严重肺部感染诊治策略.ppt

严重(ynzhng)(ynzhng)肺部感染诊治策略第一页，共五十六页。肺炎(fiyn)的CRX第二页，共五十六页。肺炎损害(snhi)的靶结构终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质(shzh)(shzh)炎症炎症第三页，共五十六页。肺部感染(gnrn)的特点 m 肺部感染是临床最常见的感染性疾病肺部感染是临床最常见的感染性疾病m 呼吸道感染的发病率和病死率居高不下呼吸道感染的发病率和病死率居高不下 肺炎居死亡最常见原因肺炎居死亡最常见原因(yunyn)(yunyn)的第的第6 6 位位 占各种医院感染死亡原因的首位占各种医院感染死亡原因的首位第四页，共五十六页。肺炎(fiyn)发生率和病死率升高的原因m病原体变迁病原体变迁 m易易感感人人群群结结构构改改变变（老老年年化化、免免疫疫抑抑制制剂剂、合合并并慢性疾病、大手术等慢性疾病、大手术等)、院内感染、院内感染(gnrn)(gnrn)增加增加 m病原学诊断困难病原学诊断困难 m抗生素不合理使用致细菌耐药性增加抗生素不合理使用致细菌耐药性增加 m人口贫困化人口贫困化第五页，共五十六页。肺炎(fiyn)的分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎社区内接触传播入院前或入院后48h内通常容易治疗/可门诊治疗可以合并其它疾病住院患者的大部分入院后48h以上/在护理机构宿主防御系统功能低下对致病菌暴露机会增加较社区获得性肺炎更难治更容易对抗生素耐药*社区获得社区获得(hud)性感染可通过社区内性感染可通过社区内(医院以外的环境医院以外的环境)接触获得接触获得(hud)医院获得性感染医院获得性感染(院内感染院内感染)是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致 第六页，共五十六页。肺炎的发生(fshng)机制m宿宿主主防防御御(fngy)(fngy)功功能能降降低低时时，细细菌菌通通过过直直接接扩扩散散、血血源源性性播播散散进进入，引起肺炎。入，引起肺炎。细菌细菌(xjn)进入呼吸道的过程进入呼吸道的过程直接扩散：例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎直接扩散：例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎血源性播散：例如皮肤正常菌群可通过静脉导管进入血循环，表葡菌可通过此方式引发全身感染血源性播散：例如皮肤正常菌群可通过静脉导管进入血循环，表葡菌可通过此方式引发全身感染第七页，共五十六页。VAP的内源性吸入机制(jzh)m健康人：健康人：454570%70%睡眠时口咽分泌物微量吸入睡眠时口咽分泌物微量吸入mMVMV若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达90%90%m气管气管(qgun)(qgun)导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能m高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏m声声门门下下腔腔隙隙容容量量：气气管管切切开开5 515ml15ml；经经鼻鼻气气管管插插管管2 26ml6ml；定定植植菌，菌量菌，菌量10108 810101010cfu/mlcfu/ml，是，是VAPVAP的细菌储存库的细菌储存库第八页，共五十六页。VAP的外源性吸入机制(jzh)m呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散(kusn)(kusn)m频繁的更换管道（频繁的更换管道（24-48h24-48h）增加污染机会）增加污染机会m合理管道更换：合理管道更换：7 7天一次为宜天一次为宜m病病房房空空气气、呼呼吸吸机机及及气气路路管管道道、湿湿化化器器、串串联联雾雾化化器器和和吸吸痰痰管管等等：消消毒毒不不严严格格，通通过过气气溶溶胶胶吸吸入入或或直直接接进进入入并并定定植植于于下下呼呼吸道吸道m呼呼吸吸机机气气路路管管道道的的冷冷凝凝液液是是高高污污染染物物质质，反反流流进进入入湿湿化化器器储储水水罐罐或直接流入下呼吸道或直接流入下呼吸道 第九页，共五十六页。