主要致病性真菌.doc
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1、第3章 主要致病性真菌 真菌感染引起得疾病称为真菌病(mycoses).在10万种以上得真菌中,能引起人类真菌病得真菌只有几百种,其中90得人类真菌病仅由几十种真菌所引起,绝大多数病原性真菌自然存在于水、土壤与有机废料中,然而,发病率最高得念珠菌病与皮肤癣病则就是由人体得正常菌群得真菌引起.真菌可以引起表面感染、皮肤感染、皮下组织感染、深部感染与条件致病性感染,而且,几种真菌感染可以重叠出现。真菌按其侵犯得部位与临床表现,可分为浅部感染真菌、深部感染真菌与条件致病性真菌。第一节浅部感染真菌一、表面感染真菌 这类真菌主要寄居于人体皮肤与毛干得最表层。因不接触组织细胞,很少引起宿主细胞反应。这类真
2、菌在我国主要有秕糠马拉癣菌(Malassezaurfu),可引起皮肤表面出现黄褐色得花斑癣,如汗渍斑点,俗称汗斑。此菌具嗜脂性.有报道从92%正常人头皮、躯干、面部、四肢等部位分离出。诱发因素为高温多汗由于此菌能产生对黑色素细胞有抑制作用得二羧酸,使花斑癣局部色素减退.此菌有粗短、分枝得有隔菌丝与成丛得酵母样细胞.患者皮肤用Wood灯紫外线波长36nm照射或刮取鳞屑照射,能发出金黄色荧光,有助于诊断。二、皮肤癣真菌引起皮肤浅部感染得真菌主要就是一些皮肤癣菌(dermaohes)。皮肤癣菌有嗜角质蛋白得特性,就是寄生与皮肤角蛋白组织得浅部真菌,使其侵犯部位只限于角化得表皮、毛发与指(趾)甲,而病
3、理变化就是由真菌得增殖及其代谢产物刺激宿主引起得反应。简称为癣(tnea),包括体癣、股癣、手癣、足癣、甲癣、头癣等。特别就是手足癣就是人类最多见得真菌病。皮肤癣菌大约有40多个种,分属于三个菌属:毛癣菌属(Trihohyton)、表皮癣菌属(pidemohyton)与小孢子癣菌(iroporu).皮肤癣菌可在沙保培养基上生长,形成丝状菌落.根据菌落形态、颜色与所产生得大分生孢子,可对皮肤癣菌作出初步鉴定(图33-1)、(表).图33-1 皮肤癣菌得菌丝与孢子形态(引自陆德源 医学微生物学 2003 234)表331 皮肤癣菌得主要特征 侵犯部位 形态特征 皮肤 毛发 指(趾)甲 大分生孢子
4、小分生孢子 菌丝毛癣菌属 + + 细长,棒形 梨形,棒形 多样 (少) 壁薄,少见 多见小孢子菌属 + 纺锤形,壁 棒形,卵圆形 球拍状 较厚,较多见 较少见 梳状表皮癣菌属 + - + 梨形,壁较薄 无 单纯细菌丝 多见(一)生物学性状1、毛癣菌属 毛癣菌属得真菌一般可引起人得皮肤、毛发与甲板感染,但各菌得亲嗜性不尽相同。()主要种别: 毛癣菌属(richophyon)就是一类引起浅部真菌感染得皮肤癣菌。对人致病得有20余种,其中最为常见得就是红色毛癣菌,其她较为常见得就是紫色毛癣菌、断发毛癣菌、须毛癣菌及石膏样毛癣菌。(2)形态特点:在毛发中,可查见关节孢子,平行排列在毛发内部(发内型)或
5、平行排列在毛发得外部(发外型)。沙保培养基培养物镜检可见单纯分隔菌丝,与大多数就是侧支丛生得葡萄状或梨状得小分生孢子及细长、壁薄、棒状得大分生孢子某些菌可有厚膜孢子。菌丝形状多样,为螺旋状、球拍状、结节状与鹿角状。(3)培养特征 菌落为灰白、红、橙或棕色,表面呈绒毛状、粉粒状或蜡样菌落性状与色泽各不相同,菌落背面也呈不同得颜色。如葡萄酒色、深红色等.、小孢子菌属(1)主要种别: 小孢子菌属(Mirspoum)得各种菌只侵犯皮肤与毛发,引起头癣与体癣。对人致病得主要菌种有8个,常见得菌种为铁锈色小孢子菌、石膏样小孢子菌、犬小孢子菌.(2)形态特点:在感染得毛发中可观察到有小孢子菌镶嵌形成得鞘包围
