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池州市开展医院管理年规范医疗服务行为活动实施方案

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2020年4月19日
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池州市开展“医院管理年规范医疗服务行为活动”实施方案

为全面贯彻落实《安徽省开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”方案的通知》皖卫医[ ]51号以及卫生部、国家中医药管理局《关于开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题 ”的医院管理年活动的通知》要求，为加强医院管理，改进服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，积极构建和谐医患关系，纠正医疗服务中不正之风，控制医药费用不合理增长，为人民群众提供质量优良，价格比较合理的医疗卫生服务，促进医院持续、健康、协调发展。市卫生局统一布署决定在全市各级各类医疗机构开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”。
    一、组织机构
    为了加强管理，确保“医院管理年”活动卓有成效地开展，成立市卫生局“医院管理年”活动领导小组。领导小组组成人员如下：
    组  长：汪泽中
    副组长：黄  敏 、陈建淮 、杜四清 、陈建华
    成  员：光晓芬、 唐达亮 、丁总莲、 吕希望 、林铁流 、余建国 、胡江明
    领导小组职责：负责制定全市开展“医院管理年”活动实施方案；协调、指导、督查全市各县（区）卫生行政部门，各级各类医院开展“医院管理年”的工作。
领导小组办公室设在市卫生局医政科。
    二、工作任务
    加强各级各类医疗机构基础管理与重点整治相结合，努力缓解“看病难，看病贵”的问题 ，建立长效管理机制，促进医院管理科学化、规范化。
    1、加强基础管理内容：按照卫生部医院管理年活动规定的6个方面33条内容，结合省卫生厅原创立诚信医院标准，量化为6个方面33项指标，作为该活动和今后创立诚信医院的评价指标。包括：坚持依法执业，保障医疗安全；完善各项制度，提高医护质量；严格诊疗原则，规范医疗行为；降低医药费用，减轻病人负担；加强医患沟通，改进服务态度；加强医德医风教育，提高综合满意度等 6个方面。
    2、突出重点整治内容：在全面加强基础管理的同时，针对当前人民群众对医疗服务中反映非常强烈的问题进行整治，作为规范医疗服务行为的重点，力求取得实效。主要包括：一是查处医疗机构的非法行医。内容为严厉打击各种非法行医行为，查处医疗机构非执业医师、非执业护士和非卫生技术人员行医、医学美容等行为；二是整治乱用药、乱收费。内容为认真落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我省实施办法，查处违背抗菌药物分线分级使用原则，滥用抗生素的行为；严格执行国家和我省制定的医疗服务收费标准，严厉查处在国家规定之外擅自设立新的收费项目、分解项目、比照项目收费和重复收费等违规行为。三是完善监管制度，完善医疗收费公开制度，公开收费项目和标准，对医疗收费实行公示、提供查询、费用清单；完善公示制度，各县（区）卫生行政部门每季度公示一次所辖医院的医疗服务信息，医院按照《医疗机构医疗服务信息公示指南》，经过各种可及形式公示医疗服务费用和质量信息等；公布投诉电话号码，及时受理和处理病人对不合理用药、不合理检查、不合理收费投诉。落实医疗纠纷、收受红包回扣等投诉举报的受理、调查、处理制度和报告制度，实行责任追究制。
    3、各县（区）卫生局要制定实施方案，并对本级医院活动情况进行督导，每月至少一次；开展重点整治工作有计划、有检查；完善三项监管制度，收费公开制度；每季度一次公示制度；投诉举报查处制度，发现非法行医、乱收费、乱用药及时查处。督促医院建立公开投诉处理制度。实施阶段后每个月上报一次进展情况，（分7月底、9月底、11月底、12月底），市卫生局每2个月重点督查一次全市二级医院、市内民营医院，并进行通报。
    三、总体安排
    1、第一阶段，动员部署阶段，5月底前完成开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”的动员和组织发动工作 ，同时结合本地实际制定相应的评价标准和活动方案。
各级各类医院要经过召开院领导班子会议，中层干部会议以及全体职工大会等形式，层层动员，深入发动，形成开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”的良好氛围。
