三级甲等医院评审必备资料.docx
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1、三级甲等医院评审必备资料:疑难病例讨论制度凡遇到疑难病例,由科主任或主治医师主持疑难病例讨论,通知有关人员参加,认真进行讨论分析,争取尽早明确诊断,并提出治疗方案。 1. 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人,由副主任医师组织疑难病例讨论,提出诊疗意见。 2. 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论,以确定诊疗措施。疑难、危重病例会诊讨论制度1. 对疑难患者(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查.(2)全科每周进行1次疑难病例讨论,各病区疑难病例必须提交全科病例讨论,以最终确诊,并明确治疗,手术方案.讨论须由科主任或副主任主持,相关医师
2、参加,术者必须参加,病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应准备好相关材料,必要时检索文献.(3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者,应报告院方(医教科),以组织全院或相关科室联合会诊,或请院外专家会诊.(4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例讨论,做好详细记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案,防止延误病情.2.对危重患者(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带着下,应及时讨论,确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程.(2)在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步讨论及时发现诊治过程
3、中的问题,调整治疗方案.(3)交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见,并于病例上记载.(4)对于特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论.疑难病诊疗方案确实立签字规定由科主任或主治医师主持疑难病例讨论,通知有关人员参加,讨论期间主管医师认真记录,进行资料整理,讨论结果由科室主任审定并签字。(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带着下,应及时讨论,确定治疗方案,并密切监护患者,认真观察病情变化,及时记录病程.(2)在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题,调整治疗方案.(3)交班后主管医师及值班医师应立
4、即落实科内讨论意见,并于病例上记载.(4)对于特殊危重患者除以上讨论外,应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论.三查十对制度三查:摆药时查;服药,注射,处置前查;服药,注射,处置后查.十对:对床号,姓名,性别,年龄,药名,剂量,浓度,时间,用法和有效期.死亡病例讨论制度对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内在科内进行,由各病区主任及病房组长主持,全体医护人员参加.讨论应涉及:回忆患者发病整个过程及治疗经过,讨论死亡原因,总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等.死亡病例讨论内容用专用记录本记载.三级查房制度(1)科主任每周至少查房1次.(2)主任或副主任医师查房每周至少1次.(3)主治医师查房每
5、日1次.(4)住院医师查房每日2次,上,下午各1次,对危重病人24h随时查房.(5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,下班由值班医生再查.(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房.査房标准1.科主任査房标准(1)科主任每周査房至少1次.(2)参加人员包括科主任,主任医师,副主任医师,主治医师,住院医师,进修医师,实习医师和护士长,责任护士以及有关人员.(3)査房程序,由科主任带着巡视病房,对重点患者进行床旁问诊和查体,随后集中进行讨论.讨论首先由经治医师报告病历,介绍病情,并提出需要解决的问题;再由各