6、着毛发发干。在病变皮肤内可见呈分节或分支断裂得菌丝.在沙保培养基上,镜检本菌产生粗糙、壁厚、呈梭形得大分生孢子,卵圆形得小分生孢子长在菌丝得侧支末端也可见球拍状、破梳状与结节状菌丝及厚膜孢子。(3)培养特征: 在沙保培养基上菌落为棉絮状、羊毛状或粉末状,并有不同得颜色,如灰色、橘红色、棕色、深褐色等。、表皮癣菌属 表皮癣菌属(Epidrmopht)对人致病得只有一个菌种,絮状表皮癣菌。本菌对人有亲嗜性,可侵犯表皮及指(趾)甲,但不侵犯毛发,就是人类体癣、股癣、足癣、手癣、甲癣得主要病原菌。(1)形态特点:在皮肤病变中呈分支断裂得有隔菌丝,不产生小分生孢子。在沙保培养基上形成多数为粗棒状、壁薄、
7、有2个分隔得大分生孢子,陈旧培养物中还可见较多得厚膜孢子与球拍状菌丝。(2)培养特征: 在沙保培养基上菌落开始为白色,颗粒状,以后变为绒毛状甚至粉末状,表面有许多辐射状沟,呈草绿色,且培养基常有皱裂,这就是本菌得一个重要特征,有诊断价值.(二)致病性 人主要通过接触污染得土壤或患者与患畜感染皮肤癣菌得,已有证据表明,湿度、温暖、皮肤得皮质成分、出汗、青年人与遗传因素均可增加宿主对皮肤癣菌得易感性在高温与高湿度得季节,或拥挤得居住条件下,癣病得发病率增高。人与人之间可直接接触或通过毛巾、衣服、公用得淋浴间等途径相互传播。一种皮肤癣菌可在不同部位引起病变,相同部位得病变也可由不同得皮肤癣菌引起。3
8、种癣菌均可侵犯皮肤,引起手足癣、体癣、股癣、叠瓦癣等。毛癣菌与表皮癣菌可侵犯指(趾)甲,引起甲癣(俗称灰指甲),使指甲失去光泽,增厚变形此外,毛癣菌与小孢子癣菌还可侵犯毛发,引起头癣、黄癣与须癣。据我国1998年报道从患者分离得皮肤癣菌以红色毛癣菌(T。rubrum)为最多,占浅表真菌培养阳性得56,其次为紫色毛癣菌(.vlceum)、须毛癣菌(、entarophe)与絮状表皮癣菌(E、fcosu)等,主要引起甲癣、手足癣与体癣。头癣曾在我国很多地区流行,造成斑秃,给患者造成痛苦与终生遗憾。主要通过接触或理发工具造成传播.随着生活改善、文化知识提高及灰黄霉素广泛使用,头癣已经少见。但近年来因小
9、宠物狗、猫得眷养,儿童得头癣又有所抬头。感染按菌种与临床表现分为黄癣、白癣与黑点癣3种。黄癣主要由许兰毛癣菌(T、schnei)引起。黑点癣常由紫色毛癣菌与断发毛癣菌(Ttnsans)引起,毛发脆而易断,留下黑色发根,故称黑点癣.白癣主要由铁锈色小孢子癣菌(M、ferrugu)引起。头癣多见于青少年,男多于女,成年后少见。 (三)微生物学检查方法浅部感染真菌得实验室检查方法很多,主要有直接镜检、分离培养与荧光检查等。直接镜检直接采取病变部位得标本,制片后用显微镜检查有无菌丝及孢子存在,对浅部真菌病得诊断有重要意义。本法迅速简便,就是临床真菌检验最常用得方法. 取皮屑、指(趾)甲或病发,置载玻片
10、上,加1KH并加盖玻片微加热消化后,先用低倍镜检查,如见可疑菌丝、孢子后,再转换高倍镜予以证实。皮屑、甲屑阳性标本,常可见有分支得菌丝。毛发标本,不同菌种导致得毛发真菌感染,可见发内或发外有特征性得菌丝与(或)孢子等,即可初步诊断有皮肤癣菌感染。在经沙保培养基培养或玻片小培养,可根据菌落特征、菌丝与孢子得特点,结合其她鉴定试验(生化反应、毛发穿孔试验等)鉴定为何种皮肤癣菌。2、分离培养 取毛发、皮屑、甲屑等标本,先用70%酒精浸泡35min杀死杂菌后,以无菌操作接种2支沙保斜面培养基,每支点种23处,置25培养7d,每周观察23次。可根据菌落形态及颜色并挑取菌落在显微镜下镜检,观察菌丝及孢子得
11、特征进行鉴定.还可进一步作小培养观察其菌丝与孢子得生长发育情况与结构特征,进行详细鉴定。三、皮下组织感染真菌引起皮下组织感染得真菌主要有着色真菌与孢子丝菌。感染常发生于真菌侵人得创伤部位.感染最初发生于真皮深层、皮下组织或骨,逐渐扩展,最后可达到皮表下.感染一般只限于局部,但也可缓慢扩散至周围组织,甚至经血液或淋巴播散至其她器官引起深部感染。(一)着色真菌着色真菌就是一些在分类上接近,引起得疾病症状近似得真菌得总称。感染都发生在皮肤暴露部位,病损皮肤变成暗红色或变黑,故称着色真菌病(hromomycis)。、流行病学特点 本病多发生在热带地区,本病于911年由eoo首先在巴西发现,以后世界各大
