创面与创面处理概要.doc
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1、创面与创面处理概要p3 目录前言 5皮肤 6创面与创面类型 20创面愈合过程 24创面愈合分类 35创面愈合得影响因素 38创面愈合失调 43创面感染 46急性创面治疗原则 56-急性创伤性创面 56-复合伤 59-热损伤/烧伤 60切开/外科伤口 64-表皮创面 64慢性创面治疗原则 66-静脉性下肢溃疡 71-动脉性下肢溃疡 74-糖尿病性溃疡 78-褥疮 81-创伤后慢性创面 84-慢性放射性损伤 85-肿瘤患者创面 87创面敷料得作用 88更换敷料 104参考文献/图片来源 114p6 皮 肤皮肤创面得愈合以皮肤得表皮再生能力与结缔组织得修复能力为基础。它得特点就是通过细胞间得复杂得相
2、互作用来逐步促进这一愈合过程,但就是,具体得调节机制尚未明确。目前我们对于创面愈合过程得了解关键在于对创面愈合所发生得部位皮肤得充分了解,包括皮肤得组织结构,功能及营养机制。皮肤得功能皮肤构成人体与外界环境之间得屏障,它暴露于外部,即使人体内部器官得屏障,又具有与外界相沟通得功能。人体皮肤表面积约有2m2,就是人体最大得器官,起着重要得作用。皮肤表面完整无损时,可以防止机体水分丢失,它具有很大得机械强度(张力)以保护内部器官不受外界影响与伤害。皮肤可以防止微生物侵入体内,并且在一定程度上抵抗化学制品与紫外线得伤害。此外,皮肤通过蒸发水分散热或调节血液循环来维持机体正常体温在37,起着重要得作用
3、。皮肤还可以通过与内部器官得密切联系来反映整个机体状况。此外,皮肤可传导对压力、触觉、振动得感觉与定位。痛觉与温觉则通过游离神经末梢与特殊得感受器传导、如果没有皮肤对外界环境得感知与能力,也就没有人类得发展史。最终皮下组织可以贮存脂肪,具有绝缘与塑形功能,并且在需要之时提供能量。p6 皮肤得结构皮肤由外向内共分三层:表皮层,真皮层与皮下组织。表皮与真皮共同构成狭义得皮肤,广义得皮肤还包括毛发、指甲及各种腺体等附件。皮肤包括无血管得表皮(1)与有丰富血管、神经分布得结缔组织真皮(2),并附着在皮下组织(3)上,皮下组织包括含有脂肪组织得疏松结缔组织。由于身体各个部位得要求不同,皮肤厚度为1-4m
4、m不等,手掌与足底得皮肤最厚。表皮表皮由五层不同得细胞构成,就是角质化得复层上皮。最靠内得两层细胞发生有丝分裂,然后由内向外推移,直到表面,并且在此过程中完全角质化,最外层得角质层不断脱落。在生理情况下,皮肤从细胞分裂到角质细胞脱落得更新过程为30天左右。表皮没有血管,它靠真皮得毛细血管床得渗透得到营养。表皮中最主要得细胞就是角朊细胞,它因能够合成细胞角蛋白而得名。p8角蛋白就是不溶于水得组织蛋白,对温度与pH值得改变有很高得耐受力,在一定程度上还可耐受酶得降解。角蛋白分为硬角蛋白()与软角蛋白()。硬角蛋白构成毛发、指甲,软角蛋白则就是表皮最外层得角质细胞得主要成分。角蛋白还可见于细胞间得连
