产后出血-.ppt

产后产后(chnhu)出血出血Postpartumhemorrhage第一页，共九十一页。Case-1Case-1患者患者2929岁，宫内孕足月，孕岁，宫内孕足月，孕2 2产产0 0，未规律，未规律(gul)(gul)产检产检 规律腹痛规律腹痛7 7小时入卫生院，查宫口开大小时入卫生院，查宫口开大2cm2cm，1 1小小时后自娩一活婴，时后自娩一活婴，1010分钟胎盘娩出，一直有活分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出血动性鲜血流出血第二页，共九十一页。Case-1Case-1 查胎盘胎膜完整查胎盘胎膜完整(wnzhng)(wnzhng)，子宫收缩好，宫颈，子宫收缩好，宫颈3 3点处点处有一直径有一直径2cm2cm裂伤，少许活动出血，未予处理裂伤，少许活动出血，未予处理 80 80分钟后血压分钟后血压70/45 mmHg70/45 mmHg，P167P167次次/分，查宫颈分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔第三页，共九十一页。Case-1问题问题初步初步(chb)(chb)估计出血量为多少？估计出血量为多少？第四页，共九十一页。转院途中出现烦躁、口渴等症状。入院时转院途中出现烦躁、口渴等症状。入院时 BP:50/30mmHgBP:50/30mmHg，P:175P:175次次/分，分，R:30R:30次次/分，无尿。分，无尿。PTPT、APTTAPTT延长，出血不凝及无自主呼吸，延长，出血不凝及无自主呼吸，给予呼吸机及快速输血、输液给予呼吸机及快速输血、输液(shy)(shy)。入院后。入院后4 4小时病人抢救无效小时病人抢救无效死亡。死亡。估计失血量估计失血量3600ml3600ml，输液，输液6500ml6500ml，其中鲜血，其中鲜血800ml800mlCase1我们应该吸取我们应该吸取(xq)经验教训经验教训？第五页，共九十一页。产后产后(chnhu)出血出血-是产科最常见、对孕妇危害是产科最常见、对孕妇危害最严重的产科合并症之一最严重的产科合并症之一产科出血在我国乃至全球是孕产妇死亡首位产科出血在我国乃至全球是孕产妇死亡首位原因原因产后出血占产科出血产后出血占产科出血85%，产后，产后2小时内出血占小时内出血占90%第六页，共九十一页。产产后后出出血血定义：定义：胎儿娩出后胎儿娩出后24小时内出血小时内出血500ml是否是否(shfu)适用于适用于CS？第七页，共九十一页。产后出血的原因是什么？产后出血的原因是什么？如何避免产后出血？如何避免产后出血？如何准确如何准确(zhnqu)(zhnqu)估计阴道出血量估计阴道出血量?强调早期诊断强调早期诊断产后出血的处理产后出血的处理?产后出血子宫切除时机的选择产后出血子宫切除时机的选择?产后失血性休克的处理原则产后失血性休克的处理原则?第八页，共九十一页。TheFourTsMnemonicDeviceforCausesofPostpartumHemorrhageFour TsCauseApproximate incidence(%)ToneAtonic uterus70TraumaLacerations,hematomas,inversion,rupture20TissueRetained tissue,invasive placenta10ThrombinCoagulopathies1JANICE M.ANDERSON,M.D.2007产后产后(chnhu)出血病因出血病因第九页，共九十一页。重视高危因素重视高危因素 子宫过度膨胀、产程异常子宫过度膨胀、产程异常(ychng)(ychng)、产、产前用药、异常前用药、异常(ychng)(ychng)分娩、多胎经产、妊分娩、多胎经产、妊娠并发症、感染、第三产程超过娠并发症、感染、第三产程超过3030分钟分钟等等子宫收缩乏力子宫收缩乏力(fl)性出血性出血第十页，共九十一页。