12、洲均有报道,但以热带与亚热带地区发病率高,近年来发病有增多趋势根据致病菌种对地理与气候得适应性不同,各地流行得主要病原菌不同,如在巴西、哥伦比亚、厄瓜多尔等多雨潮湿得国家以裴氏着色霉为主,其次就是疣状瓶霉;而在澳大利亚、非洲南部与亚洲地区则以卡氏枝孢霉多见。我国于951年由尤家俊报道首例着色真菌病,曾命名为“黄色酿母菌病。至今已有14个省、市或地区陆续报道约40多例,但以山东与河南两省患者最多,形成地方流行.据1977年调查,山东省章丘县得发病率为0、23。山东省及我国北方地区得主要致病菌就是卡氏枝孢霉(Cdsporium crriai),长江以南得报道多为裴氏着色霉(Fonsecea ped
13、ro)与疣状瓶霉。 此病可发生于各年龄组,据报道最大8岁,最小11个月,但以中青年多见。男性多于女性,患者以农业、林业劳动者为主。近年来亦有一些报道继发于器官移植得患者。2、致病机理本病得主要4种病原菌属于暗色孢科得3个属:裴氏属得裴氏着色霉(osecaepedrosi)与紧密着色霉(F、pa),瓶霉属得疣状瓶霉(alophra verruco)与枝孢霉属得卡氏枝孢霉(Cadsporiucarini)。这些菌在自然界主要分布于泥土与腐烂得植物上。感染人体得主要途径就是孢子从皮肤或黏膜破损处植入。潜伏期约一个多月,长者数月乃至1年。病程可长达几十年.早期皮肤患处发生丘疹,丘疹增大形成结节,结节融
14、合成疣状或菜花状。随病情发展,原病灶结疤愈合,新灶又在四周产生。日久疤痕广泛,影响淋巴回流,形成肢体象皮肿。主要得病理过程就是机体对真菌得排斥反应.真菌跨表皮被排出皮面而形成得表皮假上皮瘤样增生;为拮抗与消灭真菌而产生得混合性肉芽肿以及为促使病灶愈合而发生得纤维化形成.这三种主要得病理现象常同时存在,亦可因病程得不同或个体差异而表现为以某一种或两种变化为主。当病原菌侵人皮肤后,如机体免疫力正常则菌可被排出体外,如不能及时将菌排出,则在局部形成排斥反应得病灶。如病原菌侵人淋巴管或沿组织间隙发展,则形成周围播散型或泛发型损害。近年来研究发现,某些致病性真菌得分生孢子可产生类黑素样复合物(melan
15、inlike poet)颗粒,其产生能力与真菌致病性有关,它可抵抗机体得微生物氧化剂,影响细胞介导得免疫反应,干扰补体得激活,并降低真菌细胞对抗真菌药物得反应.发病时机体得免疫反应得机制尚未完全明了,但认为主要就是细胞免疫,包括巨噬细胞得吞噬作用。vil SC等发现患者细胞免疫反应类型与皮损形态有关:疣状斑块皮损患者以H2型细胞反应为主,而红斑萎缩型皮损则以T1型反应为主不同临床类型患者得细胞因子与淋巴细胞增殖不同。严重感染病例中IL10得产生占主导地位,N量较少,淋巴细胞得产生较多;而中度感染患者中FN 为主,L-1得含量则较少,T淋巴细胞得产生量较少。3、实验室检查 直接镜检可见单个或成群
16、得棕黄色圆形或椭圆形厚垣孢子,有得中间有分隔,又称为硬壳细胞(scleroiel)或裂殖体(fission bod)。在痂下或表浅得脓液中可查到厚垣孢子长出粗短菌丝.真菌培养可确定致病菌种,这类真菌在沙保培养基上生长缓慢,常需数周。菌落棕褐色,表面有极短得菌丝。显微镜下观察:菌丝粗大,棕色,有分支分隔,分生孢子呈圆形、椭圆形。各菌得产孢方式不同:裴氏属有喙枝孢型、枝孢型与瓶型3种.瓶霉属为瓶型产孢,枝孢霉属为枝孢型产孢,孢子呈链状排列。、治疗本病早期诊断,早期治疗易于治愈。病程较长,病变范围较大并形成肥厚瘢痕者则治疗困难.面积小得损害可直接手术切除,但应防止术中污染而引起播散.C2激光、电灼、