重症肺炎(fiyn)（CAP）m意识障碍意识障碍 m呼吸频率呼吸频率 30 次次/分分 mPaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 300，需行机械通气，需行机械通气 m血压血压 90/60 mmHg m胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大内病变扩大(kud)50%m尿量尿量20ml/h，或，或80ml/4h，或急性肾衰需透析，或急性肾衰需透析第十页，共五十六页。多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险(wixin)(wixin)因素研究0.00010.00014.714.71无效初始无效初始(ch sh)(ch sh)治疗治疗0.0190.0192.632.63菌血症菌血症0.0160.0162.852.85休克休克(xik)(xik)0.00070.00073.093.09严重基础疾病严重基础疾病 p p 值值相对危险度相对危险度变量变量Leroy O.Intensive Care Med 1995;21:24-31重症肺炎病死率相关的独立危险因素重症肺炎病死率相关的独立危险因素第十一页，共五十六页。感染的初始(ch sh)(ch sh)治疗与死亡率*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括包括HAPHAP患者患者*血液感染患者，而不是其他血液感染患者，而不是其他(qt)(qt)研究中的肺炎患者研究中的肺炎患者Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.0%20%40%60%80%100%死亡率死亡率Luna,1997Ibrahim,2000*Kollef,1998Harbarth,2003*Rello,1997Alvarez-Lerma,1996*起始适当治疗起始适当治疗起始不适当治疗起始不适当治疗Valles,2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%HAPHAPVAPVAP第十二页，共五十六页。欧洲CAP住院患者(hunzh)各种病原菌的发病率Mark Woodhead,CAP Guidelines-An International Comparison,Chest 1998;113:183s-187s肺炎支原体肺炎支原体病毒病毒流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体嗜肺军团菌嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌其它其它0510152025发病率发病率(%)10个欧洲国家个欧洲国家26个前瞻性研究个前瞻性研究5961例例CAP住院患者住院患者30第十三页，共五十六页。肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)病原菌的分布频率（病原菌的分布频率（N N45434543）CAP(N=2221)CAP(N=2221)HCAP(N=988)HCAP(N=988)HAP(N=835)HAP(N=835)VAP(N=499)VAP(N=499)G+G+球菌球菌金葡菌金葡菌25.525.546.746.747.147.142.542.5MRSAMRSA占全部金葡菌占全部金葡菌34.834.856.856.848.648.634.434.4链球菌（不分群）链球菌（不分群）13.413.47.87.813.913.97.07.0肺链肺链16.616.65.55.53.13.15.85.8G-G-菌菌假单胞菌假单胞菌17.117.125.325.318.418.421.221.2流感杆菌流感杆菌16.116.15.85.85.65.612.212.2克雷伯菌属克雷伯菌属9.59.57.67.67.17.18.48.4大肠埃希菌大肠埃希菌4.84.85.25.24.74.76.46.4Chest 2005;128:3854第十四页，共五十六页。中国(zhn u)的CAP流行病学2003.12-2004.11我国社区获得性肺炎我国社区获得性肺炎患者患者(hunzh)的的病原体检测病原体检测结果结果1N=126 N=63N=56N=40N=62刘又宁等。中华结核和呼吸刘又宁等。