慢性心力衰竭的病理生理机制及治疗.pptx

慢性心力衰竭的病理生慢性心力衰竭的病理生理机制理机制内容介绍内容介绍 心功能不全的病因、诱因心功能不全的病因、诱因慢性心力衰竭的代偿机制慢性心力衰竭的代偿机制u慢性慢性心力衰竭的失代偿机制心力衰竭的失代偿机制定义定义心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现心脏收缩能力下降cardiac output(CO)静脉淤血灌注不足基本病因基本病因 心肌负荷过重心肌负荷过重 缺血性心肌损害缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病 后负荷后负荷过重（过重（pressure load）瓣膜狭窄瓣膜狭窄 高血压等高血压等前负荷过重前负荷过重（volume load）瓣膜瓣膜关闭不关闭不全全 心心内内分流分流原发性心肌原发性心肌损害损害 诱因诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见治疗不当：输液、盐过多过快治疗不当：输液、盐过多过快高动力循环：严重贫血、甲亢、妊娠高动力循环：严重贫血、甲亢、妊娠肺栓塞肺栓塞 换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素病理生理病理生理一、代偿机制一、代偿机制1.Frank-Starling1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）机制（主要针对前负荷增加）2.2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心 房压力增高时）房压力增高时）（1 1）交感神经兴奋性增强）交感神经兴奋性增强 （2 2）肾素血管紧张素系统（）肾素血管紧张素系统（RASRAS）激活）激活 可引起心肌重塑可引起心肌重塑Frank-Starling机制在一定范围内，心肌在一定范围内，心肌收缩力与心肌初长成正收缩力与心肌初长成正比比 增加回心血量增加回心血量增加回心血量增加回心血量 心室舒张末期容积心室舒张末期容积心室舒张末期容积心室舒张末期容积 心脏前负荷心脏前负荷心脏前负荷心脏前负荷 心肌初长度心肌初长度心肌初长度心肌初长度 心收缩力心收缩力心收缩力心收缩力 心脏输出量心脏输出量心脏输出量心脏输出量心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移心衰时基本问题是心功能曲线低下，向右下偏移（二）心肌肥厚（二）心肌肥厚 当当心脏后负荷增高时以心肌心脏后负荷增高时以心肌肥厚为主要代偿机肥厚为主要代偿机 制，此时心制，此时心肌细胞数并不增多，以心肌纤肌细胞数并不增多，以心肌纤维增多为主，继续发展终至心维增多为主，继续发展终至心肌细胞坏死。肌细胞坏死。心肌收缩力心肌收缩力，克服后负荷，克服后负荷阻力，在一定时间内维持正常阻力，在一定时间内维持正常心排血量（可无心衰症状）。心排血量（可无心衰症状）。心肌顺应性心肌顺应性，舒张功能降，舒张功能降低，低，LVEDP 客观客观上已存在心功能障碍表上已存在心功能障碍表现。现。正常心脏横切面向心性肥厚离离心心性性肥肥厚厚（三）神经体液的代偿机制（三）神经体液的代偿机制心排血量（心排血量（COCO）时，机体神经体液代偿机制包括：时，机体神经体液代偿机制包括：1.1.交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强心衰时血中去甲肾上腺心衰时血中去甲肾上腺 （1 1）作用于心肌）作用于心肌受体受体心肌收缩力心肌收缩力、心率、心率，提，提高心排血量。高心排血量。（2 2）周围血管收缩）周围血管收缩心脏后负荷心脏后负荷，心率，心率心肌氧心肌氧耗量耗量。2.肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）激活）激活当当CORAS被激活。被激活。（1）代偿作用：）代偿作用：心肌收缩心肌收缩，周围血管收缩维持血压，周围血管收缩维持血压以保证心、脑等重要脏器的血液供应。以保证心、脑等重要脏器的血液供应。促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌水、钠潴留，总体液量水、钠潴留，总体液量心心脏前负荷脏前负荷对心衰代偿作用。对心衰代偿作用。RAS激活后激活后心肌重构心肌重构 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素（ATAT）及相应增加的及相应增加的及相应增加的及相应增加的醛固酮使心肌、血管平滑醛固酮使心肌、血管平滑醛固酮使心肌、血管平滑醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞发生一肌、血管内皮细胞发生一肌、血管内皮细胞发生一肌、血管内皮细胞发生一系列变化，称之为细胞和系列变化，称之为细胞和系列变化，称之为细胞和系列变化，称之为细胞和组织的重构组织的重构组织的重构组织的重构（remodelling）RASRAS激活后激活后激活后激活后ATAT使新的收缩蛋白合成使新的收缩蛋白合成使新的收缩蛋白合成使新的收缩蛋白合成；细胞外醛固酮使胶原纤维细胞外醛固酮使胶原纤维细胞外醛固酮使胶原纤维细胞外醛固酮使胶原纤维心肌间质变化；心肌间质变化；心肌间质变化；心肌间质变化；血管平滑肌细胞增生血管平滑肌细胞增生血管平滑肌细胞增生血管平滑肌细胞增生管腔变窄，同时一氧化氮管腔变窄，同时一氧化氮管腔变窄，同时一氧化氮管腔变窄，同时一氧化氮分泌分泌分泌分泌，血管舒张受影响。，血管舒张受影响。，血管舒张受影响。，血管舒张受影响。这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心这些不利因素的长期作用加重心肌损害，可导致心衰的恶化，促进死亡。衰的恶化，促进死亡。衰的恶化，促进死亡。衰的恶化，促进死亡。