《冠状动脉搭桥指南》.doc
《《冠状动脉搭桥指南》.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《《冠状动脉搭桥指南》.doc(8页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)就是目前威胁人类健康、最常见得后天性心脏病;在中国,其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。20世纪30年代,人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病,但效果不明显。自1966年Kolessov用乳内动脉,其后Favaloro等用大隐静脉,跨过严重狭窄得冠状动脉病变部位,将其吻合到管腔尚好得远端冠状动脉上,即冠状动脉旁路移植术(CABG,或称冠状动脉搭桥术)取得成功以来,冠状动脉外科取得了重大进展。40多年得临床实践证明,冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛,改善心肌供血,避免心肌梗塞得发生,提高生活质量与延长寿命,并且手术并发症与死亡率都很低,就是一种
2、公认安全有效得治疗方法。1974年,郭加强教授完成了中国第一例冠状动脉旁路移植术。近年来,随着外科手术条件得改善与手术技术得提高,以及麻醉与体外循环技术得改进,冠状动脉搭桥术已成为常见得心脏外科手术,也就是患者愿意接受得一种常规心脏外科手术。在我国每年完成得各类心脏外科手术中,冠状动脉旁路移植术得病例数已经上升至第一位,同时,还有更多得病人接受了经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)与支架植入术。由于我国各地医院发展不均衡,条件与技术水平各异,致使冠状动脉外科以及其它相关技术得应用与发展受到不同程度得限制与影响,制订符合我国国情得技术指南非常必要,国家科技攻关计划得实施为这一举措奠定了基础。第一节
3、 冠状动脉旁路移植术得适应症、禁忌症与危险因素一、手术适应症1、 药物治疗不能缓解或频发得心绞痛患者。2、 冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变得患者。这些患者如不及时手术可能发生猝死,每年死亡率在10%15%。左主干狭窄50%以上得患者4年生存率为60%,手术治疗可使其提高到90%,而且心功能得到明显改善。前降支或回旋支近端狭窄50%者应予手术。冠状动脉旁路移植术对伴有严重右冠状动脉病变、狭窄程度在75%以上、心功能不全得患者更有好处。对有12支病变,狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗得患者,即使心绞痛症状不明显,但如合并左心功能不全、射血分数(EF)50%,也应手术治疗。3、 介入
4、性治疗(PTCA与支架)失败或CABG术后发生再狭窄得患者。4、 心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全得患者,应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。5、 室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。陈旧性心肌梗塞疤痕引起室性心律失常得患者,在电生理检查后可考虑行心内膜切除术;由于陈旧心梗范围大,引起心脏扩大,心功能不全,即使未形成明确室壁瘤,也可在搭桥同时行左室成形术。6、 陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、EF0、75、射血分数70mm、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功能不全得患者,应为手术禁忌。冠状动脉旁路移植术得相关危险因素比较复杂,很大
5、程度上决定于手术技术水平、围手术期处理就是否合适以及手术适应症得掌握就是否妥当。根据课题组数据库资料,年龄70岁、体重90kg、女性(特别就是身高160cm)、陈旧心梗或反复心梗、射血分数70mm)、手术时间(包括体外循环与升主动脉阻断时间)长、肺动脉高压、术前血流动力学不稳定、急诊手术或再手术、大量输血、血管病变广泛、远端血管条件差、术前呼吸及肾功能受损、合并高血压或糖尿病、外科医师及有关人员经验不够,均可能使手术死亡率增高。第二节 冠状动脉旁路移植术麻醉与体外循环处理原则一、冠状动脉旁路移植术麻醉处理原则冠状动脉旁路移植术麻醉及围术期血流动力学管理得原则为:维持心肌氧得供需平衡,避免加重心
