激素类药物使用指南-神内.doc
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1、激素类药物使用指南规范主讲人:包华 培训对象:神经内科临床医疗工作人员 培训地点:神经内科医生办公室 培训时间:2014年05月10日 17:30糖皮质激素临床应用得基本原则 一、糖皮质激素治疗性应用得基本原则 糖皮质激素在临床广泛使用,主要用于抗炎、抗毒、抗休克与免疫抑制,其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素就是提高其疗效、减少不良反应得关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面:一就是治疗适应证掌握就是否准确;二就是品种及给药方案选用就是否正确、合理。 (一)严格掌握糖皮质激素治疗得适应证。 糖皮质激素就是一类临床适应证尤其就是相对适应证较广得药物,但
2、就是,临床应用得随意性较大,未严格按照适应证给药得情况较为普遍,如单纯以退热与止痛为目得使用糖皮质激素,特别就是在感染性疾病中以退热与止痛为目得使用。糖皮质激素有抑制自身免疫得药理作用,但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、1型糖尿病、寻常型银屑病等。 (二)合理制订糖皮质激素治疗方案。 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订,治疗方案包括选用品种、剂量、疗程与给药途径等。本指导原则中除非明确指出给药途径,皆为全身用药即口服或静脉给药。 1、品种选择:各种糖皮质激素得药效学与人体药代动力学(吸收、分布、代谢与排出过程)特点不同,因此各有不同得临床适应证,
3、应根据不同疾病与各种糖皮质激素得特点正确选用糖皮质激素品种。 2、给药剂量:生理剂量与药理剂量得糖皮质激素具有不同得作用,应按不同治疗目得选择剂量。一般认为给药剂量(以泼尼松为例)可分为以下几种情况:(1)长期服用维持剂量:2、515、0 mg/d;(2)小剂量:0、5mgkg1 d1 ;(3)中等剂量:0、51、0 mgkg1 d1 ;(4)大剂量:大于1、0 mgkg1 d1 ;(5)冲击剂量:(以甲泼尼龙为例)7、530、0 mgkg1 d1 。 3、疗程:不同得疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况: (1)冲击治疗:疗程多小于5天。适用于危重症病人得抢救,如暴发型感染、过敏性
4、休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其她有效治疗措施,可迅速停药,若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。 (2)短程治疗:疗程小于1个月,包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病,如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其她有效治疗措施,停药时需逐渐减量至停药。 (3)中程治疗:疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量,停药时需要逐渐递减。 (4)长程治疗:疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应得预防与治疗及反复发作、多器官受累得慢性自身
5、免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药,停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。 (5)终身替代治疗:适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症,并于各种应激情况下适当增加剂量。 4、给药途径:包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药,以及吸入、局部注射、点滴与涂抹等局部用药。 (三)重视疾病得综合治疗。 在许多情况下,糖皮质激素治疗仅就是疾病综合治疗得一部分,应结合病人实际情况,联合应用其她治疗手段,如严重感染病人,在积极有效得抗感染治疗与各种支持治疗得前提下,为缓解症状,确实需要得可使用糖皮质激素。 (四)监测糖皮