诊断诊断 首先要排除因胎盘滞留、软产道损首先要排除因胎盘滞留、软产道损伤及凝血功能障碍而引起的产后出血伤及凝血功能障碍而引起的产后出血 阴道出血，色暗红；子宫大而软，阴道出血，色暗红；子宫大而软，轮廓不清等；脉搏快而细，甚至出现轮廓不清等；脉搏快而细，甚至出现(chxin)(chxin)休克等症状休克等症状子宫收缩乏力子宫收缩乏力(fl)性出血性出血第十一页，共九十一页。-加强加强(jiqing)宫缩宫缩是最有效的止血方法是最有效的止血方法子宫收缩子宫收缩(shusu)乏力性出血乏力性出血治疗治疗(zhlio)第十二页，共九十一页。子子宫宫肌肌纤纤维维收收缩缩(shusu)即即生生理理性性结结扎扎加强宫缩是最有效加强宫缩是最有效(yuxio)的止血方法的止血方法第十三页，共九十一页。按摩按摩(nm)子宫子宫(Massage)Technique of bimanual massage for uterine atony.Anderson J,Etches D,Smith D.2001第十四页，共九十一页。应用应用(yngyng)宫缩剂宫缩剂催产素催产素宫体注射（宫体注射（10-20U）累计计量累计计量(jling)超过超过40-60U后无改善改用前列腺素类后无改善改用前列腺素类催产素静脉点滴后约催产素静脉点滴后约1分钟开始作用，半衰期分钟开始作用，半衰期15分钟，持续时分钟，持续时间间30分钟分钟长效效缩宫素素(卡贝缩宫素卡贝缩宫素)：100ug静脉，可维持静脉，可维持12小时小时前列腺素类前列腺素类米索前列醇米索前列醇卡前列腺素卡前列腺素(欣母沛欣母沛)麦角新碱麦角新碱0.2mg肌注或宫体注射肌注或宫体注射心脏病、高血压禁用心脏病、高血压禁用第十五页，共九十一页。-宫腔填纱宫腔填纱第十六页，共九十一页。部位：子宫下段两侧部位：子宫下段两侧(lin c)(lin c)宫旁，即剖宫宫旁，即剖宫产产 切口下切口下2 23cm3cm 缝合时包括子宫肌层缝合时包括子宫肌层 同时缝合，一般建议双重结扎同时缝合，一般建议双重结扎-子宫子宫(zgng)动脉上行支结扎动脉上行支结扎第十七页，共九十一页。操作方法：操作方法：暴露双侧髂总动脉，注意输尿管走行，暴露双侧髂总动脉，注意输尿管走行，结扎部位距分叉结扎部位距分叉2.5cm的髂内动脉的髂内动脉间隔间隔0.5cm，7号丝线号丝线(sxin)双重结扎双重结扎结扎前注意髂外和股动脉搏动，注意防结扎前注意髂外和股动脉搏动，注意防止静脉损伤，注意不要误扎髂外动脉止静脉损伤，注意不要误扎髂外动脉-髂内动脉髂内动脉(dngmi)结扎结扎第十八页，共九十一页。B-Lynch缝合法缝合法(hf)第十九页，共九十一页。适应症适应症经保守治疗经保守治疗(zhlio)无效的各种难治性产后出血无效的各种难治性产后出血产后出血达产后出血达1000ml，经积极保守治疗仍有出血倾向，经积极保守治疗仍有出血倾向晚期产后出血大于晚期产后出血大于500ml/次，经积极保守治疗仍有次，经积极保守治疗仍有出血倾向出血倾向-介入介入(jir)治疗治疗第二十页，共九十一页。第二十一页，共九十一页。第二十二页，共九十一页。-子宫子宫(zgng)切除术切除术子宫(zgng)次切子宫(zgng)全切全子宫切除术全子宫切除术次全子宫切除术次全子宫切除术第二十三页，共九十一页。胎盘胎盘(tipn)(tipn)小叶或副胎盘小叶或副胎盘(tipn)(tipn)残留残留胎盘粘连或植入胎盘粘连或植入胎盘胎盘(tipn)因素因素第二十四页，共九十一页。-子宫子宫(zgng)粘肌层缝合粘肌层缝合适应症：前置适应症：前置(qin zh)(qin zh)胎盘剥离面出血胎盘剥离面出血方法：方法：2 2号铬制肠线或号铬制肠线或1 1号可吸收线号可吸收线 出血处粘膜层进针出血处粘膜层进针 全粘肌层全粘肌层“8”8”字缝合字缝合第二十五页，共九十一页。部分性植入者剥离或切除植入部分，缝扎止血部分性植入者剥离或切除植入部分，缝扎止血不能剥离者可保守治疗，可辅以不能剥离者可保守治疗，可辅以MTX局部注射局部注射,残留胎盘残留胎盘组织约在产后组织约在产后5060天排出天排出(pich)监测血监测血HCG，超超声监测胎盘大小，观察出血情况声监测胎盘大小，观察出血情况出血多，随时手术出血多，随时手术第二十六页，共九十一页。