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内 科
完完整住院病历范文

内科教研室

完整住院病历(一)
姓名：潘×× 职业：个体户
性别：男 住址：
年龄：36岁 病史论述者；病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：广州 入院日期：2007-9-3
民族：汉族 记录日期：2007-9-3
主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓和，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。防止接种史按计划进行。
系统回忆：
呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格变化、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素从容、性功能变化。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格变化、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。
婚育史：27岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有一女，体健。
家族史：父母亲均健在，父亲患有高血压病史10余年，无兄弟姐妹，否认家族中有类似患者，否认其他家族遗传病史。
体 格 检 查
体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未及肿大。
头部及其器官：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。
眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射敏捷、集合反射、调整反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅通，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，牙齿排列整洁，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素从容，腮腺导管开口正常，咽红肿，咽反射存在，扁桃体无肿大。
颈部：对称,无抵御感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，胸壁无静脉曲张,无皮下气肿。
肺：
视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。
触诊：胸廓扩张度对称, 无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱，背部右侧第8至9肋间语颤增强，左侧无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音，其他为鼓音，肺下界位于右锁骨中线第6肋间，右侧肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为4CM。
听诊：双肺呼吸音清晰，于右侧肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状呼吸音。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约2厘米。未发现异常旳心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
右(cm)
肋间 左(cm)
2.5
2.5
3
Ⅱ 2.5
Ⅲ 3.5
Ⅳ 7
Ⅴ 8.5
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊：心率100次／分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率100次/分，节律整洁，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：稍隆起，腹式呼吸为主，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区和脾区叩击痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性。
试验室及器械检查成果
血常规：白细胞10.39×109/L，N 0.648。
胸部X线检查：右下肺炎
病 历 摘 要
潘冠深，男，36岁，工人。发热四天伴咳嗽、咳痰2天。4天前起无明显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无尿痛。查体：体温38.6℃，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音，心腹检查未见异常。血常规：白细胞10.39×109/L，N 0.648；胸部X线检查：右下肺炎。

入院诊断：1、右下肺炎
2、高血压病？
诊断根据：
1、右下肺炎（细菌性）
诊断根据：
（1）低热4天，咳嗽、咳痰2天
（2）体温38.6℃ ，咽红肿，急性面容
（3）右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管状呼吸音。
（4） WBC：10.39×109/L，胸片示：右下肺炎
2、高血压待查：监测血压，在不一样旳时间测量。
鉴别诊断：
（1）肺结核
支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提醒右下肺炎症，结核病变常见于上叶尖后段或下叶尖段。
不支持点：无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触史。
结论：肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可以明确诊断。
（2）病毒性肺炎
支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。
不支持点：小朋友及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全身肌肉酸痛、无呼吸困难。胸片无间质性肺炎变化。
结论：可基本排除。
（3）急性气管－支气管炎
支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。可有双肺呼吸音粗糙及散在干湿性啰音。
不支持点：多数急支血象中白细胞计数和分类无明显变化，胸片体现为肺纹理增粗，该病人检查不支持。
结论：可基本排除。

诊断计划：
1. 完善有关检查：三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、肝功一组。
2. 予以抗感染治疗，对症支持治疗。
3. 嘱病人勤翻身拍背，促排痰。
4. 视病情及有关检查成果调整改疗方案。