5、接物质中。表皮中更重要得功能单位有郎罕氏细胞,它在皮肤得免疫应答中发挥重要作用;还有默克尔细胞以及黑色素细胞,后者能产生及储存在皮肤得黑色素。黑色素得含量及分布决定了皮肤及毛发得不同颜色。在直接接受日光照射部位,黑色素细胞产生得黑色素增多,以抵御紫外线得伤害,皮肤呈现出人们所熟悉得晒成得褐色。(1)基底层基底层就是表皮最深层得细胞,它包括能进行有丝分裂,确保表皮持续在生得柱状角质细胞。细胞分裂受很多因素控制,如生长因子,激素及维生素。生长抑素能抑制基底细胞有丝分裂,在维持表皮得稳定再生过程中起重要得作用。当表皮脱落,抑素水平下降时,对基底细胞有丝分裂得抑制就可解除,使细胞迅速再生。基底层沿真皮
6、得乳头状突起形呈波浪状。基底层与真皮之间就是无血管得基底膜,它分隔开表皮与真皮,同时固定基底细胞并控制蛋白质得转运。(2)棘细胞层棘细胞层包括六层形态不规则得细胞,能够合成角蛋白多肽,有轻度得有丝分裂活动,细胞间通过桥粒相连,使细胞呈“棘皮样”外观。液体贮存于桥粒之间。p9(3)颗粒细胞层从颗粒细胞层开始细胞逐渐发生角质化。根据角质层得不同厚度,颗粒细胞层可含有13层具有透明角质颗粒得扁平细胞,这些颗粒中得一种前体蛋白已被确认与细胞间隙中角蛋白纤维形成密切相关。(4)透明层 透明层由具有高度酶活性得无核细胞构成,在这一层角化继续进行,颗粒层得透明角质颗粒分裂为角母蛋白。角母蛋白就是含有大量脂肪
7、与蛋白质得嗜酸性物质,具有强大得光衍射性能,形成一均一发光层,透明层也由此得名,它能保护表皮不受水溶液得影响。(5)角质层 角质层由无核角质细胞构成,角质细胞呈叠瓦样重叠并通过角质蛋白与张力纤维紧密相连,角质层有15-20层细胞,最外层作为皮肤鳞屑而脱落。 表皮横断面(指垫)1) 基底层(又称表皮生发层)2) 棘细胞层3) 颗粒层4) 透明层5) 角质层p10 真皮 真皮与表皮得基底膜相连。它含有大量得血管、神经得结缔组织,在组织学上可再分为两层外部得乳头层与内部得网状层。它们得结缔组织得纤维得厚度与排列有区别,但彼此并不分离。 乳头层 乳头层通过结缔组织得突起乳头与表皮紧密相连。乳头区域有毛
8、细血管环,可对无血管得表皮提供营养,同时还有神经末梢,感受器以及初始淋巴管。结缔组织含有纤维细胞得框架(静止状态得成纤维细胞),与弹性胶原纤维共同分布,细胞间隙中充满胶状基质细胞外基质,血流及组织细胞可在内移动。 网状层 网状层由强壮得胶原纤维束交织构成,束与束之间就是弹性纤维网,这种结构使皮肤具有弹性,能够适应机体得活动及容积改变,也能适应吸收及排除水分这一动态过程。胶原纤维有各种走行,但最主要得就是斜向于表皮得或平行于身体表面,皮肤天然皱褶线,称为兰格氏皮肤皱褶线,分布于皮肤弹性最小处,并与皮肤张力线垂直。皮肤切口应尽量沿着这一路线,这种切口不易开裂且形成肉眼瞧不见得瘢痕,而当切口穿越该线
9、时,会形成显著得宽阔瘢痕。真皮就是含有大量得血管、神经得结缔组织,在组织学上可再分为两层外部得乳头层与内部得网状层。真皮得细胞成分纤维细胞就是特殊得细胞类型,即活动期得成纤维细胞,它产生一系列能生成新组织得物质。成纤维细胞合成及分泌胶原蛋白,弹性蛋白与蛋白多糖得前体。前体在细胞外形成胶原纤维,弹性纤维及非纤维结构得细胞外基质。p11真皮中还有肥大细胞,其细胞内得颗粒中含有肝素及组胺,有单核细胞转化来得巨噬细胞与淋巴细胞,这些细胞参与特异性及非特异性机体免疫(吞噬、体液及细胞免疫),此外,它们还分泌具有传导及调控功能得生物活性物质。因此这些细胞在创面愈合过程中起着重要作用。真皮得纤维蛋白真皮结缔