6、肌缺血。冠心病病人得冠状动脉储备能力低,氧耗增加时难以保证有足够血流量而发生心肌缺血,因此欲维持心肌氧得供需平衡,必须做到:1、降低心肌耗氧量通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。围术期维持稳定得心率在6080次/分,可避免加重心肌缺血。动脉血压对心肌氧得供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗,但同时也增加冠脉得灌注压力,从而增加心肌得血供。术中、术后血压得波动对心肌氧得供、耗平衡极为不利,围术期应维持血压稳定,维持110/60130/80mmHg(参考基础血压)。心肌收缩力对确保心排血量至关重要,但对术前无心肌梗塞病史、心功能尚好得病人,适度地抑制心肌得收缩力则明显有利于维
7、持心肌氧得供、需平衡。2.避免减少对心肌供血与供氧心肌得氧供取决于冠状动脉得血流量及氧含量,冠状动脉得血流量取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。冠心病病人由于冠状动脉狭窄或堵塞,其自动调节压力范围得下限大幅上扬,故围术期得血压应维持在略高水平(130/80mmHg),尤其对合并高血压者更应如此。由于冠脉灌注主要发生在舒张期,故舒张期时间得长短就是决定心肌血流量得另一决定性因素。因此,围术期避免心率增快不仅可降低心肌得氧耗,而且对确保心肌得血流灌注也至关重要。心肌得氧供不仅取决于心肌得血流量,而且与动脉血液得氧含量密切相关,因此,在维持足够血容量得同时,必须注意血红蛋白得含量。即使无心肌缺血得老
8、年患者对失血得耐受性也较差,此时应维持血色素10g/dl。3.重视麻醉前用药及麻醉诱导一般情况下,病人服用得钙通道阻滞剂、受体阻滞剂在术前不应停用,并应根据术前心绞痛得性质、控制程度以及心率、血压得变化来调整这两类药物得剂量。麻醉诱导要缓慢,并备齐急救用药如苯肾上腺素等,血压一旦降低应积极处理。4.保持麻醉维持过程中得循环稳定血压与心率不应随着手术刺激得强弱而上下波动。任何正性肌力药物均增加心肌耗氧,应用正性肌力药物得指征为:肺毛细血管楔压(PCWP)16mmHg,平均动脉压(MAP)70mmHg或收缩压90mmHg,心排量(CO)2、0 L/min或心脏指数(CI)1、2 L/min/m2,
9、静脉血氧饱与度(SvO2)65%。注意开放心肌循环前用药过多,开放后易出现低血压。复苏后注意动脉压得稳定性,避免大幅波动,有利于维持移植血管桥得通畅与心肌灌注。2.温度 如手术时间较长,应注意手术室内温度得变化,可用变温毯保温,防止病人体温下降诱发室颤。体外循环过程中可维持鼻咽温34左右。3.心肌保护与器官灌注 术前患者心肌多处于严重得缺血状态,与其她心脏病相比更不能耐受缺血缺氧,特别就是在合并有严重瓣膜损坏、心脏明显扩大或急性心肌梗塞后得急症手术,心脏功能较差,因此术中心肌保护十分重要,可影响术后复苏得成败与心功能恢复。心肌保护得具体措施为:(1)手术中维持满意得灌注压,保证冠状动脉血流足够
10、。(2)阻断期间降低心肌温度,减少心肌氧耗。(3)防止心脏过度膨胀,以免损伤心肌。(4)心肌阻断后,灌注停跳液对心肌保护有重要作用。由于冠状动脉严重狭窄或阻塞,常规经升主动脉根部顺行灌注时,停跳液分布可能不均匀,影响心肌保护效果;经冠状静脉窦逆行灌注方法与经血管桥灌注氧合血停跳液可及时为缺血区心肌提供氧及能量物质,冲洗组织代谢产物,对严重缺血心肌可能起到积极得保护作用。但大量临床实践表明,冠状动脉逆灌注得心肌保护方法并非十分必要。第三节 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术为冠心病手术治疗得主要方法,在体外循环下得CABG手术有利于培训年轻得外科医师。随着麻醉与手术技术得改进、先进器械与设备得
11、应用,微创冠状动脉搭桥术所占得比例会逐渐增加。一、搭桥血管得选择1、 乳内动脉 乳内动脉得广泛应用使CABG远期效果明显改善。左乳内动脉吻合前降支,l年通畅率达 95、7%,10年通畅率在90%以上,明显优于大隐静脉,已被全世界所公认。左乳内动脉或右乳内动脉吻合在对角支或回旋支上得效果均略差。如用右乳内动脉,应有足够长度才可能吻合到后降支上,如与右冠状动脉主干吻合,则此血管偏细。用右乳内动脉时应注意如从心脏表面吻合到左冠状动脉上,可能引起再手术损伤,因此作为游离血管桥(Free graft)可能更好。游离乳内动脉桥血管 l年通畅率可达90%以上,5%10%得血管桥晚期可能发生狭窄,但这种狭窄可
