冠脉分叉病变支架术式.pdf
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1、分叉病变双支架术式介绍分叉病变双支架术式介绍冠脉分叉病变并非少见,约占所有 PCI 的 1015。与非分叉病变比较,分叉病变 PCI 成功率低,手术并发症明显增加,围术期心肌梗死增加,远期再狭窄发生率显著增高。在BMS 时代,分叉病变 PCI 再狭窄率甚至高达 60。即便进入 DES 时代,临床和造影再狭窄率仍居高不下,而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素。多个临床研究显示,采用单支架或 Provisional 策略处理分叉病变,其效果优于双支架策略。但是,并非所有分叉病变均适合单支架策略。对于边支血管直径2.5 mm,边支开口病变负荷重且涉及近段 5 mm以上,边支难于再次进入的情况下,
2、包括 Medina 分型(1,1,1)、(0,1,1)、(1,0,1)等真性分叉病变,不可避免需要采用双支架策略,以保护边支血管,避免急性闭塞。一、常用分叉支架术式一、常用分叉支架术式按照边支开口覆盖情况,主要的双支架术式包括:T 或 TAP(T andProtrusion)、Crush 或 mini-Crush、Culotte、SKS(SimultaneousKissing Stent)(图 1)。T 或改良 T 技术不能保证边支开口的充分覆盖。标准 T 技术,先置入边支支架,然后置入主支支架;而改良T 技术,则先置入主支支架,然后通过网眼,置入边支支架。TAP 技术的要点是边支支架定位时,
3、比标准 T 技术略为回拉支架,部分突入主支,以确保边支覆盖。T 支架常用于主支和边支夹角大于 70 度时,能较好的覆盖分支开口。采用 Provisional 策略时,常选择此技术。但是,无论是标准或改良T支架,还是 TAP 技术,边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。在过去 10 年中,Crush 支架技术被广泛采用,包括标准 Crush、reverse-Crush、mini-Crush、DK-Crush 等。适用于主支和边支夹角小,且血管直径不匹配。同步置入主支和边支支架,先扩张边支支架,然后撤出边支球囊和导丝,主支支架挤压边支支架,并进行对吻扩张。其要点在于边支开口可以确保充分覆盖,但是其
4、主要缺陷也在于边支开口多层支架覆盖、边支支架变形,导致再次钢丝通过和对吻扩张困难。文献报道,未能完成最终对吻扩张者,再狭窄率和支架内血栓发生率显著增加,而对吻扩张成功率为 80左右。Culotte 技术,又称裤裙技术,适用于主支和边支夹角小,但血管直径匹配时,建议先于角度大的血管置入支架,常为边支,第一个支架覆盖边支和边支开口近段的主支血管,然后穿过支架网眼,置入第二个支架,覆盖主支血管远段和近段,钢丝再次通过第二个支架网眼,完成对吻扩张。操作步骤繁琐,需要 2 次通过支架网眼,存在钢丝不能通过,甚至主支或边支闭塞风险,有术者采用球囊深埋方法,确保血管通畅。优点在于边支开口完全覆盖,且边支开口
5、无过多金属覆盖。缺点在于主支近段 2 层支架覆盖,支架难以充分贴壁,存在再狭窄和支架内血栓风险。在 BMS 时代,由于再狭窄率过高,Culotte 技术基本被废弃。但是,进入 DES 时代,多个研究比较 Culotte 和 Crush技术,认为其再狭窄和复合终点事件更优。2004 年,Sharma 等报道了 SKS 技术处理分叉病变的研究结果。于主支和边支血管同步置入 2 个支架,分别高压释放后,再同步低压扩张,并对吻扩张。与其他分叉病变双支架技术比较,SKS 技术操作简单,手术时间短,并发症少。其要点在于主支血管直径必须能受纳2 个支架,同时形成一个人工界嵴。顾虑在于支架是否能充分膨胀,人工
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