医生签名：

完整住院病历（二）
姓名：陈×× 职业：工人
性别：女 住址：
年龄：33岁 病史论述者；病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：贵州 入院日期：2007-7-7
民族：汉 记录日期：2007-7-7
主诉：畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。
现病史：患者近一月前因受凉出现畏寒、咳嗽、咳白色粘痰，伴咽痛、鼻塞、流清涕，无寒战。2后来出现畏寒后发热，伴气促，体温38℃左右，平均每日一次，自服药物和输液后1～2小时体温可降至37℃，详细药物不详，咳嗽无明显变化痰量增多，转为黄色脓痰，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。两周前症状加重，发热是体温升至39℃左右，最高体温达41℃伴大汗，右肩胛及右肩部疼痛，咳嗽时加重，伴腹泻、便秘，即于东莞石排医院就诊。门诊查胸片示“右下肺炎”，按肺炎予以治疗，症状可临时缓和，但仍反复发作。患者今日来我院就诊，门诊查CT示“右下肺炎”为深入诊治收入我院。患病以来，精神、睡眠欠佳，食欲不振一周，有便秘、腹泻，小便如常，体重无明显下降。
既往史：患者于1998年诊断为“心肌炎”，治疗后未再发。否认“肝炎”、“结核”、“寄生虫”病史，无手术外伤史、外伤史，否认食物及药物过敏史。防止接种史不详。无输血史。
系统回忆：
呼吸系统：有咳嗽、咳痰、气促，无发绀，无胸痛史，无盗汗、结核接触史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素从容、性功能变化。无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格变化、明显消瘦、双手震颤现象。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格变化、记忆力和智能减退。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。
个人史：患者出生于贵州，1998年来广东东莞打工，无血吸虫病区疫水接触史，无吸烟、酗酒史。平时饮食多规律，喜食辛辣。否认有性病史及冶游史。
婚育史：患者结婚23年，爱人体健，育有二子，均体健。
月经史：初潮14—15岁，月经周期不规律，行经期约3—4天，最终一次月经为6月22日，月经量少，颜色暗红，无臭味。
家族史：父母亲均健在，否认家族性疾病和遗传性病史，家族中无类似疾病史。
体 格 检 查
体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压108/69mmHg。
一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，步态正常，精神尚可，神智清晰，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无静脉曲张，皮肤温度高、湿度适中及弹性良好。无蜘蛛痣及肝掌，毛发分布正常。
淋巴结：颈部、锁骨上、腋窝、滑车上浅表淋巴结未及肿大。其他淋巴结未查。
头部及其器官：
头颅：无畸形、对称，头发分布均匀，未触及肿块，无凹陷、压痛。
眼：眉毛无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见充血、水肿、出血点、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无混浊、云翳、溃疡、瘢痕，双侧瞳孔等圆等大、直径约2.5毫米、对光反射敏捷、集合反射、调整反射存在。
耳：耳廓无畸形，外耳道未见分泌物，鼓膜完整，乳突无压痛，听力粗试正常。
鼻：鼻梁无塌陷，鼻翼略有扇动，双鼻腔畅通，无异常分泌物，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。
口：唇无发绀，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素从容，牙齿排列整洁，上切牙略向前突出，牙龈无红肿、出血，伸舌居中无偏斜或震颤，咽未见明显充血，两侧扁桃体无肿大。
颈部：对称,无颈项强直，未见静脉曲张，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓无畸形，双侧对称，未见出血点及静脉曲张,胸式呼吸为主，频率22次/分，节律规整。
肺：
视诊：双肺呼吸动度基本相等。
触诊：双肺呼吸动度基本相等。右下肺语颤较対側减弱，未及胸膜摩擦音。
叩诊：右下肺叩诊浊音，左肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线为第6肋间，肩胛线为第9肋间，左肩胛线第10肋间，移动度约4厘米。
听诊：左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，可闻及少许湿啰音，未及胸膜摩擦音。
心：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常旳心脏搏动。
触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示
右(cm)
肋间 左(cm)
2.5
2.5
3