中华结核和呼吸(hx)(hx)杂志。杂志。2006;29(l):3-8.2006;29(l):3-8.阳性率阳性率(%)自自2003-2004 我国我国7个城市个城市12个研究中心，对个研究中心，对665例例CAP患者病原体监测患者病原体监测第十五页，共五十六页。ICU-HAP最常见(chn jin)的病原菌m铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌m肠杆菌属肠杆菌属m肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌m不动杆菌属不动杆菌属m金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(p to qi jn)(p to qi jn)m嗜麦芽窄食假单胞菌嗜麦芽窄食假单胞菌第十六页，共五十六页。HAP发病(f bng)时间与病原菌的关系早发早发(5d)晚发晚发(5-30d)第十七页，共五十六页。国内HAP的病原菌谱病原菌病原菌菌株菌株 构成构成绿脓杆菌绿脓杆菌1241124120.620.6克雷伯菌属克雷伯菌属60860810.110.1大肠埃希菌大肠埃希菌3563565.95.9肠杆菌属肠杆菌属2782784.64.6不动杆菌属不动杆菌属2752754.64.6嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌1001001.71.7流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌50500.80.8金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌3583585.95.9肠球菌肠球菌83831.41.4肺炎链球菌肺炎链球菌61611.01.0荟萃荟萃(hucu)(hucu)分析，全国分析，全国1990199019981998年，年，60626062株菌株菌第十八页，共五十六页。制定适当治疗方案(fng n)的要素 微生物学资料微生物学资料 （体内外敏感性的差别）（体内外敏感性的差别）单药治疗和联合治疗单药治疗和联合治疗 剂量剂量(jling)(jling)和用药频率与疗程和用药频率与疗程 穿透性穿透性 时机时机 毒性毒性 产生耐药性的危险产生耐药性的危险 既往抗生素应用史既往抗生素应用史 Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.第十九页，共五十六页。重症肺部感染的流行病学(li xn bn xu)要点mHAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP常常见见需需氧氧G-G-杆杆菌菌，如如铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、肺肺炎炎克克雷雷白白菌菌、不不动动杆杆菌菌属属，或或G+G+球球菌菌如如金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，多多为为MRSAMRSA，由由厌厌氧氧菌菌所所致致VAPVAP少见少见m军团菌发病率变化较大军团菌发病率变化较大m免疫功能正常病人，真菌和病毒感染并不常见免疫功能正常病人，真菌和病毒感染并不常见m病人群体、医院和病人群体、医院和ICUICU类型不同类型不同(b tn)(b tn)，MDRMDR发生率不同发生率不同(b tn)(b tn)。mMDRMDR病病原原体体多多从从病病情情严严重重、有有基基础础疾疾病病、有有发发生生HCAPHCAP危危险险因因素素、晚晚发发性性HAPHAP和和VAPVAP的病人中分离得到的病人中分离得到第二十页，共五十六页。经验性治疗(zhlio)m尽早的、适当的抗菌治疗可以降低病死率尽早的、适当的抗菌治疗可以降低病死率m选用适当的足够覆盖病原菌的抗生素选用适当的足够覆盖病原菌的抗生素m重症肺炎需要重症肺炎需要“重锤猛击重锤猛击”m经验性治疗需要考虑经验性治疗需要考虑(kol)：当地病原菌流行病学资料当地病原菌流行病学资料 MDR的危险因素的危险因素第二十一页，共五十六页。