6、级医师对有关问题发表意见,进行充分的讨论;最后由科主任总结,对有关问题进行解答,对患者的诊断和治疗作出明确的指示,并在病历中科主任査房意见上做记录和签字.(4)科主任査房要解决疑难病例,危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗方案;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱,病历和护理质量;听取医师,护士对诊疗和护理的意见;进行必要的教学工作;定期做学术讲座,介绍本学科的新进展和本科室的科研成果.(5)由病房组长或指定医师对科主任査房做査房记录,经治医师在病历上做相应记录,各级医师对科主任査房指示要认真执行并及时反响.2.主治医师査房标准(1)主治医师査房每日1次.(2)参加人员包括主治医师,住院医师,
7、进修医师,实习医师.(3)主治医师査房要求对病房本组所管患者进行系统査房,尤其对新入院,危重,诊断不明确,治疗效果不好的患者进行重点检查,讨论;检查病历并纠正其中错误记录;检查医嘱执行情况和治疗效果,提出进一步处理意见.(4)主治医师对危重,疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊,转院,出院等)及时向本组副主任医师或科主任请示,汇报.(5)由经治医师在病历上对主治医师査房意见做相应记录.(6)主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字.3.住院医师査房标准(1)住院医师査房每日2次,上,下午各1次,对危重患者24h随时査房,主治医师管床时按此条走.(2)住院医师査房应该全面巡视病房本组
8、所管患者,重点巡视危重,疑难,待诊,新入院,手术后患者,分析各项检查结果,下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况,必要时要了解患者的思想情况,做必要的解释和抚慰等思想工作.(3)住院医师应该在病历上及时记录査房结果,及时向上级医师报告诊断,治疗上的困难及患者病情变化,对特殊观察重症患者应该24h内随时査房并在下班前向值班医师交班.(4)上级医师査房前,住院医师应该做好准备,如病历,X线片,各项有关检查报告和所需用的检查器材等.(5)住院医师应该及时在病历上记录上级医师的査房意见并认真执行并及时反响,管床医师按住院医师走.4.节假日査房标准(1)节假日査房每日2次,管床医师上班1个半小时内查房
9、.(2)值班医师要坚守岗位,与二线医生或科主任保持联系畅通,随叫随到.(3)査房时应巡视病房所有患者.对手术后和疑难,危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论,明确诊断,制定治疗方案,对需要手术的患者应立即急诊手术.(5)对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任.5.急诊査房标准(1)急诊由门急诊二线专业组长或副主任医师带着一线医师及实习医师査房,每日常规査房2次.(2)急诊二线和一线都应该保证随叫随到,对危重患者应随时査房观察病情变化,并及时收治患者.(3)急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论,分析各项检查结果,尽快明确诊断,决定治疗方案.对诊断不明确,危重和需要手术的患者应尽
10、快收入病房.(4)每晚值班二线必须进行晚査房,掌握留观患者情况,及时收治患者.6.行政査房标准 院领导及各职能科室负责人,可有方案地定期参加各科査房,检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题,及时研究解决.三级査房标准与考前须知三级査房是临床医疗的重要活动,具有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能.査房既要解决实际诊治问题,提高医疗质量,又是根据培训对象方案要求组织的临床医疗活动,有明确的目的.各级人员对三级査房应给予足够的重视.一,三级査房标准(一)科室査房和全院性査房科室査房又分为全科性査房和医疗组査房.全科性査房每两周必须1次,由科主任或指定的学科负责人主持,全体医师(含轮转医
11、师,研究生,进修医师,实习医师),护士长及有关责任护士参加.医疗组査房一般每日1次,由医疗组(区)负责人主持,组内人员参加.在有多个专业的大学科,也可以安排科主任或学科带头人,分别在不同时间对不同的专业组进行三级査房,原那么上每个专业每周必须进行1次三级査房.全院性査房根据需要不定期举行.(二)査房内容和要求1.三级査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性,应结合具体病例密切联系相关的根底理论,临床知识和国内外进展,做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合.2.三级査房病例应具有较大的疑难度,重点解决诊疗中的疑难问题,带教教师应指导轮转医师,研究生,进修医师,实习医师熟悉,掌握查房有关的各项工作,不