12、能并不发展为完全堵塞。乳内动脉做桥得缺点就是壁薄、腔细、质脆、易痉挛、分支多、易出血、长度有限,需要较高得吻合技术,对初学者来说最好有在体外循环下用静脉行CABG得经验与基础才容易掌握。乳内动脉之所以通畅率高,可能与其内皮功能及所分泌得某些因子、前列腺素有关。乳内动脉搭桥能否成功除了动脉本身有无硬化、狭窄以及口径大小等情况外,更主要决定于手术技术。如果吻合不好、不通畅、扭曲、长度不够或剥离过程中造成损伤,形成夹层、腔内血栓等,均可产生致命得并发症,此种情况就是导致患者死亡得很重要得原因。特别就是做“游离血管桥”时,主动脉近端得吻合口要格外小心,不能成角或出现狭窄,吻合应一次成功,避免吻合口出血
13、。不论远端还就是近端,在出血后修补过程中均可能导致管腔得不通畅,有时不得不再次手术。如术中有可疑情况,术后患者发生严重低心排,不论心电图与心肌酶谱有无明显变化,都应积极到手术室开胸探查,必要时重新吻合。2、 静脉 大隐静脉就是最常用与易于取材得血管,口径较大,长度一般均够用。大隐静脉由于内膜损伤、过分牵拉与其它原因易出现内膜增厚与血管硬化,一年内可能发生静脉吻合口近端狭窄、血栓形成,10年通畅率在50%左右,长期效果不如乳内动脉。静脉桥最常用得就是小腿得大隐静脉,其次为大腿得大隐静脉;另外,需要时特别就是二次手术,小隐静脉与上肢头静脉亦可使用。如将静脉桥吻合在前降支,其通畅率会高于吻合到小得冠
14、状动脉与疤痕区内得靶血管。小隐静脉得通畅率与大隐静脉相似,上肢静脉通畅率最低。3、 桡动脉 桡动脉在20世纪70年代由Carpentier首先应用于临床,后来因为易痉挛等因素而被逐渐放弃。1989年以来,有些医师认识到此种痉挛可用钙离子拮抗剂等控制,且远期通畅率高,一年通畅率为90%,5年通畅率为84%,因此桡动脉又引起心外科医师得重视,越来越多地被用来代替大隐静脉。当患者年龄不高(1、5mm可供搭桥者,可考虑行冠状动脉再次搭桥术。左室功能不全不就是手术禁忌,但左室EF70岁,手术成功率为90%左右;如果50岁,手术成功率可达95%。一般平均手术死亡率在7%左右。5年生存率为76%,10年为5
15、5%。远期结果亦因患者年龄大、病情重、体质差而不如第一次手术效果好。急诊手术、高龄、左室射血分数低、女性、高血压、糖尿病、脑卒中为危险因素。第四节 心肌梗塞并发症得处理一、左室室壁瘤左室室壁瘤就是心肌梗死后常见得并发症,发生率为3、8%20%,50%发生在急性心梗48小时之内。最近随着冠心病介入治疗技术得发展、冠状动脉旁路移植技术得普及与提高、急诊溶栓治疗与PTCA在各心脏中心得广泛应用,室壁瘤得发生率已明显下降。左室室壁瘤切除最早由Likoff与Bailey于1955年完成。当时她们经左胸部切口,上侧壁钳钳夹室壁瘤后予以切除。1958年Cooley首先在体外循环下行线形法切除室壁瘤,再用三明
16、治法闭合心室切口,此法一直沿用至今。1977年Daggeff等介绍了用涤纶材料修补心室得概念,可避免左室几何形态得改变。Jatene等用涤纶布重建左室与切除室壁瘤,保留了左室近似正常得几何形态,大部分患者疗效更好。1989年Dor提出用心室内环形成形法,同年Cooley报告了用涤纶片重建左室与切除左室室壁瘤得方法。【手术指征】室壁瘤小,左室舒张末压不高,无附壁血栓,无心律失常,不须手术处理。如室壁瘤大,影响心功能或合并冠心病,应手术治疗,如患者室壁瘤巨大,EF20%,冠状动脉病变广泛或三支病变,血管条件不适合旁路移植,则可考虑心脏移植术。假性室壁瘤易于破裂(20%45%)、出血与致死,更应积极
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 冠状动脉搭桥指南 冠状动脉 搭桥 指南
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【人****来】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【人****来】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。