Case2出院诊断：出院诊断：1.1.胎盘植入胎盘植入(部分部分(b fen)(b fen)性性)2.2.宫内孕宫内孕2424+周周.G4P0.G4P0.头位，头位，流产后流产后 3.3.胎膜早破胎膜早破 4.4.产后出血产后出血 5.5.全子宫切除术后全子宫切除术后 6.6.失血性休克失血性休克 7.7.贫血贫血(中中)第二十七页，共九十一页。？第二十八页，共九十一页。教训教训(jioxun)？第二十九页，共九十一页。Case3 主诉：主诉：“停经停经1919+1+1周，阴道流液伴血周，阴道流液伴血尿尿2 2小时小时(xiosh)(xiosh)”急诊入院急诊入院第三十页，共九十一页。孕产史孕产史:足月剖宫产足月剖宫产(宫口近开全胎头下降宫口近开全胎头下降停滞停滞(tngzh)(tngzh)，人工流产次，人工流产次第三十一页，共九十一页。第三十二页，共九十一页。入院诊断：入院诊断：宫内孕宫内孕19191 1周周 G G4 4P P1 1 胎盘植入胎盘植入(穿透性穿透性)？子宫？子宫(zgng)(zgng)破裂？破裂？失血性休克失血性休克(代偿期代偿期)难免流产难免流产 剖宫产史剖宫产史第三十三页，共九十一页。第三十四页，共九十一页。胎盘胎盘(tipn)(tipn)因素因素胎盘因素：及早诊断胎盘因素：及早诊断,尽快祛除病因尽快祛除病因 胎盘已剥离未排出导尿，按摩子宫，轻拉脐带胎盘已剥离未排出导尿，按摩子宫，轻拉脐带(qdi)(qdi)，助娩胎，助娩胎盘盘 胎盘植入保守治疗（缝扎、局部注药）、子宫切除胎盘植入保守治疗（缝扎、局部注药）、子宫切除 胎盘剥离不全或粘连人工徒手剥离胎盘胎盘剥离不全或粘连人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜组织残留清宫胎盘胎膜组织残留清宫 胎盘嵌顿麻醉后取出胎盘胎盘嵌顿麻醉后取出胎盘第三十五页，共九十一页。-人工剥离人工剥离(bl)胎盘胎盘应用镇静剂或给予麻醉应用镇静剂或给予麻醉手伸入宫腔，确定胎盘剥离面手伸入宫腔，确定胎盘剥离面用手指掌面分离胎盘小叶用手指掌面分离胎盘小叶术后检查术后检查(jinch)宫腔，对合胎盘、胎膜是否完整宫腔，对合胎盘、胎膜是否完整应用宫缩剂、抗生素应用宫缩剂、抗生素第三十六页，共九十一页。穿透性胎盘植入穿透性胎盘植入-保守性手术治疗保守性手术治疗(zhlio)方法方法第三十七页，共九十一页。ConservativeTreatmentinPlacentaAccretaandPercreta JosMPalaciosJaraquemadaMDPh.D,第三十八页，共九十一页。Uterusbroughtforwardthroughamedianincision.第三十九页，共九十一页。Uterineopeningbyfundichysterectomy第四十页，共九十一页。Imageobtained20minutesafterdelivery.Notethatiftheplacentaisnotdislodged,bleedingdoesnotoccur.第四十一页，共九十一页。Between the aortic aortic bifurcation and fourth lumbar artery,a#7 silk loop has been placed.第四十二页，共九十一页。Sutures are placed on a second layer.At this stage,collagen and fibrin glue are used.第四十三页，共九十一页。Afterthesecondlayerhasbeenclosed,uterinerepairisperformed.第四十四页，共九十一页。Lastlayer,withregeneratedcellulosebetweenthebladderandrepaireduterus第四十五页，共九十一页。Two-layer fundic hysterectomy closure.