    2、第二阶段，（6—12月）组织实施阶段。
各县（区）卫生行政部门和医院要按照方案确定的职责分工和工作部署，认真组织落实，开展自查自纠，针对突出问题和薄弱环节，采取有效措施，大力改进和提高医疗服务质量和水平，健全“质量、安全、服务、费用等 项管理制度，杜绝和纠正各种违规行为，同时注重发挥医务人员的积极性和创造性，吸收和借鉴先进做法和经验建立完善医院科学管理的长效机制。
    （1）各级各类医院要以贯彻卫生部和省卫生厅开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”方案要求，制订本单位实施方案，根据工作目标和重点要求，将指标细化，把任务分解到各个部门、科室及个人，全面进行自查，同时结合医院实际，找出存在的不足和差距，提高改进措施，并狠抓落实。
    （2）各县（区）卫生行政部门要在医院全面自查和改进工作的基础上，对医院开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”进行指导，加强督促和检查以及年度目标任务考核等手段，推动辖区内各级医院开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”的开展，按照省卫生厅关于医疗服务信息公示的要求，及时将每季度医疗服务信息上报市卫生局医政科。并将在开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”中好的做法及时报市 卫生局和省卫生厅。
    （3）各县（区）卫生行政部门按照分级管理权限，组织专家对辖区内各医院开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”督查与指导，对在活动中涌现出来的先进典型要大张旗鼓地进行宣传、推广，对存在问题 的单位提出整改意见。
    3、第三阶段，（ 12月— 1月）总结评审阶段
    （1）各级各类医疗机构要在 1月前做好开展“医院管理年”活动的工作总结，形成书面材料，上报同级卫生行政门部。各县（区）卫生行政部门对本辖区内医院管理年活动开展情况书面报市卫生局医政科。
    （2）市卫生局会同政府纠风办依据本方案中的评价标准、开展年度诚信医院的评审。
    （3）省卫生厅将联合组织检查组，对各地医院管理年实施情况进行重点检查和抽查，督促和指导各地开展此项工作 。
    四、医院评价标准（试行）
    （一）坚持依法执业，保障医疗安全。
    1、医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》；
    2、医疗机构严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；无科室租赁、变相承包、非法医疗广告和超范围、超科目及非准入技术项目等违规执业行为；
    3、在岗专业技术人员持“两证”上岗合格率100%；
    4、药品、器械、试剂、材料等医用物品合格率100%；
    5、无重大医疗责任事故和安全生产责任事故。
    （二）完善各项制度，提高医护质量。
    6、建全并落实医院规章制度，主要包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等 ；
    7、建 全并落实医院各级各类人员岗位责任制度；
    8、开展“三基三严”训练，培训考核覆盖率100%，“三基”考核测试合格率100%；临床实验室内质量控制和室间质量评价符合要求，无丙级病历，甲级病案率＞90%；
    9、急诊科人员、设施配备符合要求，急诊通道24小时开放，急救物品完好率100%，急救处理5分钟内开始，急会诊15分钟内到位，提高急危重症患者抢救成功率；
    10、无非法自采自供血液，血液保存符合条件，临床输血指征掌握及审批手续合格率100%，输血前查对检测率100%，成分血使 用率＞70%。
    （三）、严格诊疗原则，规范医疗行为。
    11、合理检查、合理用药、因病施治，开展月销售额前20位药品的合理用药监控，监控评价率100%；
    12、抗菌药物使用符合卫生部定制的《抗菌药物临床应用指导原则》和我省实施办法的要求，建立抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。抗 菌药物使用占药物使 用比例＜50%，抗菌药物处方合格100%，临床标本送检率三级医院≥60%，二级医院≥50%；
    13、预防和控制医院感染工作规范有效，医院感 染率符合等 级医院评审标准，漏报率＜20%，三级医院＜10%，无医院感染流行和爆发；
    14、内镜、口腔、ICU、血透、手术室、新生儿室、供应室、感染性疾病科等高危易感区域布局合理，管理规范，医疗废物分类处理，消毒技术合格率100%；