HAP-MDR的危险(wixin)因素既往既往9090天内曾经使用过抗菌药物天内曾经使用过抗菌药物住院时间住院时间(shjin)(shjin)为为5 5天或更长天或更长社区或其他医疗机构中抗生素耐药频率高社区或其他医疗机构中抗生素耐药频率高免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗或免疫抑制剂治疗ATS.Am J Respir Care Med 2005;171:388第二十二页，共五十六页。降阶梯降阶梯(jit)(jit)治疗的抗生素选择治疗的抗生素选择 重症重症HAP 免疫低下并发免疫低下并发HAP 先期已接受抗生素治疗先期已接受抗生素治疗 机械通气机械通气(tng q)大于大于1周的周的VAP 可能产可能产ESBLs菌株感染菌株感染（应用（应用(yngyng)碳青霉烯类抗菌素的指征）碳青霉烯类抗菌素的指征）第二十三页，共五十六页。经验性治疗(zhlio)HAP指南1HAP/VAP/HCAP是是否否多重耐药的危险因素多重耐药的危险因素(先前用过抗生素及住院，先前用过抗生素及住院，免疫抑制免疫抑制或当地资料或当地资料)广谱抗生素广谱抗生素:抗假单胞菌的第三或第四代头胞菌素抗假单胞菌的第三或第四代头胞菌素抗假单胞菌的抗假单胞菌的碳青酶烯类碳青酶烯类内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂联合内酰胺酶抑制剂联合 抗假单胞菌的氟喹诺酮类抗假单胞菌的氟喹诺酮类氨基糖苷类联合利奈唑胺或万古霉素氨基糖苷类联合利奈唑胺或万古霉素*相对窄谱抗生素相对窄谱抗生素:头胞曲松头胞曲松第三或第四代喹诺酮类第三或第四代喹诺酮类氨卞西林氨卞西林/舒巴坦舒巴坦厄他培南厄他培南 HAP:医院获得医院获得(hud)性肺炎性肺炎;VAP:呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎;HCAP:医护相关性肺炎医护相关性肺炎*如果有如果有MRSA危险因素或者当地发生率很高危险因素或者当地发生率很高1.ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.第二十四页，共五十六页。抗生素对耐药菌的选择(xunz)作用 第三代头孢菌素第三代头孢菌素耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VRE）产产ESBL的克雷白菌、大肠埃希菌的克雷白菌、大肠埃希菌耐耐-内酰胺类的大肠杆菌、不动杆菌内酰胺类的大肠杆菌、不动杆菌艰难梭状芽孢艰难梭状芽孢(y bo)杆菌杆菌喹诺酮类喹诺酮类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐喹诺酮革兰阴性杆菌（铜绿假单孢菌）耐喹诺酮革兰阴性杆菌（铜绿假单孢菌）Paterson DL Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341S345.第二十五页，共五十六页。临床(ln chun)主要的耐药细菌m革兰阳性革兰阳性(yngxng)球菌球菌 葡萄球菌：葡萄球菌：MRSA，VISA 肺炎链球菌：肺炎链球菌：PNSSP（PRSA，PISP）肠球菌：肠球菌：VREm革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 肠杆菌科细菌如大肠、肺杆：肠杆菌科细菌如大肠、肺杆：ESBLs，AmpC 糖非发酵菌如绿脓、不动：糖非发酵菌如绿脓、不动：耐碳青霉烯类耐碳青霉烯类泛耐药泛耐药第二十六页，共五十六页。HAP病原体的目标(mbio)治疗 Am对对铜铜绿绿假假单单孢孢菌菌肺肺炎炎，推推荐荐采采用用联联合合(linh)(linh)治治疗疗（单单药药治治疗疗耐耐药药发发生生率率很很高高），虽虽然然联联合合(linh)(linh)治治疗疗不不一一定定能能预预防防耐耐药药发发生生，但但联联合合(linh)(linh)治治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗疗主要是为了避免不合理以及无效治疗m不不动动杆杆菌菌属属肺肺炎炎，最最有有效效的的药药物物是是碳碳青青霉霉烯烯类类、舒舒巴巴坦坦和和多多粘粘菌菌素。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果素。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果2005,ATS第二十七页，共五十六页。HAP病原体的目标(mbio)治疗 Bm对对于于ESBL（+）的的肠肠杆杆菌菌科科，应应该该避避免免单单一一使使用用三三代代头头孢孢，最最有效的药物是碳青霉烯类。