12、但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力,还要通过查房传带良好的医德医风和学风.3.进入病房时,查房主持人由经治医师陪同走在前面,其余人员一般按专业技术职务依次相随,队形不要过于松散,应保持肃静.进入病房后,主持人立于患者右侧,经治医师及其上级医师位于患者左侧.主任查房时,责任护士长应备托盘及手电,叩诊锤,小手巾,酒精棉球,压舌板等常用查房器具,立于查房主持人的侧前方.如有院领导,来访专家或专业技术职务较高的同行参加,那么由主持人邀其靠近床边.4.全院性查房一般具有会诊和观摩性质,由院领导或院领导指派科室主任主持.机关及其它有关单位人员随同参加,以便了解病房管理情况,医疗工作中存在的问题及
13、查房后各项工作的落实.院领导主持查房时,科主任和护士长应陪同左右,其余人员站位同上.5.人员就位后,由经治医师向查房主持人主动报告病历.病历报告要求简明扼要,实事求是,问题突出.上级医师可做简要纠正或补充,并据实答复主持人所提出的问题.主持人查体或查阅有关检查结果时,经治医师,护士长应主动协助配合,保证查房工作和谐有序.6.查视患者后,病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行.一般先由经治医师就所查患者的病史特点,诊断,治疗及存在的问题做较系统的发言,上级医师做纠正和补充发言,其余人员应积极发表个人意见,论点鲜明,各抒己见,最后由主持人集中大家意见做总结发言.主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态
14、度和指示,可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等.进修医师,实习医师应在讨论中大胆发言,提出问题,经治医师应对讨论发言做完整记录.二,考前须知1.查房主持人应于查房前23d(组内查房前12d)告知各组负责医师,并将查房内容和查房病例通知所属人员(含轮转医师,进修医师,研究生,实习医师).所査病例的经治医师必须事先熟悉病情,准备好各项有关资料,总结提出诊治工作中存在的疑难问题,做好病情报告准备.参加人员均应做好发言准备.2.参加査房人员要求仪表整洁,举止端庄稳重,在病房中不得倚靠病床及围墙,病历及检查器材,X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上,不得放在病床上.3.査房中应注意保密,不得
15、在患者面前随意谈论其病情,更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论.患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏.教学査房标准教学査房是临床教学的重要活动,具有病区常规诊疗工作和教学工作双重职能及师生共同实践的双重性.教学査房既要解决实际诊治问题,提高医疗质量,又是根据教学对象培训方案要求组织的临床教学活动,有明确的教学目的,应充分表达教学特点,提高临床教学质量的功能.各级人员对教学査房应予以足够重视.一,根本标准1.教学査房分为科室教学査房和全院性教学査房.科室教学査房又分为全科性教学査房和专业组教学査房.全科性教学査房一般每月1次,由科主任或指定的学科负责人主持,全体医师(
16、含轮转医师,研究生,进修医师,实习医师),护士长及有关责任护士参加,专业组教学査房一般每周1次,由专业组(区)负责人主持,组内人员参加.全院性教学査房根据需要不定期举行.2.教学査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性,应结合具体病例密切联系相关的根底理论,临床知识和国内外进展,做到解决实际问题与提高教学水平相结合.査房主持人根据具体情况可采用外语査房或讨论,以提高各级医师外语应用能力.3.教学査房病例应具有典型性,应有一定数量的常见病和多发病,解决的疑难问题要明确.带教教师应指导轮转医师,研究生,进修医师,实习医师熟悉,掌握教学査房有关的各项工作,不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力
17、,还要通过教学査房传带良好的医德医风和学风.4.进入病区时,査房主持人由经治医师陪同走在前面,其余人员一般按专业技术职务依次相随,队形不要过于松散,应保持肃静.进入病区后,主持人立于患者右侧,经治医师及其上级医位于患者左侧.主任査房时,责任护士应备托盘及手电,叩诊锤,小手巾,酒精棉球压舌板等常用査房器具立于査房主持人的侧前方.如有院领导,来访专家或专业技术职务较高的同行参加,那么由主持人邀其靠近床边.5.全院性査房一般具有会诊和观摩性质,由院领导或院领导指派科室主任主持.机关及其它有关单位人员随同参加,以便了解病房管理情况,教学中存在的问题及查房后各项工作的落实.院领导主持查房时,科主任和护士