支持心脏泵血功能的代偿机制支持心脏泵血功能的代偿机制神经体液调节机制激活神经体液调节机制激活心肌肥大心肌肥大心肌收缩心肌收缩能力增强能力增强每搏输出量每搏输出量心输出量心输出量静脉回心静脉回心血量增加血量增加心率心率心力衰竭心力衰竭神经体液的失代偿神经体液的失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素-血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活心衰症状心衰症状体征加重体征加重心衰会有什么感觉心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力临床表现临床表现左心功能不全左心功能不全 症状：呼吸困难症状：呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸右心功能不全右心功能不全1.症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹 胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿 心心功能分级功能分级及分期及分期分级分级功能状态功能状态分期分期I体力活动不受限制。一般体力活动不引体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高危因有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状心力衰竭的症状II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状体力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，但有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状没有心力衰竭的症状III体力活动明显受限。休息无症状，轻微体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状活动即引起上述症状C期：期：有器质性心脏病且目有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状前或以往有心衰症状IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：期：需要特殊干预治疗的需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭难治性心力衰竭治疗目的治疗目的缓解症状-纠正血流动力学改善生活质量-提高运动耐量延长寿命-防止心肌损害加重治疗方法治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管治疗进展：ACEI（ARB）、-阻滞剂三腔起搏器、心脏移植心肌收缩力降低心肌收缩力降低(心肾模式心肾模式)40-60年代年代洋地洋地黄黄,利尿剂利尿剂心室负荷过重心室负荷过重(心循环模式心循环模式)70-80年代年代血管血管扩张剂扩张剂,正性肌力药正性肌力药RAAS,交感神经交感神经(神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱)90年代年代ACEI,-阻滞剂阻滞剂心室重构心室重构,心室扩张心室扩张,肌细胞凋亡肌细胞凋亡CHF的治疗模式的治疗模式1.利尿剂利尿剂 机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能最快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单 独用于心衰的治疗 原则：长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活（RAAS)、低血压、氮质血症 利尿剂药物起始剂量（日）最大剂量（日）作用时间袢利尿剂袢利尿剂丁尿胺速尿托塞米0.5-1mg,1-2次20-40mg,1-2次10-20mg,1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂氯噻嗪氯噻酮氢氯噻嗪吲哒帕胺美托拉宗250-500mg,1-2次12.5-25mg,1次25mg,1-2次2.5mg,1次2.5mg,1次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂阿米洛利螺内酯氨苯喋啶5mg,1次12.5-25mg,1次50-75mg,2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9h慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIACEIACEI 激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF2.ACE2.ACE抑制剂的作用机制抑制剂的作用机制抑制剂的作用机制抑制剂的作用机制ARBARB阻阻断断 AT1AT1、AT2AT2缓激肽缓激肽-前列腺素前列腺素-NO-NO通路通路 激活激活RAASRAAS通路通路心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构 无活无活性肽性肽降降解解促进促进抑制抑制干咳干咳除非有禁忌，所有收缩性心衰患者必须无限期、终生应用，除非有禁忌，所有收缩性心衰患者必须无限期、终生应用，可明显降低死亡率，改善心功能，可明显降低死亡率，改善心功能，小剂量开始，与小剂量开始，与-受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用症状改善往往出现于治疗后数周，即使症状无改善也可以症状改善往往出现于治疗后数周，即使症状无改善也可以减少疾病进展的危险性减少疾病进展的危险性n副作用：副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、CRF、咳嗽、咳嗽、n禁忌证或慎用：禁忌证或慎用：CRF（肌酐（肌酐225mol/L）高钾（高钾（5.5mmol/L)双侧肾动脉狭窄、妊娠双侧肾动脉狭窄、妊娠EF40%低血压低血压80mmHg指南：指南：ACEI是心衰治疗的基石，创立了以抑制神经内是心衰治疗的基石，创立了以抑制神经内分泌为基础的心衰治疗新模式分泌为基础的心衰治疗新模式ARB机制：阻断血管紧张素AT1受体，抑制RAAS系统激活适应证：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，不能耐受咳嗽及有禁 忌者ARBs可作为替代使用 LVEF40%、Ccr30ml/m、BP 80mmHg者高血压伴心肌肥厚者4.