第四十六页，共九十一页。MRI showing a satisfactory uterine repair,three months after surgery for placenta percreta with bladder invasion.第四十七页，共九十一页。出血发生在胎盘胎膜娩出后出血发生在胎盘胎膜娩出后出血持续、活跃，色鲜红，能自凝出血持续、活跃，色鲜红，能自凝子宫收缩好子宫收缩好 会阴、阴道、宫颈会阴、阴道、宫颈 阴道穹隆、子宫下段、盆壁阴道穹隆、子宫下段、盆壁其其他他还还包包括括会会阴阴血血肿肿(xuzhng)、阴阴道道血血肿肿(xuzhng)、后后腹腹膜膜血肿血肿(xuzhng)软产道软产道(chndo)裂伤裂伤第四十八页，共九十一页。软产道裂伤软产道裂伤及时发现是关键及时发现是关键 当病人出现不明原因的的休克表现，或者当病人出现不明原因的的休克表现，或者大量新鲜大量新鲜(xn xin)(xn xin)的阴道出血时要除外软产道的阴道出血时要除外软产道裂伤裂伤的发生的发生软产道软产道(chndo)裂伤裂伤第四十九页，共九十一页。胎盘早剥、死胎、子痫前期重度胎盘早剥、死胎、子痫前期重度 HELLPHELLP综合征综合征羊水栓塞、严重宫内感染、羊水栓塞、严重宫内感染、血小板减少症、再生障碍性贫血、肝炎、血小板减少症、再生障碍性贫血、肝炎、妊娠期急性妊娠期急性(jxng)(jxng)脂肪肝及原发性纤维蛋白溶解症等脂肪肝及原发性纤维蛋白溶解症等凝血功能障碍凝血功能障碍第五十页，共九十一页。诊断注意问题诊断注意问题 尽量准确尽量准确(zhnqu)(zhnqu)估计出血量估计出血量第五十一页，共九十一页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)注意问题注意问题 戒盲目观察戒盲目观察 尽早明确原因尽早明确原因第五十二页，共九十一页。容积法容积法 称重法称重法 面积面积(min j)(min j)法法休克指数休克指数SI=0.51 20%（500750ml）SI=1 2030%（10001500ml）SI=1.5 3050%（15002000ml）SI=2 5070%（25003500ml）血色素血色素：每下降1g约失血500ml红细胞：红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml）血球压积：血球压积：下降3%约失血500ml 产后产后(chnhu)出血量测量方法出血量测量方法第五十三页，共九十一页。治疗原则：治疗原则：迅速止血、纠正失血性休克、迅速止血、纠正失血性休克、控制感染、处理并发症控制感染、处理并发症 先简单后复杂，先无创后有创先简单后复杂，先无创后有创一般处理：开放静脉，配血，输血，纠正低血压一般处理：开放静脉，配血，输血，纠正低血压 必要的化验：必要的化验：Hb,PLT,FIBHb,PLT,FIB等等去除去除(q ch)(q ch)病因：病因：产后产后(chnhu)出血处理出血处理第五十四页，共九十一页。产科失血产科失血(shxu)(shxu)的特的特点点孕期血容量增多，不易准确估计出血量孕期血容量增多，不易准确估计出血量孕产妇多较年轻，对出血孕产妇多较年轻，对出血(ch xi)(ch xi)有耐受性有耐受性当出现临床症状时，已达重度休克标准当出现临床症状时，已达重度休克标准低低血容量性休克血容量性休克第五十五页，共九十一页。一般一般(ybn)(ybn)处处理理体位：平卧或下肢抬高体位：平卧或下肢抬高30O，注意保暖，注意保暖吸氧：持续面罩吸氧，流量吸氧：持续面罩吸氧，流量8升升/min开放静脉：两路静脉开放静脉：两路静脉20G针头针头寻找原因寻找原因(yunyn)，边处理边诊断，边处理边诊断第五十六页，共九十一页。补液原则补液原则 失血后立即开放失血后立即开放(kifng)(kifng)静脉，用输血针头，最好有两静脉，用输血针头，最好有两条开放条开放(kifng)(kifng)的静脉。输液量通常为出血量的的静脉。输液量通常为出血量的2-32-3倍倍 第五十七页，共九十一页。