Ⅱ 3
Ⅲ 4
Ⅳ 7
Ⅴ 8.5
左锁骨中线距前正中线9cm
听诊：心率98次／分，律齐，第一心音略有增强，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
桡动脉：脉率98次/分，节律整洁，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：
视诊：腹平坦，未见腹壁静张、出血、瘀斑，未见胃肠型、蠕动波。
触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及， Murphy征(-)，肝浊音界存在，无液波震颤。
叩诊：轻度鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，无肝区、双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音6次／分，未闻及振水音和血管杂音。
肛门及生殖器：未检。
脊柱四肢：无畸形，脊柱无侧弯，关节无红肿、活动自如，下肢未见水肿。
神经系统：角膜反射、腹壁反射正常存在。膝腱反射、跟腱反射正常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴性。脑膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性，无颈项强直。
试验室及器械检查成果
东莞石排医院
2007-6-24 胸部X线检查：右下肺炎
2007-7- 1 血常规：WBC 16.8×109/L N 0.91
2007-7- 3 CRP 41mg/L ESR 56mm/L
2007-7- 4 CT示右肺下叶实变、右侧胸腔少许积液、右侧叶间胸膜肥厚。
病 历 摘 要
陈德琴，女，33岁，工人。畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。发热频率由每天一次逐渐增至2—3次每周，发热时体温由38℃左右升至40℃以上，咳黄色脓痰伴气促、大汗，右肩胛下及右肩部疼痛有腹泻、便秘。无胸闷、心悸、恶心、呕吐，精神睡眠差，小便略黄。查体：体温39.2℃，脉搏98次/分，呼吸04次/分，血压108/69mmHg，神清，皮肤无黄染，淋巴结未及肿大，口唇无明显发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱可及少许湿啰音，左肺呼吸音粗，叩诊清音。心腹未见明显异常。胸部X线检查：右下肺炎 .血常规：WBC 16.8×109/L N 0.91 CRP 41mg/L ESR 56mm/L; CT示右肺下叶实变、右侧胸腔少许积液、右侧叶间胸膜肥厚。

入院诊断：1.发热查因
2.右下肺炎
诊断根据：右下肺炎
根据：患者1月前出现反复畏寒发热、咳嗽、咳痰伴气促等症状。查体示体温37.2℃. 右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱可及少许湿啰音，左肺呼吸音粗，叩诊清音。外院查胸片和CT均示右下肺炎征象，血常规：WBC 16.8×109/L N 0.91。可于本院查胸片或CT深入确诊。
鉴别诊断：
1. 败血症
支持点：患者发热反复发作间歇期可至正常范围内，呈驰张热型且发病急骤，体温迅速升高。患者有咳嗽、咳痰WBC 16.8×109/L 支持感染旳前提条件。
不支持点：患者无皮疹、关节红肿、疼痛、肝脾肋下未触及。抗感染治疗后病情没有明显好转，反有加重。
结论：做血培养可以鉴别。
2. 疟疾
支持点：患者开始发热平均每日一次，高热、体温可迅速上升至40℃以上，持续1—2小时后经输液或可自行缓和。
不支持点：患者近一周发热频率增长，最高达3—4次每周。无输血史。无类似疾病病人接触史。
结论：基本可以排除。
3. 恙虫病
支持点：起病急，短时间体温升高至39℃--40℃以上，驰张热型发热。
不支持点：无淋巴结肿大，肝脾肋下未及，未见皮疹。
结论：详细体格检查在腹股沟、腋窝等处隐藏且皮肤皱缩易出汗部位。寻找与否有焦痂这中央凹陷边缘隆起旳溃疡有助于诊断。
诊断计划：
1、 完善有关检查
2、 暂予以抗感染、止咳、化痰等治疗，必要时给与物理降温。
3、 根据病情变化接检查成果调整改疗方案。

医生签名：

完整住院病历(三)