-阻滞剂阻滞剂机制：机制：抑制心衰患者交感神经抑制心衰患者交感神经过度过度兴奋，减慢心率，降低收缩压，兴奋，减慢心率，降低收缩压，降低心率降低心率-血压双乘积，降低心肌耗氧量可减轻心衰症状，血压双乘积，降低心肌耗氧量可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率降低住院率，降低死亡率适应证：适应证：适用于适用于慢性心功能不全慢性心功能不全，NYHA心心功能功能-级，级，LEVF:35%-40%,病情稳定的心衰患者病情稳定的心衰患者由由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2-3月后月后靶靶剂量：清晨静息心率达剂量：清晨静息心率达5560次次/分分副作用：副作用：心动过缓、低血压、心功能心动过缓、低血压、心功能恶化，不能用于急性心衰难恶化，不能用于急性心衰难治性心衰的治疗治性心衰的治疗禁忌证禁忌证：支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病、心动过缓、心动过缓、二二度及以上房室传导阻滞度及以上房室传导阻滞受体阻滞剂限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量限制速度限制速度限制速度限制速度最小最小5.强心剂强心剂洋地黄类非洋地黄类：多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量增加肾血流量，中等剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全。正性肌力药物正性肌力药物-洋地黄洋地黄机制机制-抑制抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心交换增加，强心兴奋兴奋迷走神经负性频率迷走神经负性频率负负性传导性传导适应证适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常心脏扩大伴房颤者最佳急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒地高辛地高辛就就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑洋地黄类药物常用制剂和用法洋地黄类药物常用制剂和用法制剂制剂适应证适应证给药给药途径途径作用开作用开始时间始时间峰效峰效时间时间半衰半衰期期用用法法排泄排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋毒毛旋K花子甙花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用正性肌力药物正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时6.扩管剂扩管剂机制机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型类型：n扩张静脉扩张静脉：硝酸酯类：硝酸酯类n扩张动脉扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂n扩张动、静脉扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪：硝普钠、哌唑嗪注意：注意：低血压，特别是体位性低血压低血压，特别是体位性低血压禁忌证禁忌证：n血容量不足，低血压、肾功能衰竭血容量不足，低血压、肾功能衰竭n瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂非药物治疗非药物治疗心脏起搏器再同步化治疗：三腔起搏器适应证：接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者；（QRS间期120ms）右房电极右房电极右房电极右房电极右室电极右室电极右室电极右室电极冠状窦电极冠状窦电极冠状窦电极冠状窦电极再同步治疗带来益处的可能机制1.1.改善室内同步改善室内同步2.2.改善房室同步改善房室同步3.3.改善室间同步改善室间同步心脏再同步心脏再同步恢复机械和电同步恢复机械和电同步心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率非药物治疗心脏移植心脏移植绝对适应症：绝对适应症：心衰引起的血流动力学障碍心衰引起的血流动力学障碍难治性心源性休克难治性心源性休克明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注峰耗氧量低于峰耗氧量低于10mL/(kgmin)达到无氧代谢达到无氧代谢持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或手术或PCI所有治疗无效的反复发作的室性心律失常所有治疗无效的反复发作的室性心律失常39A期期有心衰危险但有心衰危险但无器质性心脏病无器质性心脏病或心衰症状或心衰症状C期期有器质性心脏病有器质性心脏病曾有或反复发生曾有或反复发生心衰症状心衰症状B期期有器质性心脏病有器质性心脏病但无心衰症状但无心衰症状患者患者曾有过曾有过MI左心室收缩功能障碍左心室收缩功能障碍无症状的心脏瓣膜病无症状的心脏瓣膜病D期期难治性心衰难治性心衰患者患者有器质性心脏病有器质性心脏病气短、乏力、气短、乏力、运动耐量降低运动耐量降低患者患者尽管接受治疗尽管接受治疗休息仍有心衰症休息仍有心衰症状状治疗治疗治疗高血压治疗高血压鼓励戒烟鼓励戒烟治疗血脂紊乱治疗血脂紊乱不提倡饮酒不提倡饮酒使用使用ACEI治疗治疗A期所有的治疗期所有的治疗ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂治疗治疗A期所有的治疗期所有的治疗常规药物：常规药物：利尿剂利尿剂ACEI受体阻滞剂受体阻滞剂洋地黄洋地黄饮食限盐饮食限盐治疗治疗A、B、C期期所有的治疗所有的治疗机械辅助装置机械辅助装置心脏移植心脏移植正性肌力药正性肌力药（持续静脉用）（持续静脉用）患者伴有患者伴有高血压高血压冠心病冠心病糖尿病糖尿病使用心脏毒性药物使用心脏毒性药物器质性心脏病心衰症状休息时难质性心衰症状