外伤病程记录病例纸.doc
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1、2010年8月15日,1:30首次病程记录患者牛高,男,22岁,以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日,0:30由唐河县人民医院转入。家眷代诉:患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处,详细受伤机制不详,受伤后状况不详,被他人送至唐河县人民医院;诊治不详,患者呕吐出胃内容物约100ml,非喷射性,无四肢抽搐、二便失禁等症状,来我院,行头胸部CT(2010年8月14日,p0141930)检查示:左侧半球内可见多处团块状高密度灶,右侧颞叶内亦可见混杂密度灶,右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶,纵裂池内可见高密度铸型,颅底池变窄,脑干受压,
2、中线右移位,右侧颞骨可见骨折线。左肺野可见高密度团片灶,边缘模糊,左侧胸膜增厚,并可见积液。以“颅脑损伤”收住我科。入院查体:T37.0,P58次/分,R18次/分,BP100/65mmHg;中度昏迷,烦躁,查体不合作,GCS评分(E1M1V3)5分。头右颞顶部见一直径约6.0cm旳丘型隆起,波动感不明显;双眼睑青无紫,结膜无充血,双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应消失;右侧外耳道有淡红色血性液流出,乳突区未见异常。颈抵御,脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损,深达皮下,有渗出
3、;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力级,肌张力减弱。生理反射减弱,双侧Babinski阳性。拟诊讨论:初步诊断:一、重型内开放性颅脑损伤:1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿;2、外伤性蛛网膜下腔出血;3、右颞部硬膜外血肿;4、右侧颞骨骨折,右中颅底骨折;5、右颞顶部头皮血肿;二、合并损伤:1、胸部闭合性损伤;(1)左肺挫裂伤并左侧胸腔积液;(2)左胸壁软组织软组织损伤;2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤;3、吸入性肺炎。诊断根据:1、病史:头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天;2、临床症状体征:BP100/65mmHg,中度昏迷,烦躁,GCS评分(E1M1
4、V3)5分;头右颞顶部见一直径约6.0cm旳丘型隆起,波动感不明显;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应消失;右侧外耳道有淡红色血性液流出;颈抵御,脑膜刺激征;左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为着;髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损,深达皮下,有渗出;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力级,肌张力减弱;生理反射减弱,双侧Babinski阳性;3、头胸部CT检查。鉴别诊断:1、慢性硬膜下血肿:患者急性起病,头颅CT检查颅板下未见带状低密度影;2创伤性窒息:患者无窒息病史,面颈部未见散在出血点;3、硬膜外血肿:患者无昏迷清
5、醒昏迷过程,头颅CT未梭形高密度影。诊断计划:1、脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗;2、积极完善有关辅助检查;3、亲密观测病情变化,及时复查头颅CT,必要时手术治疗;4、必要时请有关科室会诊;5、医患沟通:向患者家眷讲明疾病发展和转归规律和风险,有血肿量增大或其他部位新发血肿旳也许,家眷表达理解并签字;6、请上级医师查房后根据指示作深入处理。支持对症处理,治疗见医嘱。主治医师:2010年8月15日,9:30张建党主任医师查房记录患者入院当日,张建党主任医师诊视病人:复习病例,为患者做详细旳体格检查:中度昏迷,烦躁,GCS评分(E1M1V3)5分;头右颞顶部血肿存在,双侧瞳孔等大正圆,
6、直径约3.0mm,对光反应消失;右侧外耳道无淡红色血性液流出。颈抵御,脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出少;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力级,肌张力减弱。生理反射减弱,双侧Babinski阳性。张建党主任医师指出:该患外伤史明确,症状经典,体征直观,有血肿量增大或其他部位新发血肿旳也许。今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增长;张建党主任指示:亲密观测病情变化,今日复查头颅CT,必要时手术治疗。科主任指示已执行,支持对症处理,治疗见医嘱。主治医师:2010年8月15日,10:00术前小结患
7、者牛高,男,22岁,以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日,0:30由唐河县人民医院转入。查体:BP100/65mmHg,中度昏迷,烦躁,GCS评分(E1M1V3)5分;头右颞顶部见一直径约6.0cm旳丘型隆起,波动感不明显;双眼睑青无紫,结膜无充血,双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应消失;右侧外耳道有淡红色血性液流出,乳突区未见异常。颈抵御,脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损,深达皮下,有渗出;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自