有效的药物是碳青霉烯类。（II类证据）类证据）m对对于于MDR G菌菌肺肺炎炎，可可以以考考虑虑吸吸入入氨氨基基糖糖甙甙类类或或多多粘粘菌菌素素，尤尤其其是是对对全全身身用用药药无无改改善善者者（II类类证证据据）。（有有关关这这种种治治疗疗(zhlio)还需要更多的研究）还需要更多的研究）第二十八页，共五十六页。铜绿(tngl)假单胞菌感染的抗菌药物选择m青霉素类：青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林m头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟m酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂(h j)(h j)：头孢哌酮：头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦 替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸m碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南帕尼培南m氟喹诺酮类：环丙沙星氟喹诺酮类：环丙沙星m氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素第二十九页，共五十六页。泛耐药铜绿(tngl)假单胞菌感染治疗策略m常见感染常见感染 VAPVAPm术后腹腔感染术后腹腔感染 ICUICU重症患者重症患者m治疗治疗 多粘菌素多粘菌素B B、E E：肾毒性、神经系统不良反应：肾毒性、神经系统不良反应 下述抗菌药大剂量联合下述抗菌药大剂量联合(linh)(linh)？头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平 新药研发？新药研发？m联合丙球、胸腺肽联合丙球、胸腺肽第三十页，共五十六页。不动杆菌感染(gnrn)的抗菌药物选择m青霉素类：青霉素类：哌拉西林哌拉西林(x ln)(x ln)m头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟m含酶抑制剂：头孢哌酮含酶抑制剂：头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦 m碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南，帕尼培南，等等m氟喹诺酮类：环丙沙星氟喹诺酮类：环丙沙星m氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素第三十一页，共五十六页。泛耐药不动杆菌感染的治疗(zhlio)策略m常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿(xingfng)(xingfng)m不同之处不同之处 四环素类，如多西环素、米诺环素有一定作用四环素类，如多西环素、米诺环素有一定作用 甘氨酰环素类药物：替加环素比四环素类强甘氨酰环素类药物：替加环素比四环素类强第三十二页，共五十六页。嗜麦芽窄食单胞菌感染(gnrn)的治疗m复方磺胺甲噁唑（复方磺胺甲噁唑（SMZco）m 内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂(h j)头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦m环丙沙星环丙沙星m阿米卡星（敏感率低）阿米卡星（敏感率低）第三十三页，共五十六页。常见(chn jin)革兰阳性菌m金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 m凝固酶阴性凝固酶阴性(ynxng)(ynxng)葡萄球菌葡萄球菌m肠球菌肠球菌m肺炎链球菌肺炎链球菌m-溶血性链球菌溶血性链球菌m草绿色链球菌草绿色链球菌第三十四页，共五十六页。金黄色葡萄球菌(p to qi jn)肺炎第三十五页，共五十六页。