压疮的预防及护理杨艳.pptx
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1、1压疮的预防及护理压疮的预防及护理老年一病区老年一病区杨艳杨艳2现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。3压疮概况压疮概况有文献报道有文献报道,一般医院压疮的发生率为一般医院压疮的发生率为2.5%2.5%8.8%,8.8%,高达高达11.6%11.6%。脊髓损伤患者的发生。脊髓损伤患者的发生率在率在25%25%85%,85%,且且8%8%与死亡有关。与死亡有关。老年住院患者老年住院患者,发生率为发生率为10%10%25%25%。一直是基础护理工作中的重中之重,也是一直是基础护理工作中的重中之重,
2、也是评价护理工作质量的重要指标,也是护理评价护理工作质量的重要指标,也是护理学领域中的难题。学领域中的难题。42007NPUAP压疮的新定义压疮的新定义National Pressure ulcer Advisory Panel由于身体局部组织长期受压,血液循环障由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死能,而引起的组织破坏和坏死 。2007NPUAP压疮的新定义:压疮的新定义:指皮肤或皮下组织由于指皮肤或皮下组织由于压力压力,或复合有,或复合有剪剪切力切力或或/和和摩擦力摩擦力作用而发生在作用而发生在
3、骨隆突处骨隆突处的的局限性局限性损伤。损伤。5NPUAP2007压疮分期压疮分期可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤(Subspected Deep Tissue Injury)期期(Stage)期期(Stage )期期(Stage )期期(Stage )不明确分期不明确分期 Unstageable67阶段阶段(Stage)在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之不褪色压之不褪色的的局限性红斑。局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同。颜色可能与周围组织不同。进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):受损部位与周围
4、相邻组织比较,有疼痛、受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。别。可表明可表明“处于危险状态处于危险状态”。8期压疮剖面图和模型期压疮剖面图和模型9阶段阶段(Stage)真皮部分缺失真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床(创面)伴有粉红色的伤口床(创面)无腐肉无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):表现为发亮的或干燥的表浅溃疡表现为发亮
5、的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤(无腐肉或瘀伤(bruising)bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤瘀伤表明有可疑的深部组织损伤10期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片11阶段阶段(Stage)全层皮肤组织缺失全层皮肤组织缺失可见可见皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉有腐肉存在存在但组织缺失的深度不明确但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道可能包含有潜行和隧道进一步描述(补充说明):进一步描
6、述(补充说明):此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露骨头或肌腱不可触及或无外露12期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片13阶段阶段(Stage)全层组织缺失全层组织缺失伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有
7、潜行或隧道常常有潜行或隧道进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和可能扩展到肌肉和/或支持结构(例如筋膜、肌或支持结构(例如筋膜、肌腱或关节囊)腱或关节囊)有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头可以直接看见或触及骨头/肌腱肌腱14期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片15不明确分期不明确分期(Unstageable)全层组织缺失全层组织缺失溃疡底部
8、溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色)痂附着(碳色、褐色或黑色)进一步描述(补充说明):进一步描述(补充说明):只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去人体自然的(生物学的)覆盖而不
9、被去除除16不明确分期的患者照片不明确分期的患者照片17压疮的危险因素评估压疮的危险因素评估如果事先做一个如果事先做一个PUPU发生危险因素评估,凡认为存发生危险因素评估,凡认为存在危险因素而不采取措施的病人在危险因素而不采取措施的病人100%100%会发生会发生PUPU;采取措施的只有采取措施的只有38.2%38.2%会发生会发生PUPU。HibbsHibbs:已发生的:已发生的PUPU中中95%95%是可以预防的,而是可以预防的,而5%5%则则属于不可避免的。属于不可避免的。研究表明,应用压疮危险因素评估量表(研究表明,应用压疮危险因素评估量表(RASRAS)RASRAS是简便的最具预测能
10、力的方法。是简便的最具预测能力的方法。18压疮的评估压疮的评估压疮的局部情况压疮的局部情况压疮的影响因素压疮的影响因素压疮危险因素评估量表(压疮危险因素评估量表(Risk Assessment Risk Assessment ScaleScale,RASRAS)19压疮的局部评估压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行压疮的大小、潜行2.分期分期3.形状形状4.部位部位5.渗出液的量渗出液的量6.感染?感染?7.疼痛?疼痛?20 记录记录压疮的部位,大小,分度,压疮的部位,大小,分度,组织形态,气味,渗出液量,组织形态,气味,渗出液量,潜行隧道,有无存在感染。周潜行隧道,有无存在感染。周围皮肤情况,
11、病人一般情况及围皮肤情况,病人一般情况及基础疾病都需要做记录基础疾病都需要做记录21压疮的影响因素压疮的影响因素因素内在因素外在因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势,移动病人的技术,大小便失禁,个体的社会状态和吸烟等22压疮的危险因素压疮的危险因素1.压力压力Braden&Bergstrom(1987)Braden&Bergstrom(1987)认为:压疮形成的关键是压力认为:压疮形成的关键是压力的强度和持续时间的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。皮肤及其支持结构对压力的耐受力。压力经皮肤由浅入深扩
12、散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围。的周围。压力与时间关系的研究显示:低压长时间的压迫造成的组织压力与时间关系的研究显示:低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg16-33mmHg(2.01-4.4KPa2.01-4.4KPa),),最长承受时间为最长承受时间为2h2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。萎缩的、疤痕化的、感
13、染的组织增加对压力的敏感性。23压疮的危险因素压疮的危险因素2.剪切力剪切力引起压疮的第引起压疮的第2 2位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平滑移动的力量。进行性平滑移动的力量。当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮。压疮。作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组织氧张力下降,因此它导致组织氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害比垂直方向的压力更具危害。与体
14、位关系密切,发生在深部组织中。与体位关系密切,发生在深部组织中。有实验证明,剪切力只要持续存在有实验证明,剪切力只要持续存在30min30min,即可造成深部组织的不,即可造成深部组织的不可逆损害。可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁压力是将水管挤扁,而剪切力而剪切力是将水管折弯是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。所以剪切力更易阻断血流。24压疮的危险因素压疮的危险因素3.摩擦力摩擦力摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性。感性。可使局部皮肤温度增高,温度升高可使局部
15、皮肤温度增高,温度升高11,能加快组织代谢,能加快组织代谢并增加氧的需要量并增加氧的需要量10%10%。摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦力干燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力。力干燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。拉病人均产生较大摩擦力。25压疮的三力作用压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血性损害损伤深层的皮肤损伤表皮26压疮的危险因素压疮的危险因素4.潮湿潮湿ReulerReul
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