8、主活动,肌力级,肌张力减弱。生理反射减弱,双侧Babinski阳性。今日复查头胸部CT示:左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水中影,左侧侧脑室受压,中线略右移。右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。左肺野可见高密度团片灶,边缘模糊,左侧胸膜增厚,并可见积液。保守治疗效差,左侧额颞叶脑挫裂伤水肿明显,出现手术指征。术前诊断:一、重型内开放性颅脑损伤:1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿;2、外伤性蛛网膜下腔出血;3、右颞部硬膜下血肿;4、右侧颞骨骨折,右中颅底骨折;5、右颞顶部头皮血肿;二、合并损伤:1、胸部闭合性损伤;(1)左肺挫裂伤并左侧胸腔积液;(2)左胸壁软组织软组织损伤;2、髋
9、部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤;3、吸入性肺炎。拟行左侧改良翼点入路左侧额颞叶血肿清除去骨瓣减压术。术前准备:告知手术室,术区备皮,肌注术前针,术前谈话、配血。术中注意仔细操作,严密止血,彻底清除血肿及坏死脑组织,保护正常脑组织。主治医师:2010年8月15日,16:30术后首次病程记录今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。取左侧改良翼点入路切口长约18.0cm,开骨窗约8.0cm7.0cm,见脑压高,脑博动消失,放射状剪开硬脑膜,见左额颞叶脑挫裂伤出血,颅内血肿总量约40ml,彻底清除血肿及挫伤无生机脑组织,严密止血,冲洗无活动性出血,脑搏动恢复,脑压不
10、高,人工神经补片修补硬脑膜,严密止血,庆大霉素盐水反复冲洗术野无活动性出血,皮瓣复位,逐层关颅;术中麻醉满意,患者生命体征平稳,术中断血严密,出血不多,约300ml,未输血。术后病人昏迷,送NICU继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗,亲密观测病情变化。术后诊断同术前。主治医师:2010年8月16日,9:00张建党主任医师查房记录患者入院第二天,术后第一天,张建党主任医师诊视病人:浅昏迷,轻度烦躁,生命体征平稳;头右颞顶部血肿存在,头部切口敷料包扎,有淡红色液渗出,骨窗压力稍高,头区引流管畅通,引流出淡红色血性液约120ml;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应左侧略迟钝,右
11、侧迟钝。颈抵御,脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力级,肌张力减弱。生理反射减弱,双侧Babinski阳性。张建党主任医师指出:该患为左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后第一天,意识状态好转。张建党主任指示:继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗;亲密观测病情变化,今日复查头胸部CT,注意右侧颞叶血肿有继续增大旳也许。科主任指示已执行,换药见切口稍红肿,引流管口有淡红色液渗出,在局麻下缝合一针,支持对症处理,治疗见医嘱。主治医师:20
12、10年8月17日,9:00患者入院第三天,术后第二天,浅昏迷,轻度烦躁,生命体征平稳;头右颞顶部血肿减小,头部切口敷料包扎,无渗出,骨窗压力稍高,头区引流管畅通,引流出淡红色血性液约140ml;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应左侧略迟钝,右侧迟钝。颈抵御,脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力级,肌张力减弱。生理反射减弱,双侧Babinski阳性。昨复查头胸部CT示:左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水肿影,左侧侧脑室受压,中线略
13、右移。右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。左肺野可见高密度团片灶,边缘模糊,左侧胸膜增厚,并可见积液。继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗,防止并发症,支持对症处理,治疗见医嘱。主治医师:2010年8月18日,9:00术后第三天,患者浅昏迷,轻度烦躁,生命体征平稳;头右颞顶部血肿减小,头部切口敷料包扎,无渗出,骨窗压力稍高,头区引流管畅通,引流出淡红色血性液约80ml;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应左侧略迟钝,右侧迟钝。颈抵御,脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止;右上肢无活动,肌张力
14、低,余肢体有不自主活动,肌力级,肌张力减弱。生理反射减弱,双侧Babinski阳性。向家眷交待病情,拟拔出头区引流管,拔管后也许出现发热、意识状态加重等,家眷签字表达同意,换药见切口稍红肿,拔出引流管,留取脑脊液送检,引流管头端送细菌培养加药敏试验。昨日化验血常规:RBC2.781012/L,HGB88g/L,HCT26.4%,已予以输血治疗,继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗,防止并发症,支持对症处理,治疗见医嘱。主治医师:2010年8月20日,9:00患者嗜睡,偶烦躁,生命体征平稳;头右颞顶部血肿小,头部切口敷料包扎,无渗出,骨窗压力稍高;双侧瞳孔等大正圆,直径约3.0mm,对光反应
15、左侧略迟钝,右侧迟钝。颈抵御,脑膜刺激征阳性。左胸壁软组织肿胀,双肺呼吸音粗,闻及湿性啰音,以左下肺为着。髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止;右上肢无活动,肌张力低,余肢体有不自主活动,肌力级,肌张力减弱。生理反射减弱,双侧Babinski阳性。换药见切口稍红肿,无渗出。昨日复查头胸部CT示:右侧颞骨部内板下显示弧形高密度影,其下方见梭形高密度影,临近脑实质受压;左侧额叶显示斑片状低密度影及点状高密度影,左侧侧脑室颞角及后角扩张,临近颅骨术后缺如,周围软组织肿胀。中线构造受压左移。左肺野显示多发斑片状高密度影,左侧胸膜增厚,纵膈内未见明显异常淋巴肿。脑脊液常规:性质,血性,
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