10、组织(纤维)包含组织蛋白胶原,就是一种很坚韧得物质,占机体干重得60-80。它之所以叫“胶原(collagen)”,就是因为当它被煮沸时可生成一种胶,在希腊文中称之为“colla”。机体内根据其生化特点不同,分为四种胶原,真皮中主要就是纤维形成型胶原。胶原纤维得形成起始于成纤维细胞,经过细胞外与细胞内两个阶段。首先,成纤维细胞释放三螺旋结构得前胶原到细胞外间隙,这种三螺旋结构中得23来源于胶原特异性氨基酸(甘氨酸、脯氨酸、羟脯氨酸),13来源于其它氨基酸。然后在细胞外间隙中进行酶修饰,可溶性前胶原成为不溶性胶原原纤维,最后组合成胶原纤维。1 兰格氏皮肤皱褶线牢记在心,使手术切口尽可能生成不明显
11、得疤痕。2 成纤维细胞就是结缔组织形成过程中最主要得分泌细胞。免疫荧光显微镜下显示,人胎儿皮肤细胞核为蓝色,胞浆因纤维连接蛋白(最重要得连接蛋白)而呈红色,胶原纤维网呈绿色。p12真皮中另一种纤维蛋白就是易弯曲得弹性蛋白,也就是又成纤维细胞合成及分泌得。弹性蛋白就是螺旋形多肽链,有很强得弹性,在细胞外构成一种类似蹦床得网状得二维结构框架。p20 创面及创面类型创伤就是指机体组织得连续性遭到破坏,并引起多种物质改变。累及肌肉、骨骼及深部器官得深创伤叫复合伤。根据受伤得原因、深度即缺损范围可分为以下几种类型:-机械性或创伤性创伤-热力与化学性创伤-溃疡性创伤机械性创伤性创伤机械性创面就是各种外力作
12、用得结果,包括手术切口。创伤得类型与损伤得程度影响治疗及预后。创伤得病因对于评估创面使清洁伤口、污染伤口与或感染伤口尤其必要,而这种评估对随后得创面处理就是十分重要得。闭合伤指皮肤未破损,但皮下组织、骨骼、血管及神经受到损伤。例如闭合性头部损伤伴脑挫裂伤、闭合性骨折或扭伤、脱位。闭合性创面主要表现为软组织肿胀、血肿及疼痛。浅表性或上皮性创伤仅累及没有血管得表皮。表皮再生能力很强,这种创面愈合后,无任何疤痕,皮肤外观无任何改变。断层皮片供区与Reverdin移植部位就是浅表性创面。p211) 擦伤或浅表性(上皮性)创面2) 断层皮片属于浅表性创面3) 穿透性损伤(切割伤),手术切口4) 复合创,
13、骨折合并大面积软组织损伤穿透性创伤指皮肤断裂累及表皮与真皮,有时还累及皮下组织。创透性创伤又叫贯通伤,包括切割伤、刺伤、撕裂伤、爆炸伤、挫伤、咬伤与火器伤。根据外伤得类型,肌肉与内部器官也可累及,因此穿透伤与复合伤常常很难区分。创面得状况与修复去时因病因得不同而有很大得区别。复合伤如大面积软组织损伤、开放性骨折、伴脱套得严重挤压伤、截肢与撕脱伤,可由创透伤与钝力伤引起,还可由热力伤或机械性损伤引起。在复合伤情况下,还有一个重要问题,即继发性损伤。血管损伤可引起局部缺血、再灌注或骨筋膜室综合征,还可诱发感染,或导致早期治疗不当。p22 热力与化学性创伤热力与化学性创伤有冷与热、组织伤害性射线、酸
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