补液原则补液原则 液体复苏液体复苏:液体复苏治疗液体复苏治疗(zhlio)(zhlio)时可以选择晶体溶液时可以选择晶体溶液(如生理盐水如生理盐水和乳酸盐平衡盐溶液和乳酸盐平衡盐溶液)和胶体溶液和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液如白蛋白和人工胶体液)晶体液主要补充细胞外液，胶体液主要补充血管内容量。由于晶体液主要补充细胞外液，胶体液主要补充血管内容量。由于5 5葡萄糖溶液很快分布到细胞内，血管内极少，因此不能增加血容量，不作葡萄糖溶液很快分布到细胞内，血管内极少，因此不能增加血容量，不作为扩容剂，不推荐在失血性休克补充液体复苏治疗中应用。为扩容剂，不推荐在失血性休克补充液体复苏治疗中应用。第五十八页，共九十一页。补补液原液原则则(yunz)首选晶体首选晶体(jngt)(jngt)液：可补充血管及组织间液的液体及电介质，液：可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入先输入1000ml1000ml，2020分钟内输入，分钟内输入，1 1小时内应输入小时内应输入2000ml2000ml液体，以后液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液酌情调整输血液及胶体液 第五十九页，共九十一页。补补液原液原则则(yunz)急性失血时的输血：急性失血时的输血：15-20%50%50%血容量失血，输液血容量失血，输液(晶体及胶体液晶体及胶体液)+)+红细胞红细胞+血浆及凝血血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等第六十页，共九十一页。胶体液胶体液 扩充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持扩充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量，反而使血液粘滞，微循环加重有效血容量，反而使血液粘滞，微循环加重 目前目前(mqin)(mqin)有很多不同的胶体液可供选择，包括白蛋有很多不同的胶体液可供选择，包括白蛋白、羟乙基淀粉、白、羟乙基淀粉、706706代血浆、低分子右旋糖酐和血浆等。代血浆、低分子右旋糖酐和血浆等。以上液体以上液体2424小时内不宜超过小时内不宜超过1000ml1000ml。第六十一页，共九十一页。输液顺序输液顺序-先晶体后胶体及晶体后胶体及/或成分血或成分血 输液速度输液速度-20分钟先输入晶体液分钟先输入晶体液1000ml，第一小时内根据情况酌情输入，第一小时内根据情况酌情输入2000ml左右，左右，然后根据生命体征、血化验检查酌情输血及然后根据生命体征、血化验检查酌情输血及胶体液，并酌情输血浆胶体液，并酌情输血浆(xujing)、凝血因子、纤、凝血因子、纤维蛋白原及凝血酶原符合物等。维蛋白原及凝血酶原符合物等。第六十二页，共九十一页。当失血当失血2000ml以上时应补充以上时应补充1400ml血血(占失占失血量的血量的70)及其他液体及其他液体 失血量在失血量在3000ml以上时应补充以上时应补充2400ml血血(80)，并根据血化验结果调整输血量及其他液，并根据血化验结果调整输血量及其他液体量体量 当液体补足时皮肤颜色变红润当液体补足时皮肤颜色变红润(hngrn)，尿，尿量量30ml/h，脉压差，脉压差3kPa（20mmHg）第六十三页，共九十一页。5%GS ml 平衡液平衡液ml 3NaCL ml 5%白蛋白白蛋白ml 血血 ml总体水分总体水分1000100010001000 1000细胞内水分细胞内水分6660 0-15000 0细胞外水分细胞外水分3331000100025001000 1000血管外水分血管外水分25075075018750 0血管内水分血管内水分832502506251000 1000不同液体不同液体输输注后的体内注后的体内(t ni)分布分布第六十四页，共九十一页。