姓名：杨×× 职业：农民
性别：女 住址：
年龄：30岁 病史论述者；病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：广州 入院日期：1996、10、15 9：00Am
民族：汉 记录日期：1996、10、15 3:00Pm
主诉：劳累后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周。
现病史：缘患者于1986年起每天行快步、骑车或负重时有心悸、气促感，休息后上述症状减轻或消失。曾在广州医学院第一附属医院门诊就诊，谓之“心脏有杂音”，因症状并不严重故未作系统诊治，照常工作。1992年起每天登上三楼时感气促，尚能胜任一般家务劳动，故仍未在意。1995年春节前因大扫除过劳后，再度出现心悸、气促加重，伴咳嗽、咯血丝痰，即在附近朝阳医院住院。经静脉滴注“青霉素”、“葡萄糖”，口服“止咳药”等药物治疗后，症状渐缓和，当时详细用药剂量不详。两周后症状消失出院，出院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”。出院后患者一直间断在该院复诊和广医一院门诊，口服“利尿剂、护心药物”，详细药名及剂量不详，自身感觉较此前为好。一周前病人受凉后出现咳嗽，咯较多白色泡沫痰，间有痰中带血，件明显心悸，稍活动即气促甚，难以平卧，并出现双下肢浮肿，自服门诊所开上述药药物后症状未能缓和而于今日收住我院。本次起病后有发热，最高体温达38.7℃，出汗较多，全身酸痛不适．但无寒战，无游走性关节疼痛现象。上腹饱胀，胃纳差。小便量减少，色深。大便每二日一次，成形。一周来未服用过“洋地黄”制剂。
既往史：患者历来体质较弱，自幼常常咽痛发作。否认有“肝炎”、“结核”等传染病史。准时防止接种。否认有药物、食物过敏史。无外伤、手术史。
系统回忆：
呼吸系统：自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感并伴有发热，服“消炎片”数日即愈。无反复慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无哮喘发作史，无胸痛现象。
循环系统：见现病史。否认有血压增高及晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
造血系统：无牙龈出血、鼻衄、皮下出血、骨痛。
代谢及内分泌系统：无食欲亢进、性格变化、明显消瘦、双手震颤现象，无多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素从容、性功能变化。
肌肉骨骼系统：无游走性关节红、肿，热、痛，无关节畸形、肌痛、肌肉萎缩。
神经系统：间有头昏、头痛，但无眩晕及晕厥发作，无意识丧失及抽搐现象，无感觉异常、视力障碍及记忆力减退。
个人史：原籍出生、长大，一直务农。未到过其他地方，无疫水接触史。病者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程序初中，毕业后未再升学。个性较沉静，无烟酒嗜好。否认爱人有性病史及冶游史。
婚姻史：结婚已6年，爱人33岁，体健，夫妻关系和睦。
月经及生育史：14 1996.10.5，月经量一般，无血块及痛经史，经期规则，白带量不多，无异味，婚后避孕，未生育。
家族史：父母亲均健在，有1弟l妹，均健康。家族史无类似病者。否认家族中有精神病、遗传病等患者。
体 格 检 查
体温38℃，脉搏83次/分，呼吸32次/分，血压100/70mmHg
一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，懒于答言，半卧位，呼吸短促，神志清晰，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑与皮下结节，无蜘蛛痣及肝掌，毛发分布正常，皮肤温度较高但四肢端偏冷，湿度及弹性正常。双下肢踝关节如下凹陷性水肿。
淋巴结：两颌下均可触及一种淋巴结，直径1.0厘米、质软、能移动、有轻度压痛。全身其他部位浅表淋巴结无肿大。
头 部：
头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、无包块、无凹陷、无压痛。双颊潮红。
眼：眼睑无水肿、下垂、倒睫，险结膜未见出血点、有轻度充血及滤泡增生，眼球无凸出或凹陷、无震颤、无运动障碍，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射存在、辐辏反射存在。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔畅通，鼻中隔无弯曲，无流涕，鼻旁窦无压痛。
口：唇色轻发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，腮腺导管开口正常，伸舌居中无偏斜，有较薄舌苔、色白,牙龈无红肿溢脓，牙齿排列整洁,７龋牙,两侧扁桃体Ⅱ度肿大，轻度充血,隐窝清晰可见,右侧可见3-4个针尖大小白色渗出物,咽喉部稍发红,声音无嘶哑。
颈 部：无抵御感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,可见颈静脉怒张,肝颈回流征阳性气管居中，甲状腺不大。
胸 部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无静脉曲张,无皮下气肿,无胸骨压痛或叩痛，乳房扁平、松驰、无硬结及包块，乳头无分泌物。
肺：
视诊：呼吸运动对称性增强，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：双肺清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。
听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干性罗音，于肺底部可听到中小水泡音，以右侧明显。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。
心：
视诊：心前区隆起，心尖搏动弥散，以左侧第6肋间锁骨中线外2厘米处最明显，搏动范围约3×3厘米。
触诊：可触及抬举性心尖搏动，心尖部可触及舒张期震颤，无心包摩擦感，触诊心尖搏动位置同视诊。
叩诊：心脏向两侧扩大，心浊音界如下所示
右(cm)
肋间 左(cm)
2
4
5

