 12月23日取得施工许可证）；没有对施工现场进行有效管理， 1月26日会议已宣布28日放假，未对施工现场进行清场；在监理单位已经告知支模方案没有经过专家论证的情况下，对施工单位违规违章施工行为制止不力。
3）.监理方在明知支模方案没有经过专家论证、施工单位仍在施工的情况下，虽采取了口头和书面通知停工、告知建设单位两个措施，但没有及时报告建设主管部门，以采取进一步措施进行有效制止。
4）.武陵源区建设主管部门在知晓建设单位没有取得施工许可证组织施工的情况下，任其无证组织施工达近三个月（ 9月开工， 12月23日取得施工许可证）；由区建设主管部门委派的建筑工程质量监督组在实施监督检查的过程中，发现了支模架存在上述问题，并因此下发了停工通知书，但跟踪监管不到位，没有采取进一步有效措施制止施工单位违规违章施工行为的继续发生。

3.事故性质
经调查认定，该起事故是一起责任事故。
该工程由没有任何专业知识的个人承建，直接雇用民工按照一张平面示意图盲目施工，现场管理混乱，无任何施工技术资料和实质性的安全保障措施，严重违反工程建设强制性标准。
施工原材料不符合要求，水泥、钢筋等建筑材料未进行检验。施工中偷工减料，野蛮施工，施工质量极其低劣，违反国家相关法律法规。
当地政府及有关部门对城乡结合部非法占地、违法建房监督查处不力，没有履行监督、检查、制止、上报的职责。

四、事故的结论与教训
这是一起集中违反多项法律法规的责任事故。
厦门市湖里区某村镇行政管理机构，对在管辖地区范围内进行如此规模的建筑施工，未能及时发现和制止，在一定程度上纵容了非法占地和违法建房活动，属于严重失职和玩忽职守，应对本起事故负有重要的管理责任。同时，当地有关党政部门的主要负责人应给予党纪和行政处分，触犯刑法的有关责任者，应追究刑事责任。
当地建设行政主管部门，对于在其管辖区域内违法占地，违法从事建筑施工的活动未能及时发现和查处，足以说明该部门对管辖区域没有严格履行行政职能，缺少必要的监督检查，属于严重失职和玩忽职守，应对本起事故负有重要的管理责任。应对有关部门的主要负责人给予党纪和行政处分，触犯刑法的有关责任者，应追究刑事责任。
厦门市湖里区某村镇村民林某等人，在土地开发利用和建筑施工过程中，严重违反《建筑法》、《安全生产法》和国家土地管理的有关法规，违法占地，违法从事建筑施工活动，对此次事故负有直接责任，应依法追究其刑事责任。

五、事故预防对策
当地各级行政主管部门和行业主管部门，应该认真吸取事故教训，全面深入开展土地管理、建设工程和安全生产大检查，严肃查处有关部门的玩忽职守行为，以及在土地开发和建设工程方面的违法行为，坚决遏制重、特大事故的发生。
要采取有效措施，抓好“治非解危”(治理非法占地、违法建设，解除建筑安全隐患)。本着“标本兼治、疏堵结合”的原则，对非法占地、违法建设情况进行全面清查，制定具体可行的工作计划，分步推进，妥善解决，特别要及时修订、完善土地征用及房屋拆迁补偿管理的有关法规、政策、规定，以堵塞现行土地征用及房屋拆迁补偿安置的有关政策、规定在执行中存在的“漏洞”，切断对非法占地、违法建设给予不合理补偿的渠道。加强城乡结合部、村镇的规划管理，进一步理顺管理体制。集中力量，加大执法力度，切实搞好土地管理的动态巡查，严厉打击非法占地、违法建设行为。
要继续推进建筑市场秩序的整顿和规范工作，切实加强建筑劳务市场和建材市场的管理，从源头上消除建设工程事故隐患。加大对建设工程违法发包行为的查处力度，对无施工许可进行施工的行为要依法追究有关单位和个人的法律责任。
要严格落实好镇(街道办事处)、村(居委会)两级在“治非解危”工作中的责任，特别要督促村、居委会切实履行对本辖区内非法占地、违法建设行为的检查、制止和报告职责，对已知、应知非法占地、违法建设而不制止、不报告，或镇、村两委成员参与非法占地，违法建设的要严肃查处，依法追究有关责任者的责任。
要切实加强区级安全生产监管机构建设和镇(街道办事处)的安全监管力量配备。当前当地安全生产监管机构人员严重不足，无法开展正常的行政执法工作，无法适应履行安全生产综合监管职责的需要。特别是镇(街道办事处)缺乏必要的安全监管力量，安全生产“无人管、不会管”的问题相当突出，应该引起高度重视，认真解决好区、镇(街道办事处)两级安全监管力量薄弱的问题。
要妥善处理好本起事故的善后事宜，做好安抚工作，确保社会安定和稳定。

六、专家点评
为什么在某一地区的非法占地和违法建设得以顺利进行，我们认为：
第一原因是当地土地管理部门和建设主管部门缺少必要的监督检查机制，从而间接的放纵了违法行为的实施。管理力量薄弱和管理水平偏低只是事物的一个方面，关键的是应该明确我们的管理干部是为人民服务的，因此要放下架子，走向乡镇和农村，在开展宣传教育的同时，进行严格的执法检查。
第二原因是少数基层的党政干部对于在自己眼皮底下的违法行为熟视无睹，一方面是这些党政干部法制观念薄弱，缺少法规知识，因此不能及时察觉违法行为的实施。另一方面是经济利益的驱使，使一些党政干部参与到违法活动之中。
第三个原因是由于忽视或缺少对土地管理和安全生产的宣传教育，使得群众不知法、不守法，加上违法行为得不到及时纠正和制止，使之发展成为恶性事故。
实现安全生产是一个系统工程，因此，各级各部门要从各个环节人手，尽职尽责，注重抓好落实工作，才能有效控制伤亡事故，实现安全生产。

参考文献：
[1] 江见鲸，陈希哲，崔京浩，建筑工程事故与预防，北京：中国建材工业出版社，1995
[2] 住房和城乡建设部//工程质量安全监管司，中国建筑工业出版社，建筑施工安全事故案例分析
[3] 中国科学技术协会，中国建筑协会，建筑学报