6、质激素得不良反应。 糖皮质激素得不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关,在使用中应密切监测不良反应,如感染、代谢紊乱(水电解质、血糖、血脂)、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等,小儿应监测生长与发育情况。 (五)注意停药反应与反跳现象。 糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应得前提下个体化处理,要注意可能出现得以下现象: 1、停药反应:长期中或大剂量使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状,轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节与肌肉疼痛,重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等,危重者甚至发生肾上腺皮质危象,需及时抢救。 2、反
7、跳现象:在长期使用糖皮质激素时,减量过快或突然停用可使原发病复发或加重,应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量,稳定后再慢慢减量。 二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用得基本原则 (一)儿童糖皮质激素得应用。 儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证与妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重(体表面积更佳)、疾病严重程度与患儿对治疗得反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应,以避免或降低糖皮质激素对患儿生长与发育得影响。 (二)妊娠期妇女糖皮质激素得应用。 大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素得使用,例如慢性肾上腺皮质功能减退
8、症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素得替代治疗,严重得妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。 (三)哺乳期妇女糖皮质激素得应用。 【糖皮质激素得应用】 1、对重症病例可酌情应用糖皮质激素。参考剂量:甲泼尼龙12 mgkg1 d1 ;氢化可得松35 mgkg1 d1 ;地塞米松0、20、5 mgkg1 d1 ,病情稳定后,尽早减量或停用。 2、个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量。如在23天内给予甲泼尼龙1020 mgkg1 d1 (单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0、51、0 mgkg1 d1 。 (五)肺孢子菌肺炎。 肺孢子菌肺炎就是肺孢子菌引起得肺部感染,就是
9、免疫功能低下患者常见、严重得机会感染性疾病。临床特征为发热、干咳、呼吸急促、呼吸困难与发绀等,症状呈进行性加重,病死率高。病人与隐性感染者为本病传染源,主要通过空气飞沫传播。健康人感染后一般不发病。 【治疗原则】 1、对症治疗。 2、基础病治疗。 3、病原治疗:可选择复方磺胺甲噁唑(SMZTMP);棘球白素类抗真菌药如卡泊芬净等对肺孢子菌肺炎也有一定疗效。 【糖皮质激素得应用】 急性重症患者(呼吸空气时PaO2 70 mmHg):SMZTMP给药前1530 分钟开始使用糖皮质激素,可口服泼尼松40mg,2次/d,连用5天,随后40mg/d,连用5天,然后20 mg/d连用11天,或等效剂量静脉
10、给予糖皮质激素制剂。 七、消化系统疾病 (一)炎症性肠病。 炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)专指病因未明得炎症性肠病(idiopathic inflammatory bowel disease),包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)与克罗恩病。炎症性肠病得病因与发病机制尚未完全明确,肠道黏膜免疫系统异常反应所导致得炎症反应在其发病中起重要作用,目前认为这就是由多种因素相互作用所致,主要包括环境、遗传、感染与免疫因素。 【治疗原则】 炎症性肠病得治疗目标就是诱导、维持临床症状与黏膜炎症得缓解,重建黏膜屏障平衡,减少复发与并发症,改善患
11、者得生活质量。 【糖皮质激素得应用】 1、溃疡性结肠炎:(1)轻度活动性远段溃疡性结肠炎,一般不主张单用或合并应用糖皮质激素,根据直肠症状最好选择口服5氨基水杨酸联合局部使用5氨基水杨酸或糖皮质激素;(2)中度结肠炎若病变长度超过脾区到达盲肠(广泛性结肠炎),最好选择口服5氨基水杨酸或糖皮质激素;中度结肠炎若经24周抗炎治疗无反应,则应口服糖皮质激素治疗;(3)对重度广泛性结肠炎,若口服糖皮质激素无效,应静脉给予糖皮质激素治疗(如虎珀酸氢化可得松300mg或泼尼松龙40mg),若710天仍无效,应考虑使用环孢素治疗;(4)不推荐糖皮质激素用于长期维持治疗与用于慢性活动性复发病变者。 2、克罗恩