控制性液体复苏控制性液体复苏(延迟延迟(ynch)(ynch)复苏复苏)即在活动性出血控制前应给予小容量即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应副反应第六十五页，共九十一页。输血指标输血指标输注红细胞：输注红细胞：Hb 70g/LHb 70g/L；HCT25%HCT1.5PT/PTT1.5倍对照值倍对照值输注血小板：血小板输注血小板：血小板50 x109/L30%30%时，需要输注红细胞。低时，需要输注红细胞。低血容量被纠正后为提高血红蛋白浓度和红细胞压积。血容量被纠正后为提高血红蛋白浓度和红细胞压积。血浆血浆-主要包括新鲜冰冻血浆主要包括新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)：全血采集后：全血采集后6 6小时内分离并立即置小时内分离并立即置于于-30-20-30-20C C中保存的血浆，保存期为中保存的血浆，保存期为1 1年。年。250mlFFP250mlFFP中含有中含有400mg400mg纤维蛋纤维蛋白白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原。原。-冰冻血浆冰冻血浆(FP)(FP)：是：是FFP4FFP4C C融解时除去冷沉淀成分所冻存的上清血浆制融解时除去冷沉淀成分所冻存的上清血浆制品，保存期为品，保存期为5 5年。年。FPFP中中因子、因子、因子及部分纤维蛋白原较因子及部分纤维蛋白原较FFPFFP少，其余成少，其余成分与分与FFPFFP基本相同。基本相同。-冷沉淀：含有丰富的冷沉淀：含有丰富的因子及血管假性血友病因子因子及血管假性血友病因子第六十七页，共九十一页。输血输血成分输血成分输血纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原-输入输入2g2g纤维蛋白原可以提高纤维蛋白原可以提高1g1g血浆血浆 纤维蛋白浓度。纤维蛋白浓度。凝血酶原复合物凝血酶原复合物-含有凝血因子含有凝血因子、等维生素等维生素K K依赖性凝血因子依赖性凝血因子,均为凝均为凝 血所必需，可输血所必需，可输600 600 血浆当量单位血浆当量单位第六十八页，共九十一页。各种成分输血的选择各种成分输血的选择 全血：全血：4 4C C保存保存2121天或天或2828天主要是针对红细胞天主要是针对红细胞 血小板需要在血小板需要在22 22 振荡下保存，在振荡下保存，在4 4 保存全血中的保存全血中的血小板，血小板，12 h12 h后丧失后丧失(sngsh)(sngsh)大部分活性，大部分活性，24 h 24 h 后丧失全部活后丧失全部活性。性。中性粒细胞是一种短命细胞，在中性粒细胞是一种短命细胞，在4 4 全血中保存时间最全血中保存时间最长不超过长不超过8 h8 h。第第因子在全血内保存因子在全血内保存24 h 24 h 活性下降活性下降50%50%第第因子在全血内保存因子在全血内保存3 3 5 d 5 d 后也损失后也损失50%50%第六十九页，共九十一页。血管活性药与正性肌力药血管活性药与正性肌力药 多巴胺多巴胺 是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体。它作用于是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体。它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏三种受体：血管多巴胺受体、心脏1-1-受体和血管受体和血管-受体。受体。1-3g 1-3g(kgmin)(kgmin)时主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，时主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量；增加尿量；2-l0g(kgmin)2-l0g(kgmin)时主要作用于时主要作用于B-B-受体，通过增强心肌受体，通过增强心肌(xnj)(xnj)收缩能力而增收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌加心输出量，同时也增加心肌(xnj)(xnj)氧耗；氧耗；10g(kgmin)10g(kgmin)时以血管时以血管-受体兴奋为主，收缩血管受体兴奋为主，收缩血管第七十页，共九十一页。