    15、手术、麻醉、有创操作特殊诊疗、输血、医保病人自费项目及临床试验研究等知情同意率100%；
    16、临床新技术项目的开展100%有明确的指征；
    17、不断提高治愈好转率，出入院诊断符合率＞90%；
    18、建立健全护理工作制度，病房环境安静、整洁、安全、舒适、温馨，分级护理合格率100%；
    19、血液、感染、肿瘤、手术等科室创造条件，为病人提供私密性良好的诊疗服务环境；
    20、开展整体护理，创立模式病房，模式病房开展率：三级医院≥60%，二级医院≥50%。
    （四）降低医药费用，减轻病人负担。
    21、医院一切财务活动必须纳入财务部门统一管理，重大项目必须集体讨论，完善分配制度，严禁医院向科室和个人下达创收指标，严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩；
    22、医院药品收入占业务收入比例＜50%（中医院、专科医院＜55%），药品集中招标采购金额占药品总量＞70%；
    23、医院无自立、分解项目、超标准收费等违规收费现象；
    24、合理控制患者医药费用及其增长率，平均住院费用和平均门诊费用增长率不高于当地居民人均收入的增长幅度，城镇医保病人住院费用个人支付比例＜30%，平均住院日＜14日；
    25、城镇特困人群住院医药费用减免规定执行率和指令性急救、扶贫、防病任务完成率100%。
    （五）加强医患沟通，改进服务态度。
    26、设置专栏、电子滚屏触屏等，提供各种导医服务，公开诚信服务承诺项目，常态公示人员、费用、技术、设备等信息；每季度定期公示医疗质量、费用信息及单病种质量信息；
    27、改进服务流程，简化环节，增加病人服务窗口，缩短病人等候时间；
    28、公布投诉电话，及时受理患者投诉，投诉记录详细，及时查处率100%；
    29、提供住院费用和门诊药品费用查询及清单100%；
    （六）加强医德医风教育，提高综合满意度。
    30、大力开展职业道德和医德医风教育，弘扬白求恩精神活动有布置、有考核、有奖惩；医务人员医德医风考核及建档率100%，考核合格率＞95%；
    31、无非法医疗广告；
    32、红包、回扣、开单提成举报及时查处率100%；
    33、医疗服务社会综合满意度＞90%。
    五、工作要求
    1、提高认识，加强领导 ，开展医院管理年，规范医疗服务行为活动是医疗卫生系统贯彻“以人为本”，坚持科学发展观，切实维护广大人民群众的健康权益的一项重大措施。各县（区）卫生行政部门，各级各类医疗机构要高度重视，统一思想，明确目标，加强组织领导，精心部署 ，周密安排。要切实抓好医院领导班子建 设，明确院长为“医院管理年”的第一责任人。要将“医院管理年”活动与创立诚信医院结合起来，与保持共产党员先进性教育活动紧密结合起来，充分发挥共产党员的先锋模范作用。
    2、突出重点，狠抓各项重点工作的落实。各县（区）卫生行政部门和各级各类医院按照方案要求，认真组织落实。各级各类医疗机构根据自身实际情况制定具体实施方案，围绕提高医疗服务质量的主题 ，着力解决医院管理存在的突出问题，群众和社会关注的热点问题。各县（区）卫生行政部门在加强对医院指导，督查和管理的同时，还要紧紧抓住人民群众最关心，反映最强烈的问题着力解决，对所辖医院的落实情况进行重点检查指导，使各项任务真正落到实处，保证不走过场。要及时掌握工作进展情况，发现并解决其中遇到的问题 ，确保活动取得实效。
    3、建立完善医院管理规范，切实提高医院管理水平。各级各类医疗机构要按照方案的各项要求，认真制定实施细则和具体措施，要对照考核指标，突出重点，结合实际，认真查找差距，逐项落实整改措施，要抓好各种技术常规，岗位职责和行为规范的落实，特别是抓好基础质量管理规范，“窗口”服务质量规范，临床科室质量规范和单病种质量控制规范。促进医院各项水平的整体提高。
    4、加强宣传和信息公示工作，形成广泛参与的舆论氛围。各县（区）卫生局、各级各类医院在开展医院管理年活动中，要分发挥媒体的舆论导向作用，建 立相关新闻信息通报制度，定期发布医疗信息。利用新闻媒体，医院网站，宣传栏，简报等宣传途径，及时宣传 开展“医院管理年”活动的动态信息，增强医疗机构医务人员依法执业的自觉性，拓宽社会监督渠道，提高人民群众的自我保护意识，引导群众正确择医。各医疗机构要经过多种形式主动向群众公开服务人员、项目、质量和费用等信息，自觉接受社会监督，保证让群众明白看病、放心缴费。市卫生局定期将辖区内二级医疗机构服务数量、质量、价格、单病种费用和医疗投诉等社会关注的热点内容，在媒体发布，使群众享有知情权，选择权和监督权，引导病人合理选择医院，合理就医，促进医疗卫生行业的良性发展。ss