Ⅱ 5
Ⅲ 7.5
Ⅳ 9.5
Ⅴ 10
Ⅵ 11
左锁骨中线距前正中线8.5cm。
听诊：心率100次／分，心律绝对不齐。S1增强，有强弱不等现象；S2增强，分裂；未闻及S3、S4。可闻开瓣音，无喷射音、喀喇音(Click)、心包叩击音(Knock)、奔马律等额外心音。心尖部(A)：SM3/6级杂音,向左腋下传导，MDM4/6级杂音，较局限。胸骨左缘第4、5肋间可闻及；SM2/6级杂音，吸气时增强。未闻及心包摩擦音。
周围血管：脉搏短绌，无毛细血管搏动征、大血管枪击音及Duroziez二重杂音，无水冲脉、奇脉、交替脉等。
腹 部：视诊：稍隆起，未见胃型、肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，脐无外凸，可见腹壁静脉曲张(血流上行性)，未见手术疤痕。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤，无振水音，腹部未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下3厘米触及、中等硬度、边缘钝、表面光滑、有轻压痛，脾及胆囊均未触及，Murphy征(-)。双肾未触及，输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区叩击痛。移动性浊音可疑阳性。双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次／分，但较弱。未闻及血管杂音。
生殖器：无异常发现。
肛门直肠：无脱肛及外痔。
脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。
神经系统：肌张力正常，五肢体瘫痪，肌力V级。角膜反射、腹壁反射等浅反射正常存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟膝反射、桡骨膜反射等深反射存在，无增强或减弱。Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Conda征、Hoffmann征、Kemig征、髌阵挛、踝阵挛等病理反射征均阴性。
试验室及器械检查成果
1、血常规(96.10.15)：红细胞4．56× 1012/L，血红蛋白118g/L白细胞13.65×109/L，分叶核0.82、嗜酸O.01、淋巴0.16、大单核0.01。
2、尿常规(96.10.15)：深黄色、微浊、酸性、比重1.019、蛋白(+)、糖(-)。白细胞3～5个／高倍。透明管型(+)／高倍。
病 历 摘 要
患者扬××,女，30岁，农民，因劳累后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周于1996年10月15日入院。患者于1986年起出现劳累后心悸、气促，休息可减轻，因症状不重而未作系统治疗。1992年开始每于登三楼时也有气促感。1995年春节因过劳后出现咳啉、咯血丝痰，心悸、气促，在附近朝阳医院住院两周后症状消失，出院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”。后来间断服药，感觉良好。一周前受凉后再度出现咳嗽、咯白色泡沫痰，痰中带血伴明显心悸、气促、难以平卧，并出现双下肢浮肿、尿少、发热达38.7℃，自服药物后无效而第一次收住我院治疗。该次起病后未服用“洋地黄”制剂。患者自幼常有咽痛发作，但无游走性关红、肿、热、痛史。入院体查：T 38℃、P 83次／分、R32次／分，Bp100/70mmHg。神志清晰，表情倦怠，半卧位，呼吸短促。皮肤及巩膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑，末见环形红斑及皮下结节。两颌下均可触及一种直径为1.0厘米大小、质软、能移动、有轻压痛之肿大淋巴结。头颅五官无畸形，双颊潮红，唇色轻度发绀，两侧扁桃体Ⅱ度肿大、轻度充血、右侧可见3～4个针尖大小白色渗出物。颈软，气管居中，甲状腺不大，可见颈静脉怒张，肝颈回流征阳性。