慢病健康管理服务规范和实施方案.pptx
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1、国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范红塔镇慢性病管理实施方案高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范 红塔镇卫生院慢病科红塔镇卫生院慢病科 唐忠华唐忠华 血压水平定义和分类类别收缩压和舒张压正常血压正常血压120或80正常高值正常高值120139或8089高血压高血压 140或901级高血压(轻度)级高血压(轻度)140159或90992级高血压(中度)级高血压(中度)160179或1001093级高血压(重度)级高血压(重度)180或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和90糖尿病诊断标准1、糖尿病:任意时间
2、血糖浓度11.1mmol/L 空腹血糖(FPG)水平7.0mmol/L 或 OGTT中2小时血糖(PG)水平11.1mmol/L 2、空腹血糖受损(IFG):FPG 5.6mmol/L 7.0mmol/L3、糖耐量减低(IGT):OGTT2小时血糖水平7.8mmol/L 11.1mmol/L 中国八省(市)18岁以上居民高血压患病率慢性病防控主要思路慢性病防控主要思路疾疾 病病高危现象高危现象高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖吸烟膳食不合理 酗酒缺乏运动精神压力 与紧张行为危险因因素行为危险因因素一般人群一般人群高危人群高危人群患者患者健康促进健康促进健康管理健康管理疾病管理疾病管理三个三个
3、人群人群三个三个环节环节三种三种手段手段冠心病脑卒中数种肿瘤红塔镇慢性病红塔镇慢性病管理实施方案管理实施方案红塔镇慢性病管理实施方案红塔镇慢性病管理实施方案 一、工作目标一、工作目标 二、工作范围和内容二、工作范围和内容 三、相关要求三、相关要求 四、人群分类四、人群分类 五、社区高血压管理流程图五、社区高血压管理流程图 六、实施时间六、实施时间 七、工作评估和绩效考核七、工作评估和绩效考核一、工作目标 1、收集慢病信息:对高血压、糖尿病、慢性病高危人群建立档案,达到95%以上。2、推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术。3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理,管理率和随访率达到90%以上
4、。4、开展居民健康生活方式的健康指导,健康指导率达到90%以上。二、工作范围和内容二、工作范围和内容 1、范围:、范围:在辖区已建立居民健康档案的人群中开展。2、内容、内容:1)建立慢病档案:发现管理高血压、糖尿病及高危人群为主 落实35岁以上居民实行门诊首诊测血压规定 二、工作范围和内容二、工作范围和内容2)定期随访:高血压、糖尿病等每季度随访每季度随访1次次,填写随访表,每年4次面对面随访、健康行为指导及管理率不低于80%高危人群每半年随访每半年随访1次次 ,随访不低于80%,管理率及提供行为指导率不低于90%。二、工作范围和内容二、工作范围和内容3)危险因素控制、干预及效果评价 4)全民
5、健康生活方式行动:开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动。工具开发工具开发 体重管理两把尺子体重管理两把尺子控油限盐健康厨房工具控油限盐健康厨房工具健康生活方式健康生活方式l行动主题:和谐我生活,健康中国人l行动口号:我行动,我健康,我快乐!l第一阶段行动内容:健康一二一 “日行一万步,吃动两平衡,健康一辈子”l行动主题歌:健康一二一歌l行动徽标的制定l全民健康生活方式行动隆重启动全民健康生活方式:房县咨询现场全民健康生活方式:房县咨询现场三、相关要求膳食指导:膳食指导:一是食盐总量,每人每日6克。二要多吃蔬菜和水果。三是肉摄入量适当,脂肪供能比不超标。三、相关要求l身体活动指导:
6、身体活动指导:l结合患者年龄、血压分层结果,确定身体活动的指导原则,l确定运动的种类、活动时间和强度等,要让患者掌握运动禁忌,防止发生意外。l运动时心率=170-年龄。三、相关要求 限酒指导限酒指导l告诫饮酒的危害,高血压、糖尿病患者不要饮酒 l如饮酒则少量:白酒 50ml/d 葡萄酒100ml/d 啤酒 250ml/d三、相关要求l戒烟指导:戒烟指导:高血压、糖尿病患者戒烟l宣传吸烟危害,让患者产生戒烟愿望。l突然戒烟法l戒断症状明显,用尼古丁贴片、安非他酮l家人同事支持,避免二手烟。三、相关要求 心理平衡 减轻精神压力,保持平衡心理 保持乐观情绪、减轻心理负担;克服多疑心理、纠正不良性格四
7、、人群分类四、人群分类 1、一般人群、一般人群:除慢病和高危人群以外的人群 2、慢病患者:慢病患者:高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病 其他疾病等其他疾病等四、人群分类四、人群分类3、慢病高危人群:慢病高危人群:1)超重且中心性肥胖:超重且中心性肥胖:BMI24kg/m2 或腰围男性或腰围男性90cm,女性,女性85cm 2)正常高值血压:)正常高值血压:SBP:130-139mmHg或或DBP:85-89mmHg 3)血脂异常:)血脂异常:TC边缘升高边缘升高5.18或或TG升高升高2.26mmol/L 4)空腹血糖受损:)空
8、腹血糖受损:6.1mmol/LFBG7.0mmol/L 个人慢性病风险评估个人慢性病风险评估 人群分类人群分类健康教育健康教育与健康促进与健康促进全民健康生活全民健康生活方式行动方式行动群体干预:群体干预:健康促健康促进与健康维护进与健康维护个体干预:个体干预:行为改行为改善与危险因素控制善与危险因素控制按病种的按病种的疾病管理疾病管理一般人群一般人群高危人群高危人群慢性病患者慢性病患者3535岁以上社区人群健康岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息档案慢性病相关信息(二)技术路线(二)技术路线不同人群管理指标要求不同人群管理指标要求 人群人群 管理指标管理指标 启动年工作要求启动年工作要求 第
9、第3年工作要求年工作要求 高危人群 膳食和身体活动等行为指导 不低于90%不低于95%体重管理率 不低于60%不低于80%半年随访率 不低于80%不低于90%随访人群基本管理率 不低于95%不低于95%随访人群膳食和身体活动等行为指标 不低于80%不低于90%慢病患者 膳食和身体活动等行为指导 不低于80%不低于95%高血压患者管理率 不低于70%不低于95%血压控制率 不低于60%不低于80%糖尿病管理率 不低于70%不低于95%五、社区高血压管理流程图 高血压简化危险分层表分层 低 危中 危高 危分层项目1、高血压1级且无其他危险因素1、高血压2级或2、高血压1级伴12个危险因素1、高血压
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