慢性呼吸衰竭浙江大学.pptx
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1、慢性呼吸衰竭Respiratory Failure浙江大学邵逸夫医院呼吸内科浙江大学邵逸夫医院呼吸内科浙江大学邵逸夫医院呼吸内科浙江大学邵逸夫医院呼吸内科 应可净应可净应可净应可净.定义n n各种原因引起的各种原因引起的肺通气肺通气和和/或或肺换气肺换气功能功能严重障碍,以致在严重障碍,以致在静息状态静息状态下不能维持下不能维持有效的气体交换,导致缺氧伴或不伴二有效的气体交换,导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留,氧化碳潴留,在静息时在静息时PaO250mmHg。从而引起一从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征临床综合征病病 因因n n气道阻塞性病变 COPD最常见n n
2、肺组织病n n血管疾病n n胸壁及胸膜疾病n n神经肌肉系统疾病:泵衰竭1.气道阻塞性病变n n慢性阻塞性肺疾病、重症哮喘等导致支慢性阻塞性肺疾病、重症哮喘等导致支气管壁充血肿胀增生,平滑肌痉挛、分气管壁充血肿胀增生,平滑肌痉挛、分泌物增多,引起气道阻力增高泌物增多,引起气道阻力增高n n缺氧伴或不伴二氧化碳潴留缺氧伴或不伴二氧化碳潴留(Witek TJ.Anticholinergic bronchodilators.Respir Care Clin North Am 1999;5(4):521-536.)慢性慢性阻塞性肺阻塞性肺疾病疾病活动受限活动受限通气障碍通气障碍功能障碍功能障碍胸胸 片
3、片2.2.肺组织病肺组织病n n肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 肺泡减少、有效弥散面积减少、通气/血流比例失调 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭3.血管疾病n n肺血管炎和复发性血栓栓塞,晚期可引起 呼吸衰竭,栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化4.胸壁及胸膜疾病n n脊脊柱柱疾疾病病可可以以引引起起呼呼吸吸衰衰竭竭,常常伴伴有有肺肺心心病病,胸胸腔腔积积液液、胸胸膜膜肥肥厚厚等等亦亦可可引引起起,外外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭5.5.神经肌肉系统疾病神经肌肉系统疾病n n肺部正常,原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌,导致无力通气。n n泵衰竭发病机
4、制n n缺氧和二氧化碳发生潴留的发生机制缺氧和二氧化碳发生潴留的发生机制n n肺换气功能障碍肺换气功能障碍 肺通气功能障碍肺通气功能障碍n n 氧耗量增加氧耗量增加发病机制发病机制n n肺肺通气通气功能障碍:限制性通气不足、阻塞功能障碍:限制性通气不足、阻塞性通气不足性通气不足n n肺肺换气换气功能障碍:通气功能障碍:通气/血流比例失调、弥血流比例失调、弥散功能障碍散功能障碍肺通气功能障碍n n是肺泡气体与外界进行气体交换的过程,是肺泡气体与外界进行气体交换的过程,任何影响肺通气与阻力的因素都能造成通任何影响肺通气与阻力的因素都能造成通气障碍,分限制性通气不足、阻塞性通气气障碍,分限制性通气不
5、足、阻塞性通气不足不足肺通气功能障碍n n限制性限制性通气不足:吸气时肺的张缩受限制通气不足:吸气时肺的张缩受限制所引起的肺的通气不足,呼吸驱动不足和所引起的肺的通气不足,呼吸驱动不足和肺的顺应性下降肺的顺应性下降n n阻塞性阻塞性通气不足:气道狭窄、阻塞引起的通气不足:气道狭窄、阻塞引起的气道阻力增高而导致的通气障碍:支气管气道阻力增高而导致的通气障碍:支气管壁的充血、肿胀、增生、平滑肌痉挛、腔壁的充血、肿胀、增生、平滑肌痉挛、腔内分泌物内分泌物 限制性通气不足限制性通气不足肺泡扩张受到肺泡扩张受到 限制引起肺泡通气不足限制引起肺泡通气不足称为限制性称为限制性 通气不足通气不足 (restr
6、ictive hypoventilationrestrictive hypoventilation)限制性通气障碍的原因和机制呼吸中枢呼吸中枢呼吸肌呼吸肌胸廓和胸膜胸廓和胸膜肺肺阻塞性通气不足阻塞性通气不足(obstructive hypoentilation)气道狭窄或阻塞气道狭窄或阻塞所致的肺泡通气所致的肺泡通气不足不足Airway muscle thickness Increase in COPDNon-smokerCOPDSaetta.1998换气功能障碍(一)弥散障碍(一)弥散障碍(二)肺泡通气(二)肺泡通气/血流失调血流失调(三)肺内动(三)肺内动-静脉分流增加静脉分流增加肺换气功