血管活性药与正性肌力药血管活性药与正性肌力药去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林：去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林：仅用于难治性休克，其主要仅用于难治性休克，其主要(zhyo)(zhyo)效应是增加效应是增加外周阻力来提高血压外周阻力来提高血压,同时也不同程度地收缩冠同时也不同程度地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血状动脉，可能加重心肌缺血第七十一页，共九十一页。血管活性药与正性肌力药血管活性药与正性肌力药酸中毒酸中毒:临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用。在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧主张常规使用。在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或急情况或pH2.3=167/702.3估计出血大于估计出血大于2000-3000ml2000-3000ml第七十八页，共九十一页。Case-1问题问题请开详细请开详细(xingx)(xingx)医嘱制订处理医嘱制订处理计划计划(具体到需要做那些化验检查，输液种类及先后具体到需要做那些化验检查，输液种类及先后顺序顺序)，为什么要这样处理？，为什么要这样处理？第七十九页，共九十一页。3 3、紧急救治、紧急救治：呼叫危重症抢救小组，产科主任及院领导到场呼叫危重症抢救小组，产科主任及院领导到场立特护，迅速开放立特护，迅速开放3 3条静脉通路，监测生命体征，记录条静脉通路，监测生命体征，记录阴道出血量及出入量、尿量、中心阴道出血量及出入量、尿量、中心(zhngxn)(zhngxn)静脉压血；紧静脉压血；紧急化验检查急化验检查第八十页，共九十一页。同时同时1)1)取平卧位、下肢略抬高取平卧位、下肢略抬高(ti o)(ti o)，利于呼吸道通，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供；畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供；2)2)吸氧；吸氧；第八十一页，共九十一页。3)3)迅速开放迅速开放3 3条静脉条静脉(jngmi)(jngmi)通道，在积极行化验检查的同时通道，在积极行化验检查的同时 乳酸盐林格氏液乳酸盐林格氏液1000ml 201000ml 20分钟内快速静脉点滴，分钟内快速静脉点滴，1 1小时内输小时内输入入2000ml2000ml紧急配血输入红细胞悬液紧急配血输入红细胞悬液2400ml(80%)2400ml(80%)可以胶体液可以胶体液(万汶或低分子右旋糖酐等万汶或低分子右旋糖酐等)500-1000ml)500-1000ml静脉滴入，静脉滴入，2424小时不能超过小时不能超过1000ml1000ml根据凝血功能情况酌情输入血浆、血小板、凝血酶原复合物根据凝血功能情况酌情输入血浆、血小板、凝血酶原复合物及纤维蛋白原等及纤维蛋白原等第八十二页，共九十一页。4)4)缝合宫颈裂伤止血缝合宫颈裂伤止血5)5)注意保暖注意保暖(bo nun)(bo nun)6)6)同时向家属交代病情同时向家属交代病情第八十三页，共九十一页。