双肺呼吸音增粗，有散在干性罗音，双肺底可闻中小水泡音，以右侧明显。心尖搏动弥散，以左侧第6肋间锁骨中线外2厘米处最明显，搏动范围约3×3厘米。可触及抬举感心尖搏动，心尖部可触及舒张期震颤。心界向双侧扩大。心率100次／分，心律绝对不齐，S1增强，有强弱不等现象，S2增强、分裂，可闻及开瓣音(OS)。心尖部(A)：SM3°～／6°向左腋下传导，MDM4°／6°，较局限。胸骨左缘4、5肋间：SM2°/6°，吸气时增强。有脉搏短绌现象。腹稍隆起，可见腹壁静脉曲张(血流上行性)，肝于右锁骨中线肋缘下3厘米、表面光滑，边缘钝、有触痛、无叩痛，脾末触及，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音较弱。四肢关节无畸形，无杵状指（趾），双下肢踝关节如下凹陷性水肿。神经系统生理反射存在，未引出病理反射体征。试验室检查：（1）血常规：红细胞4.56×1012／L,血红蛋白118g/L,白细胞13.65×109／L，分叶核0.82。（2）尿常规：蛋白(+)，白细胞3～5个／高倍，透明管型(+)／高倍。
初步诊断：
1、风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄并关闭不全(狭窄为主)
心脏扩大
心房颤动
心功能Ⅳ级
2、风湿热待排除
3、心源性肝硬化待排除
4、肺部感染
5、慢性扁桃体炎急性发作
6、砂眼（双）（1）
7、龋牙7
诊断根据：
1、青年女性，自幼有咽痛史,有劳累性心悸、气促十余年,症状逐渐加重并有咯血痰史，该次因受凉后症状再发并有咳嗽、发热、双下肢浮肿、尿少、不能平卧、上腹饱胀。
2、体查，半卧位、呼吸短促、面颊潮红、唇轻发绀，颈静脉怒张、肝颈回流征阳性，双肺有干湿罗音。心尖搏动弥散，触诊有舒张期震颤，心界扩大，心率快，律不齐，S1、S2增强，可闻开瓣音、心尖部可闻及SM3/6级杂音及MDM4/6级杂音。肝大，双下肢凹陷性水肿。
3、血常规白细胞总数及分叶核均增高，尿常规有蛋白、白细胞及透明管型。
鉴别诊断：
1、风湿热
支持点：年青女性，过去有“风心病”史，近期有受凉后出现旳上呼吸道症状，发热，有左右心功能不全体现，体查有心脏扩大，心脏杂音及心律失常存在，血白细胞计数增高。
不支持点：无经典皮下结节压环形红斑，无舞蹈征，无游走性关节红、肿、热、痛。
结论：不能排除。需要ASO、ESR、CRP、心电图、心肌酶学等检查及临床观测深入排除。
2、风心病伴亚急性感染性心内膜炎
支持点：有“瓣膜病”基础心脏病，有上呼吸道感染史，有发热，及蛋白尿等变化。
不支持点：全身中毒症状不明显，元皮肤粘膜出血点，未见Osler结节或Janeway病变，脾无肿大，无杵状指(趾)，无明显动脉栓塞现象。
结论：需深入排除。应多次血培养+药敏试验以及作超声心动图检查。
3、原发性扩张型心肌病
支持点：年青女性，有心脏扩大，心律失常，左右心功能不全。
不支持点：诊断“原发性扩张型心肌病”应采用排除诊断法。本例已经有明确风心病病史，故可以排除。
诊断计划：
1、一般对症治疗 包括卧床、吸氧、镇静剂(必要时)、低盐易消化饮食、注意水电解质酸碱平衡、加强护理等。
2、选择敏感抗生素抗感染以消除心衰之重要诱因。
3、针对心功能不全可选用强心剂(洋地黄类)、利尿剂及扩血管药物。
4、心律失常(心房颤动)旳治疗,重要控制心室率。在选用洋地黄制剂旳同步,根据病情必要时可加用β-受体阻滞剂或其他抗心律失常药物如异搏定、普罗帕酮或胺碘酮等。
5、心衰纠正后请心脏外科会诊有无手术指征及术式。
6、抽血查抗”0”、血沉、C反应蛋白、抗DNA酶B(Anti-DNaseB)等，申请胸部X光片，超声心动图，心电图等检查。
7、有风湿活动时还应抗风湿治疗。有亚急性心内膜炎存在时应选用敏感抗生素治疗6～8周。
医师签名：

完整住院病历(四)
姓名：王×× 职业：工人
性别：男 住址：
年龄：59岁 病史论述者；病者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
籍贯：广州 入院日期：2005-4-8