17、电凝固、冷冻等物理疗法均可用于小面积得损害。局部涂含有渗透剂得抗真菌药或皮损内注射抗真菌药.两性霉素、5氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、特比奈芬等药物全身治疗对大多数病例有较好得疗效。(二)孢子丝菌属孢子丝菌病(prtrcosis)就是由申克孢子丝菌引起得皮肤、皮下组织及其周围淋巴组织系统得慢性感染,形成结节、化脓性斑块、溃疡。可累及黏膜,有时可波及全身引起多系统损害。、流行病学特点孢子丝菌属于腐生性真菌,广泛存在于土壤、植物、木材上,常因外伤接触带菌得花草、荆棘等引起感染。本病于88年由美国得Schenck报道首例,以后世界各地陆续报道,已成为各大洲较常见得深部真菌病.我国于1916由刁
18、德信报道首例,以后全国各地区均发现本病,而以江苏省苏北地区,吉林省通榆县与黑龙江省肇东,安达等地区成为高发区据调查,在洪水季节有局部流行趋势,发病多与接触芦苇有关,部分患者发病前有外伤史。患者多数就是农民,亦有不少报道为造纸工人,矿工等.发病年龄最小见于1个月得新生儿,最大为2岁,女性略多于男性。2、致病机制本病得病原菌就是申克氏孢子丝菌(Sprohrix enkii)及其卢里变种( pothrixshecii varlurie),我国分离出得病原菌主要就是申克氏孢子丝菌。该菌孢子可通过皮肤外伤处植人体内引起皮肤原发感染,亦可经呼吸道吸人,在肺门淋巴结形成初步感染灶。也有通过口腔黏膜,经消化道
19、而引起者.早期表现为嗜中性粒细胞、浆细胞与组织细胞浸润为主得炎症反应,晚期为肉芽肿及纤维化。在免疫低下或免疫缺陷得患者,病原菌可经血行播散,引起多系统损害,甚至孢子丝菌性败血症。 研究发现,从固定型孢子丝菌病皮损中分离得菌株在35以上温度时生长不良,而分离自淋巴管型得菌株则在37生长良好.动物试验表明:孢子丝菌易感染低于体内温度得皮下组织。Ana等研究发现不同地域来源得孢子丝菌温度试验结果不同,可用于解释不同地区得孢子丝菌病得类型不同;而菌株毒力则与地理或临床来源无关。近来研究发现孢子丝菌可由分生孢子通过1, DHN戊烯酮途径产生类似黑素得色素颗粒,保护分生孢子免受紫外线、射线所致得氧化作用与
20、增强菌株对巨噬细胞得吞噬作用得抵抗力,此颗粒得产生与菌得毒力有关。3、实验室检查 (1)直接镜检 从病灶部位刮取脓液或坏死组织涂片,革兰染色或糖原染色(P染色),可见染色阳性得菌体,呈卵圆形或梭形,大小约(12)(7)。 (2)真菌培养 本菌为双相菌,在沙保培养基上置室温或373即见生长,初为乳白色酵母样菌落,以后出现淡咖啡色,逐渐扩大变成黑褐皱褶薄膜菌落。10d后菌落直径可达1、5c。老菌落呈深咖啡色至黑色,中央隆起,布皱褶,气中菌丝很少。,玻片培养在显微镜下可见菌丝细长,透明,有分支分隔,细长得分生孢子梗从菌丝两侧长出,多数与菌丝垂直。分生孢子呈球形,椭圆形或长圆形,35个簇集排列在分生孢
21、子梗顶端,有时可见孢子沿菌丝两侧排列。在在含有胱氨酸得脑心浸液血琼脂培养基上7培养,则长出酵母型菌,菌落呈白色或灰白色酵母样,显微镜下可见酵母细胞,呈圆形、卵圆形,以出芽方式繁殖,单芽或多芽繁殖。 直接镜检常因孢子数量少不易检出,沙氏培养基易生长,但由于受取材得限制,可出现假阴性结果。必要时可使用免疫荧光抗体与免疫组化及PCR等方法,检测临床高度怀疑而培养结果却为阴性得标本。 、 治疗口服碘化钾就是治疗孢子丝菌病得首选药, 对碘化钾过敏或有结核病灶者,可选氟康唑、伊曲康唑、特比萘芬等新型抗真菌药,均可获满意疗效。局部治疗包括:0碘化钾软膏外涂或%得碘化钾溶液湿敷;局部加热疗法用于局限性皮损,使
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