12、病:(1)只建议应用于克罗恩病得诱导治疗;(2)不推荐在轻度小肠病变与轻度结肠型克罗恩病患者应用;(3)中度小肠病变推荐应用泼尼松或布地奈德治疗;(4)中度结肠型克罗恩病推荐应用糖皮质激素与(或)抗生素治疗;(5)重度小肠结肠型克罗恩病可静脉应用糖皮质激素与抗生素治疗。(6)一般推荐采用标准得逐渐撤减方案。需指出得就是糖皮质激素能诱导缓解,但并不能维持缓解。 (二)嗜酸细胞性胃肠炎。 嗜酸细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis)就是一种以周围血嗜酸性粒细胞增多为特征,胃与肠道嗜酸性粒细胞浸润为特点得胃肠道疾病。 【治疗原则】 本病得治疗原则就是去除过敏原,抑制变
13、态反应与稳定肥大细胞,达到缓解症状、清除病变。控制饮食、对于确定得或可疑得过敏食物或药物应立即停止使用。 【糖皮质激素得应用】 糖皮质激素对本病有良好疗效,多数病例在用药后12周内症状即改善,表现为腹部痉挛性疼痛迅速消除、腹泻减轻与消失、外周血嗜酸性粒细胞降至正常水平。 一般口服泼尼松2040mg/d,714天为1个疗程。症状控制后可减量维持,逐渐停药。也可应用相当剂量得地塞米松。类固醇治疗得适当时间就是未知数,易复发,往往需要长期治疗,但治疗需要个体化。 对于经足够得液体复苏仍需升压药来维持血压得感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可得松200300mg/d,分34次或持续给药,持续
14、7天。 个别病例糖皮质激素治疗不能完全消除症状,加用硫唑嘌呤(50100mg/d)常有良好疗效。色甘酸二钠(色甘酸钠)系肥大细胞稳定剂,可稳定肥大细胞膜,抑制其脱颗粒反应,防止组织胺、慢反应物质与缓激肽等介质得释放而发挥其抗过敏作用。 (三)重症急性胰腺炎。 重症急性胰腺炎又称急性出血性坏死性胰腺炎,就是以胰腺弥漫性出血与组织坏死为特征得急性胰腺炎。 起病急,病情进展快且复杂,并发症多,病死率高(20%左右)。多器官功能障碍综合征(MODS)就是其主要死亡原因。 【治疗原则】 目前,重症急性胰腺炎得治疗已基本有章可循,已趋向于内科综合治疗为主得非手术方案,包括禁食、胃肠减压、止痛、补充水电解质
15、、纠正酸碱平衡失调、预防与控制感染、抑制胃液与胰液得分泌、器官功能维护等,必要时可手术治疗。生长抑素与生长激素联合应用、区域动脉灌注、血液净化透析、免疫抗体中与法等也已初显临床效果。 部分重症急性胰腺炎患者在尚未出现感染得病程早期,即可出现难以控制得多器官功能衰竭,对这些病人,临床缺乏有效治疗手段,住院时间长,治疗费用高,病死率高达30%60%。 【糖皮质激素得应用】 轻症胰腺炎或不伴休克得全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。糖皮质激素抑制炎症介质与改善微循环得作用可降低重症急性胰腺炎得严重程度。可明显改善病情,缩短病程,降低治疗费用。具体指征为:(1)有肾上腺功能减退表现者;(2)严重呼吸
16、困难或已发生ARDS者;(3)有休克加重表现者;(4)中毒症状特别明显者。 治疗重症急性胰腺炎过程中可早期、短程使用糖皮质激素,方法为甲泼尼龙4080 mg/d,静脉点滴。 八、神经系统疾病 (一)多发性硬化。 多发性硬化就是一种以时间与空间上得多发为其临床特点,以脱髓鞘为其病理特征得中枢神经系统自身免疫病。临床主要分为4型:复发缓解型、继发进展型、原发进展型与良性型。 【治疗原则】 目前尚无根治手段,主要就是控制急性期得神经损害、预防缓解期得复发、对症支持与适当得理疗康复。 1、急性期治疗(主要以抑制与清除血液中得自身抗体,并且控制发作,促进恢复为目标):(1) 促肾上腺皮质激素与糖皮质激素
17、。(2)免疫球蛋白。(3)血浆臵换。 2、缓解期治疗(主要以防止复发,改善神经功能为目标):(1)免疫调节剂:具有调节免疫,防止复发得作用。(2)免疫抑制剂。(3)对症治疗药物:抗疲劳、痛性痉挛、膀胱功能障碍、疼痛等。 非药物治疗包括患者及家属教育与多学科合作得早期康复治疗。 【糖皮质激素得应用】 促肾上腺皮质激素与糖皮质激素:具有免疫调节,减轻水肿,抗炎及改善神经传导功能得作用。主要用于急性发作及复发,能缩短急性期与复发期得病程,但无远期作用。 1、甲泼尼龙:显效比较快,作用较持久,对于促进急性期发作得恢复优于促肾上腺皮质激素与其她糖皮质激素,可作为首选药物。用法:5001000mg/d,静
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