剖宫产瘢痕妊娠诊治.pptx
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1、剖宫产瘢痕妊娠的诊治剖宫产瘢痕妊娠的诊治铜仁华夏医院铜仁华夏医院 妇产科妇产科 孙程孙程剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠o随着剖宫产率的不断上升,剖宫产瘢痕部位妊随着剖宫产率的不断上升,剖宫产瘢痕部位妊娠(娠(CSPCSP)作为剖宫产的远期并发症,近年来临)作为剖宫产的远期并发症,近年来临床发病率已呈现出上升趋势床发病率已呈现出上升趋势o常常易误诊常常易误诊o导致严重的不良结局导致严重的不良结局:子宫穿孔子宫穿孔 大出血大出血 紧急开腹手术切除子紧急开腹手术切除子宫等宫等 严重危害女性的身心健康。严重危害女性的身心健康。子宫瘢痕妊娠子宫瘢痕妊娠o剖剖宫宫术术后后子子宫宫疤疤痕痕妊妊娠娠。是是妊妊娠
2、娠着着床床于于剖剖宫宫产产疤疤痕痕处处,一种罕见的异位妊娠。一种罕见的异位妊娠。定义:定义:o广广义义:胚胚胎胎或或滋滋养养叶叶组组织织,因因子子宫宫内内膜膜损损伤伤,如如剖剖宫宫产产,人人工工流流产产子子宫宫内内膜膜炎炎造造成成缺缺陷陷或或内内异异症症、子子宫宫肌肌瘤所致,在子宫肌层任何部位发育。瘤所致,在子宫肌层任何部位发育。o狭义:剖宫产后疤痕部位妊娠。狭义:剖宫产后疤痕部位妊娠。o两种妊娠结局两种妊娠结局o(1 1)孕卵向子宫峡部或宫腔内发展)孕卵向子宫峡部或宫腔内发展o结局是继续妊娠,有可能生长至活产,但前置胎盘、胎结局是继续妊娠,有可能生长至活产,但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加
3、,易导致大出血,危及产妇生命,盘植入的机会大大增加,易导致大出血,危及产妇生命,甚至切除子宫。甚至切除子宫。(2 2)妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植)妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植o滋养细胞侵入子宫肌层,不断生长,绒毛与子宫肌层粘滋养细胞侵入子宫肌层,不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁,因此在妊娠早期即可引起子连、植入甚至穿透子宫壁,因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血,如未及时处理,可危及患者生命宫穿孔、破裂、出血,如未及时处理,可危及患者生命.o治疗原则治疗原则o一经确诊应立即终止妊娠一经确诊应立即终止妊娠.o目的目的:杀死胚胎,排除妊娠囊,保留生育杀死胚胎,排除妊娠囊
4、,保留生育功能和止血,手术治疗以清除病灶、控制功能和止血,手术治疗以清除病灶、控制出血为原则出血为原则o本病目前尚无统一治疗方案本病目前尚无统一治疗方案.剖宫产瘢痕妊娠有两种形式剖宫产瘢痕妊娠有两种形式o外生性:外生性:n朝向朝向子宫肌层子宫肌层和浆膜层和浆膜层生长生长。o内生型:内生型:n植入瘢痕处的孕囊朝向宫腔生长。植入瘢痕处的孕囊朝向宫腔生长。o然而在临床实际工作中将然而在临床实际工作中将CSPCSP分为三型更合适:分为三型更合适:型:型:瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢痕瘢痕处宫腔内孕囊存活型。孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内,可见胚胎及胎心搏动,绒毛下局部上方的
5、下段宫腔内,可见胚胎及胎心搏动,绒毛下局部肌层薄,孕囊周围局部肌层血流信号丰富。肌层薄,孕囊周围局部肌层血流信号丰富。型:瘢痕型:瘢痕处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层,处肌层内孕囊型。孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层,孕囊附着处肌层缺如或者变薄,常常胚胎结构模糊,孕孕囊附着处肌层缺如或者变薄,常常胚胎结构模糊,孕囊周围局部肌层血流信号丰富。囊周围局部肌层血流信号丰富。型:包块型或者类滋型:包块型或者类滋养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或养细胞疾病型。主要表现为子宫前壁下段可见囊实性或实性混合回声包块,局部肌层缺如或变薄,与正常肌层实性混合回声包块,局部肌层缺如或变
6、薄,与正常肌层界限不清,局部血流信号丰富,可探及高界限不清,局部血流信号丰富,可探及高排排低低阻阻的血流的血流频谱。频谱。病理学基础病理学基础o子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因o滋滋养养层层发发育育迟迟缓缓致致受受精精卵卵着着床床延延迟迟,着着床床于于子子宫下段宫下段o子子宫宫瘢瘢痕痕处处肌肌层层缺缺陷陷和和血血管管增增生生可可能能是是形形成成此此症的病理学基础。症的病理学基础。o子子宫宫肌肌层层瘢瘢痕痕组组织织缺缺氧氧、底底蜕蜕膜膜缺缺陷陷和和过过多多滋滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关养细胞向子宫肌层内浸润生长相关高危因素高危因素o剖剖宫宫产产、诊诊刮刮和和人人工