ICU与MRSA 美国医院感染监测美国医院感染监测(jin c)系统报告：系统报告：金葡菌是肺炎最常见病原菌（金葡菌是肺炎最常见病原菌（17%、1992-1998）金葡菌是血液感染第二位最常见病原菌（金葡菌是血液感染第二位最常见病原菌（12%）MRSA分离率高（分离率高（53.5%、1999）与前与前5年（年（1994-1998）相比，升高了）相比，升高了40%Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22李毅李毅,等等.ICU细菌细菌(xjn)耐药性监测耐药性监测.北京医学北京医学,2002;24(1):3-5北京协和医院：北京协和医院：北京协和医院：北京协和医院：MRSAMRSA高达高达高达高达(o d)(o d)87%87%第三十六页，共五十六页。1.摘自摘自CDC.Available at:http:/www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.Tambyah PA,et al.Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:436-8.3.Campbell AL,et al.Infect Control Hosp Epidemiol.2003;24:427-30.MRSA基本(jbn)特点m金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌（SA）通通常常寄寄居居在在皮皮肤肤或或鼻鼻腔腔（25%-30%）1m医医源源性性MRSA感感染染多多发发生生于于医医院院或或医医疗疗机机构构中中1-3，特别特别(tbi)常见于老年人和危重患者常见于老年人和危重患者1mMRSA感感染染主主要要涉涉及及肺肺炎炎、皮皮肤肤/皮皮肤肤软软组组织织感染、血流感染及骨感染等感染、血流感染及骨感染等1mMRSA传传播播是是通通过过直直接接或或间间接接与与MRSA感感染染患患者者接接触所致触所致1第三十七页，共五十六页。MRSA的抗生素选择(xunz)m明确的明确的MRSA肺炎目标治疗肺炎目标治疗 首选糖肽类抗生素（替考拉宁或万古霉素）首选糖肽类抗生素（替考拉宁或万古霉素）m疑似疑似MRSA的经验治疗的经验治疗 取决于当地取决于当地(dngd)MRSA分离率和病情的轻重分离率和病情的轻重 ICU中中MRSA分离率高达分离率高达50%以上以上 怀疑怀疑MRSA，大多经验性使用糖肽类抗生素，大多经验性使用糖肽类抗生素Richards M,et al.Epidemiology,prevalence,and sites of infections in intensive care units.Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine.2003;24(1):3-22第三十八页，共五十六页。临床(ln chun)选择m万古霉素万古霉素 血培养血培养+、凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 血血清清(xuqng)(xuqng)浓浓度度高高、红红人人综综合合征征、肾肾毒毒性性m替考拉宁替考拉宁 金葡菌、肠球菌金葡菌、肠球菌 肺组织浓度高肺组织浓度高m利奈唑胺利奈唑胺 上皮衬液浓度高、中枢感染上皮衬液浓度高、中枢感染第三十九页，共五十六页。重症肺部感染的临床微生物学(wi shn w xu)(wi shn w xu)策略定量培养对诊断定量培养对诊断HAP具有较好的敏感性和特异性具有较好的敏感性和特异性 保护性标本刷（保护性标本刷（PSB）103cfu/ml 肺泡灌洗液肺泡灌洗液(BAL)104cfu/ml达到两个目的达到两个目的 明确明确(mngqu)新出现的症候是否为肺炎新出现的症候是否为肺炎 肺炎的病原学诊断肺炎的病原学诊断第四十页，共五十六页。指南(zhnn)推荐的HAP短程治疗m初期经验性治疗，应尽量缩短疗程初期经验性治疗，应尽量缩短疗程m致致病病菌菌不不是是铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌，而而且且治治疗疗反反应应良良好好，可可以以从从1421天缩短至天缩短至7天以内（天以内（I类证据）类证据）短疗程策略短疗程策略(cl)的优势的优势m 减少抗生素对病原菌的选择性压力减少抗生素对病原菌的选择性压力m 减少患者经济负担和住院时间减少患者经济负担和住院时间2005 ATS第四十一页，共五十六页。