6)6)每每1010分钟监测血压、脉率、体温、脉压差；同时分钟监测血压、脉率、体温、脉压差；同时严密监测出血量、尿量及中心静脉压严密监测出血量、尿量及中心静脉压7)7)急诊化验检查血及尿常规、电解质、血型急诊化验检查血及尿常规、电解质、血型(xuxng)(xuxng)、凝血功能、动脉血气分析；有条件监测动脉血乳酸和血乳凝血功能、动脉血气分析；有条件监测动脉血乳酸和血乳酸清除率；酸清除率；DICDIC筛查试验、抗凝血酶筛查试验、抗凝血酶、活性纤维蛋白溶、活性纤维蛋白溶解试验解试验第八十四页，共九十一页。8)8)留置尿管，观察尿量，了解肾血流量及重要器留置尿管，观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。官血流灌注情况。9)9)多巴胺多巴胺2040 mg2040 mg加糖静脉滴注。加糖静脉滴注。毛花甙丙毛花甙丙0.4 mg0.4 mg加加25%25%葡萄糖液葡萄糖液20 ml20 ml缓慢注射缓慢注射尿量少于尿量少于17 ml/h,17 ml/h,可给速尿可给速尿40 mg,40 mg,静脉滴注静脉滴注,预防预防肾功能衰竭。肾功能衰竭。1010）选择）选择(xunz)(xunz)广谱抗生素预防感染。广谱抗生素预防感染。第八十五页，共九十一页。Case-1Case-1 转院途中出现烦躁、口渴等症状。到上级医转院途中出现烦躁、口渴等症状。到上级医院时院时BP:50/30mmHgBP:50/30mmHg，P:175P:175次次/分，分，R:30R:30次次/分，无尿。分，无尿。PTPT、APTTAPTT延长，出血不凝及无自主呼吸，给予呼吸延长，出血不凝及无自主呼吸，给予呼吸机及快速输血、输液。入院后机及快速输血、输液。入院后4 4小时病人抢救无效死小时病人抢救无效死亡。估计亡。估计(gj)(gj)失血量失血量3600ml3600ml，输液，输液6500ml6500ml，其中鲜血，其中鲜血800ml800ml。第八十六页，共九十一页。Case-1问题：问题：该病历处理中有那些问题？该病历处理中有那些问题？应该应该(ynggi)吸取的经验教训有那些？吸取的经验教训有那些？第八十七页，共九十一页。宫颈裂伤未给予缝合，出血宫颈裂伤未给予缝合，出血(ch xi)(ch xi)过多过多没有准确测量阴道出血量，未给予及时补液纠正循环血容量，没有准确测量阴道出血量，未给予及时补液纠正循环血容量，导致凝血功能障碍，胎盘剥离面持续出血导致凝血功能障碍，胎盘剥离面持续出血输血仅输血仅800ml800ml，红细胞携氧能力下降，组织细胞严重缺氧将产生，红细胞携氧能力下降，组织细胞严重缺氧将产生酸中毒酸中毒未纠正凝血功能障碍，未纠正凝血功能障碍，DICDIC及导致多脏器功能衰竭死亡及导致多脏器功能衰竭死亡由于由于5 5葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗液体复苏治疗第八十八页，共九十一页。止止 血血按摩子宫按摩子宫(massage)缩宫素缩宫素(oxytocin)前列腺素前列腺素(prostaglandins)填塞纱布填塞纱布(uterinepackaging)手取胎盘手取胎盘(tipn)、清宫、清宫(curettage)子宫动脉及髂内动脉结扎子宫动脉及髂内动脉结扎(arteryligation)子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞(embolization)子宫切除术子宫切除术(hysterectomy)第八十九页，共九十一页。第九十页，共九十一页。内容(nirng)总结产后出血Postpartumhemorrhage。部分性植入者剥离或切除植入部分，缝扎止血。FP中因子(ynz)、因子(ynz)及部分纤维蛋白原较FFP少，其余成分与FFP基本相同。-冷沉淀：含有丰富的因子(ynz)及血管假性血友病因子(ynz)。全血：4C保存21天或28天主要是针对红细胞。去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林：。酸中毒:临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用。祝大家每天都有好心情第九十一页，共九十一页。