7、工流流产产、子子宫宫内内膜膜/息息肉肉/粘粘膜膜下下肌肌瘤瘤切切除除、子子宫宫内内膜膜炎炎、宫宫腔腔镜镜手手术术、子子宫宫动脉栓塞和宫腔放疗动脉栓塞和宫腔放疗o子子宫宫切切口口单单层层缝缝合合之之植植入入胎胎盘盘发发生生率率高高于于多多层层缝缝合。合。o多多次次剖剖宫宫产产后后,瘢瘢痕痕面面积积增增大大,子子宫宫前前壁壁由由于于血血供不足,纤维增生及创伤修复而出现缺损供不足,纤维增生及创伤修复而出现缺损CSP诊断诊断o病史病史o临床表现临床表现o影像学检查影像学检查n阴道彩超阴道彩超n三维三维B 超超nMRI临床表现:临床表现:无特异性无特异性oCSP临床表现可早至孕临床表现可早至孕5周,晚至
8、孕周,晚至孕16周出周出现。现。o早孕:早孕:孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血大量出血/反复出血反复出血发生在药流产后出血发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术诊为不全流产行清宫术时大量出血时大量出血临床表现:临床表现:无特异性无特异性o中孕:中孕:n子宫自发破裂,膀胱破裂和腹腔出血;子宫自发破裂,膀胱破裂和腹腔出血;n腹痛、失血性休克。腹痛、失血性休克。诊断方法诊断方法oB超超oMRIo诊断性宫腔镜和腹腔镜等诊断性宫腔镜和腹腔镜等早孕超声检查早孕超声检查阴道彩超是诊断
9、阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术的最基本检查技术1997年有学者提出了如年有学者提出了如下诊断标准下诊断标准1.宫腔空虚,无妊娠宫腔空虚,无妊娠组织组织2.子宫颈管内无妊娠子宫颈管内无妊娠依据依据3.子宫峡部前壁(瘢子宫峡部前壁(瘢痕)见孕囊生长发育痕)见孕囊生长发育4.膀胱与孕囊间无正膀胱与孕囊间无正常的子宫肌层常的子宫肌层 核磁共振(核磁共振(MRIMRI)u 清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系u 盆腔提示盆腔提示:子宫肌层不连续子宫肌层不连续妊娠囊几乎位于宫腔外妊娠囊几乎位于宫腔外宫腔、宫颈管内空虚,无妊娠组织宫腔、宫颈管内空虚,无妊娠组织子宫前壁峡部(
10、子宫疤痕处肌层缺失)子宫前壁峡部(子宫疤痕处肌层缺失)o 治疗治疗剖宫产瘢痕妊娠的剖宫产瘢痕妊娠的治疗目的治疗目的o保守治疗:杀死胚胎组织、减少出血、保保守治疗:杀死胚胎组织、减少出血、保留生育能力为目的。留生育能力为目的。o手术治疗:清除病灶、控制出血手术治疗:清除病灶、控制出血,尽量避尽量避免直接行清宫术免直接行清宫术,尽量保留生育功能。尽量保留生育功能。o观察:观察:HCG水平;妊娠组织大小;血流灌水平;妊娠组织大小;血流灌注;阴道出血及腹痛情况注;阴道出血及腹痛情况治疗方案治疗方案o药物治疗药物治疗nMTX MTX、结晶天花粉和米非司酮、结晶天花粉和米非司酮、5-FU5-FU或联合用药
11、或联合用药o手术治疗手术治疗n保守性手术治疗保守性手术治疗o清宫术清宫术o局部病灶清除局部病灶清除o子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞n子宫切除子宫切除药物治疗药物治疗o适应症适应症n无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周8周,妊娠物距浆膜层周,妊娠物距浆膜层3mm的的CSP,尤其是血,尤其是血-HCG 5000m Iu/ml者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗o用药途径用药途径n有全身用药有全身用药n超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖,及天花粉等超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖,及天花粉等oMTX药物治疗的成功率可
12、达药物治疗的成功率可达80%,极少一部分患者需切极少一部分患者需切除子宫除子宫o并发症:并发症:n血血-HCG下降缓慢下降缓慢n可能发生大出血或子宫破裂可能发生大出血或子宫破裂n再次妊娠可能再次种植再次妊娠可能再次种植药物保守治疗药物保守治疗o有效,但时间明显长于手术治疗;有效,但时间明显长于手术治疗;o患者精神压力大;患者精神压力大;o有抢救出血的应急措施;有抢救出血的应急措施;o甲氨蝶呤(甲氨蝶呤(MTXMTX)治疗)治疗方案很多还没用形成共识方案很多还没用形成共识o适用于一般情况良好的各种类型的适用于一般情况良好的各种类型的CSPCSP。最常用的药物。最常用的药物为为MTXMTX。o(1
13、(1)全身给药)全身给药 剂量按体重剂量按体重1mg/kg1mg/kg计算,或按体表面积计算,或按体表面积如如50mg/m50mg/m2 2,单次或多次肌肉注射。每周重复一次,血,单次或多次肌肉注射。每周重复一次,血HCGHCG下降大于下降大于50%50%,停药观察。,停药观察。o(2(2)局部应用)局部应用 剂量为剂量为5-50mg5-50mg不等,以不等,以16-2016-20号穿刺针号穿刺针行囊内或包块内注射。行囊内或包块内注射。o(3(3)MTXMTX治疗的注意事项治疗的注意事项 MTX MTX治疗有效,但疗期长,并治疗有效,但疗期长,并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子且有
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