耐药菌的抗生素选择(xunz)mMRSA：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺mPRSP：头孢曲松、头孢噻肟、呼吸：头孢曲松、头孢噻肟、呼吸(hx)喹诺酮等喹诺酮等mESBL：三代头孢：三代头孢 -内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂碳青霉烯类碳青霉烯类、氨曲南、哌拉西林他唑巴坦、氨曲南、哌拉西林他唑巴坦第四十二页，共五十六页。重症肺炎(fiyn)的重点提示 重症肺炎没有第二次机会重症肺炎没有第二次机会重症肺炎没有第二次机会重症肺炎没有第二次机会 初次治疗不宜初次治疗不宜初次治疗不宜初次治疗不宜(by)(by)(by)(by)窄谱抗生素窄谱抗生素窄谱抗生素窄谱抗生素 耐药病原体选择适当的抗生素耐药病原体选择适当的抗生素耐药病原体选择适当的抗生素耐药病原体选择适当的抗生素 免疫治疗、支持治疗免疫治疗、支持治疗免疫治疗、支持治疗免疫治疗、支持治疗第四十三页，共五十六页。疗效(lioxio)评价与方案调整第四十四页，共五十六页。特殊特殊(tsh)概念概念 肺炎疗效评价：肺炎疗效评价：临床、细菌学、影象学三方面评价。临床、细菌学、影象学三方面评价。进展性肺炎：进展性肺炎：指预期吸收时间内，指预期吸收时间内，X线异常出现扩展，且伴临床线异常出现扩展，且伴临床症状恶化。症状恶化。消散延迟性肺炎：消散延迟性肺炎：免疫健全患者，经抗菌治疗后，发热消退、免疫健全患者，经抗菌治疗后，发热消退、症状改善，而第症状改善，而第4周胸部周胸部X线异常消散线异常消散1月。月。第四十五页，共五十六页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)无效的原因和处理无效的原因和处理 未能覆盖致病菌或细菌耐药未能覆盖致病菌或细菌耐药 痰培养；调整抗生素；病原学检查痰培养；调整抗生素；病原学检查 特殊病原体感染特殊病原体感染 结核、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌或地方性感染结核、真菌、病毒、卡氏肺孢子菌或地方性感染 相应检查和侵袭性检查；调整抗生素方案相应检查和侵袭性检查；调整抗生素方案 宿主因素或伴并发症（如脓胸、迁徙性病灶宿主因素或伴并发症（如脓胸、迁徙性病灶(bngzo)(bngzo)）糖尿病等；检查和确认，进行相应的处理糖尿病等；检查和确认，进行相应的处理 非感染性疾病被误诊为肺炎非感染性疾病被误诊为肺炎 病史、体检、辅助检查、确诊病史、体检、辅助检查、确诊第四十六页，共五十六页。抗感染治疗(zhlio)的失败m耐耐药药性性（天天然然、获获得得）：对对前前者者可可通通过过敏敏感感试试验验来来避避免免，值值得得注注意意的的是是体体外外敏敏感感试试验验的的假假阳阳性性结结果果，即即在在未未暴暴露露于于-内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素的的病病人人，其其致致病病原原若若为为假假单单胞胞菌菌或或肠肠杆杆菌菌等等产产酶酶菌菌，体体外外试试验验显显示示敏敏感感并并提提示示-内内酰酰胺胺类类药药物物为为合合适适选选药药，可可病病人人一一旦接受最初剂量的治疗即可诱导细菌产生高水平的耐药；旦接受最初剂量的治疗即可诱导细菌产生高水平的耐药；m解解剖剖屏屏障障限限制制：如如肺肺脓脓肿肿、脓脓胸胸、囊囊性性纤纤维维化化及及细细菌菌生生物物被被膜膜形形成成等等均均限限制了抗生素的浓度积聚及效能发挥；制了抗生素的浓度积聚及效能发挥；m药药理理学学因因素素：给给药药剂剂量量、间间隔隔(jin(jin g)g)、方方式式的的缺缺陷陷，可可能能造造成成感感染染部部位位难难于于达达到到有有效效抑抑、杀杀菌菌浓浓度度，如如氨氨基基糖糖甙甙类类的的渗渗透透性性较较差差，又又具具浓浓度度依依赖赖性性及及后后效效应应长长特特点点，庆庆大大霉霉素素、妥妥布布霉霉素素Cpeak7mg/lCpeak7mg/l、阿阿米米卡卡星星28mg/l28mg/l方方能能达达到到满满意意疗疗效效，可可将将一一日日总总剂量一次投药；剂量一次投药；m免疫缺陷：免疫缺陷：感染病原的最后清除依赖于药物和免疫的双重作用。感染病原的最后清除依赖于药物和免疫的双重作用。第四十七页，共五十六页。失败的其它原因：二重(r zhn)感染？