18、长应陪同左右,其余人员站位同上.6.人员就位后,由经治医师向查房主持人主动报告病历.病历报告要求简明扼要,实事求是,问题突出.上级医师可做简要纠正或补充,并据实答复主持人所提出的问题.主持人查体或查阅有关检查结果时,经治医师,护士长应主动协助配合,保证查房工作和谐有序.7.查视患者后,病例讨论可在医师办公室进行.一般先由经治医师就所查患者的病史特点,诊断,鉴别诊断依据及治疗存在的问题做较系统的发言,上级医师做纠正和补充发言,其余人员应积极发表个人意见,论点鲜明,各抒己见,最后由主持人集中大家意见做总结发言.主持人的发言应对病例的诊治问题进行系统分析,可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况
19、等,起到标准临床工作和带教作用.进修医师,实习医师应在讨论中大胆发言,提出问题,经治医师应对讨论发言做完整记录.二,考前须知1.教学查房主持人应于查房前23d(组内查房前12d)将查房内容和查房病例通知所属人员(含轮转医师,进修医师,研究生,实习医师).所査病例的经治医师必须事先熟悉病情,准备好各项有关资料,总结提出诊治工作中存在的疑难问题,做好病情报告准备.参加人员均应做好发言准备.2.参加査房人员要求仪表整洁,举止端庄稳重,在病房中不得倚靠病床及围墙,病历及检查器材,X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上,不得放在病床上.3.査房中应注意保密,患者不该知道的有关病情及讨论中有关诊断治疗的不
20、同意见一律不得对外泄漏.有创操作报批制度对于操作常规以外的有创操作,任何人无权擅自进行,必须经过科内讨论,申报,审批,知情同意等一系列程序.一,集体讨论制度1.新的有创操作工程需由有关医师提出,为保证其平安,有效地应用于临床工作,不给患者带来损害,在开展之前,有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献,并收集,整理,写出综述或报告,在本病区进行预讨论.2.病区预讨论:由病房主任或专业组长主持,病区医师及护士长参与,充分发挥意见,认真讨论,并有详细记录,其结果形成书面报告(附相关资料)报科主任;经科主任修改后,提交科内大讨论.3.科内大讨论:由科主任主持,全体人员参与,进行积极讨论,充分发挥民主集中
21、制,对该项操作的适应证,并发症,禁忌证等进行充分论证,讨论内容应作详细书面记录.同时制定出新的有创操作的操作常规.二,报程批序1.在经科内充分讨论,取得一致意见后,应将讨论报告及相关资料送医教科备案,申请报批.2.医教科同意开展后,及时与经管办联系,协商收费事宜,由经管办负责向市物价部门报批,确定收费价格.三,知情同意程序在行有创操作前,医师应向患者或其委托人详细交待病情,重点交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性,并且强调其可能引起的并发症和存在的其它问题,便患者和家属充分知情,尊重患者及委托人意见,并在相应知情同意书上签字后,方可实施.四,对疗效的分析评价程序对于新的有创操作,
22、一经开展即应完善对其效果,并发症的监测,并进行评价分析,不断总结经验,改正缺乏,使其更加完善.1.认真详细记录病历.2.定期总结病历,与常规操作进行比拟.3.检索文献,查阅资料,与其它医院进行比拟.4.写出报告或文章.危重患者管理制度1.各科在医师交班本上应重点对危重患者进行交接班,记录内容.2.医师下班前除做好病历记录外,必须将危重患者情况及治疗,观察重点记录在交班本上,向值班医师以书面及床头两种形式交班,不得仅做口头交班.3.危重患者的主管医师必须向上级医师汇报.上级医师必须查看患者,并由主管医师域值班医师记录在病历中.对治疗有困难看,应请示科主任进行全科会诊,讨论治疗抢救方案.4.除危重
23、患者所在科室外,相关临床科室,医技科室必须给予充分配合,不得以任何借口推诿或拒绝.5.重大或涉及多科抢救时,除报本科主任外,还应及时上报医教科,下班后或节假日报院总值班.6.医教科收到?危重患者报告书?后,必须立即下科室,对危重患者进行访视.重点患者视病情向主管院长汇报.危重患者报告访视制度为加强危重患者的管理,及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预,化解医患矛盾,防范医疗纠纷的发生,建立危重患者报告访视制度.一,报告的范围以下患者必须立即报告:1.人院前一般情况良好,治疗过程中突发意外危及生命平安的.2.严重心脏病,呼吸衰竭等难治性危重病,人院后家属对治疗过程或效果有意见,存在纠纷隐患的.3
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