m发生率：发生率：121215%15%m相关死亡率：相关死亡率：67%67%m与与正正常常菌菌群群失失调调及及选选择择性性抗抗菌菌谱谱致致非非优优势势(yush)(yush)菌菌定定植和过度繁殖有关植和过度繁殖有关m最最具具耐耐药药性性和和致致死死性性的的仍仍是是多多重重耐耐药药的的非非发发酵酵菌菌、MRSAMRSA、肠杆菌科及真菌等肠杆菌科及真菌等m复发性肺炎：铜绿假单胞菌肺炎复发性肺炎：铜绿假单胞菌肺炎 35 3550%50%第四十八页，共五十六页。失败的机体原因(yunyn)：器官功能不全 m感感染染性性休休克克或或进进展展性性SIRSSIRS，但但无无证证据据显显示示是是由由于于抗抗生生素素选择不当所致选择不当所致mMODSMODS，尤尤其其是是ARDSARDS可可导导致致持持续续性性炎炎性性介介质质释释放放(shfng)(shfng)及及肺肺浸润影，类似于持续存在或反复发作性肺炎；浸润影，类似于持续存在或反复发作性肺炎；m药源性器官功能不全，最常见为肾功能不全药源性器官功能不全，最常见为肾功能不全m药药物物毒毒性性反反应应：主主要要是是药药物物热热、过过敏敏反反应应及及药药源源性性器器官官功能不全，还可见药源性过敏性肺炎。功能不全，还可见药源性过敏性肺炎。第四十九页，共五十六页。mm一般状态的改善：进食、消化道维护一般状态的改善：进食、消化道维护一般状态的改善：进食、消化道维护一般状态的改善：进食、消化道维护mm脏器保护、营养、水电解质平衡脏器保护、营养、水电解质平衡脏器保护、营养、水电解质平衡脏器保护、营养、水电解质平衡mm白蛋白、静丙、胸腺肽白蛋白、静丙、胸腺肽白蛋白、静丙、胸腺肽白蛋白、静丙、胸腺肽1 1 1 1 mm引流：化脓感染、肺脓肿、脓胸引流：化脓感染、肺脓肿、脓胸引流：化脓感染、肺脓肿、脓胸引流：化脓感染、肺脓肿、脓胸mm血糖管理血糖管理血糖管理血糖管理(gunl)(gunl)(gunl)(gunl)mm全身衰竭的危重患者抗感染药很难奏效全身衰竭的危重患者抗感染药很难奏效全身衰竭的危重患者抗感染药很难奏效全身衰竭的危重患者抗感染药很难奏效其它其它其它其它(qt)(qt)综合治疗措综合治疗措综合治疗措综合治疗措施施施施第五十页，共五十六页。病例(bngl)讨论（HAP）1234第五十一页，共五十六页。演演演演 变变变变第五十二页，共五十六页。碳青霉烯类抗生素m帕尼培南帕尼培南-倍他米隆（三共制药，商品名：克倍宁）倍他米隆（三共制药，商品名：克倍宁）m亚胺培南亚胺培南-西司他丁（默沙东公司，商品名：泰能）西司他丁（默沙东公司，商品名：泰能）m美罗培南（住友制药，商品名：美平）美罗培南（住友制药，商品名：美平）m比阿培南（日本比阿培南（日本(r bn)(r bn)明治研发）明治研发）m厄他培南（默沙东公司，商品名：怡万之厄他培南（默沙东公司，商品名：怡万之 ）对铜绿、鲍曼等非发酵菌无活性，定位截然不同；对铜绿、鲍曼等非发酵菌无活性，定位截然不同；第五十三页，共五十六页。碳青霉烯类的特点(tdin)比较特点特点亚胺亚胺帕尼帕尼美罗美罗厄他厄他配伍配伍西司他丁西司他丁倍他米隆倍他米隆无无无无半衰期半衰期1h1h1h1h1h1h4.3-4.6h4.3-4.6hCSFCSF浓度浓度低低达治疗浓度达治疗浓度达治疗浓度达治疗浓度NANA胃肠道反应胃肠道反应较多较多少少少少NANA癫痫癫痫0.4%0.4%1.5%1.5%0.03%0.03%0.08%0.08%0.5%(AE)0.5%(AE)给药方法给药方法IM,ivgttIM,ivgttivgttivgttIV,ivgttIV,ivgttIM,ivgttIM,ivgtt日最大剂量日最大剂量4g4g2g2g6g6g1g1g单价（元）单价（元）214/0.5g214/0.5g205/0.5g205/0.5g227/0.5g227/0.5g398/1g398/1g第五十四页，共五十六页。THANKS FOR YOUR ATTENTION第五十五页，共五十六页。内容(nirng)总结严重肺部感染诊治策略。终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。入院前或入院后48h内。*社区获得性感染可通过(tnggu)社区内(医院以外的环境)接触获得。呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散。Alvarez-Lerma,1996*。Valles,2003*。自2003-2004 我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测。内酰胺类/内酰胺酶抑制剂联合。398/1g第五十六页，共五十六页。