7、能障碍肺换气功能障碍n n肺泡与血液之间的气体交换肺泡与血液之间的气体交换.n n通气通气/血流比例失调血流比例失调n n弥散功能障碍弥散功能障碍通气/血流比例失调 正常人通气为正常人通气为正常人通气为正常人通气为4 4升分;肺血流量为升分;肺血流量为升分;肺血流量为升分;肺血流量为5 5升分升分升分升分 部部部部分分分分肺肺肺肺泡泡泡泡通通通通气气气气不不不不足足足足:V VQQ0.80.8表表表表明明明明血血血血流流流流正正正正常常常常,而而而而通通通通气气气气不不不不足足足足,使使使使肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉血血血血未未未未能能能能充充充充分分分分氧氧氧氧合合合合就就就就进进进进入入入入
8、了了了了静静静静脉脉脉脉,形形形形成成成成“分分分分流流流流效效效效应应应应”,如如如如肺肺肺肺不不不不张张张张、肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿。部部部部分分分分肺肺肺肺泡泡泡泡血血血血流流流流不不不不足足足足:V VQQ0.80.8表表表表明明明明病病病病变变变变部部部部位位位位通通通通气气气气正正正正常常常常而而而而缺缺缺缺少少少少血血血血流流流流,称称称称为为为为“死死死死腔腔腔腔通通通通气气气气”。造造造造成成成成缺缺缺缺O2O2,如肺栓塞、休克,如肺栓塞、休克,如肺栓塞、休克,如肺栓塞、休克通气/血流比例失调V/Q0.8V/Q=0.8V/Q0.8 肺A-V分流n n肺部病变如肺泡萎陷、肺不
9、张、肺水肿、肺炎实变均可引起肺部病变如肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺炎实变均可引起肺部病变如肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺炎实变均可引起肺部病变如肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺炎实变均可引起肺动静脉样分流,使静脉血未与肺泡气进行气体交换。肺动静脉样分流,使静脉血未与肺泡气进行气体交换。肺动静脉样分流,使静脉血未与肺泡气进行气体交换。肺动静脉样分流,使静脉血未与肺泡气进行气体交换。成为成为成为成为病理性分流病理性分流病理性分流病理性分流n n由于肺血流没有与氧交换,故可造成严重的低氧血症,由于肺血流没有与氧交换,故可造成严重的低氧血症,由于肺血流没有与氧交换,故可造成严重的低氧血症,由于肺血流没有与氧
10、交换,故可造成严重的低氧血症,n n提高吸氧浓度并不能提高动脉血氧分压。提高吸氧浓度并不能提高动脉血氧分压。提高吸氧浓度并不能提高动脉血氧分压。提高吸氧浓度并不能提高动脉血氧分压。弥散功能障碍n n气体弥散是指气体分子从高浓度区向低气体弥散是指气体分子从高浓度区向低浓度区移动的过程,是一被动的过程。浓度区移动的过程,是一被动的过程。n n弥散障碍是指弥散障碍是指O2、CO2等气体通过肺泡等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍膜进行交换的物理弥散过程发生障碍n n弥散面积弥散面积n n肺泡膜的厚度与通透性肺泡膜的厚度与通透性弥散功能障碍n n气体和血流接触的时间气体和血流接触的时间n n
11、气体的弥散能力气体的弥散能力n n气体的分压差气体的分压差n n其它如血红蛋白量、其它如血红蛋白量、V/Q比值比值n n吸氧能纠正吸氧能纠正弥散功能障碍n n弥散功能障碍只导致低氧血症弥散功能障碍只导致低氧血症n n弥散功能障碍常与通气弥散功能障碍常与通气/血流比例失调同血流比例失调同时存在时存在n n弥散功能障碍引起低氧血症可通过吸入弥散功能障碍引起低氧血症可通过吸入高浓度氧纠正高浓度氧纠正n n动静脉分流造成的低氧血症不能通过动静脉分流造成的低氧血症不能通过提高吸入氧浓度纠正提高吸入氧浓度纠正氧耗量的增加氧耗量的增加:导致混合静脉血氧分压下:导致混合静脉血氧分压下 降,加重缺氧降,加重缺氧
12、2010024681012肺泡通气量L/min肺泡氧分压100200400800氧耗量的增加氧耗量的增加n n氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一n n发热、寒战、呼吸困难抽搐可增加氧耗量n n氧耗量增加可使肺泡氧分压下降n n氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍,则会出现严重的缺氧病理生理病理生理n n缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响n n对机体的损害程度取决于缺氧和二氧化碳对机体的损害程度取决于缺氧和二氧化碳潴留发生的速度、程度、持续时间潴留发生的速度、程度、持续时间 病理生理病理生理n n缺氧对机体的损害更重要缺氧对机体的损害更重要n n缺缺氧氧和和二二氧氧化化
13、碳碳潴潴留留引引起起人人体体各各个个系系统统、器器官官的的功功能能代代谢谢发发生生一一系系列列代代偿偿适适应应反反应应,严严重重时时出出现现代代偿偿不不全全,出出现现多多器器官官功功能能和和代谢紊乱直至衰竭代谢紊乱直至衰竭缺氧对各脏器的影响n n对中枢神经系统的影响对中枢神经系统的影响n n对循环系统的影响对循环系统的影响n n对呼吸系统的影响对呼吸系统的影响n n对肾功能的影响对肾功能的影响n n对消化系统的影响对消化系统的影响n n对酸碱平衡和电解质的影响对酸碱平衡和电解质的影响缺氧对中枢神经系统的影响n n缺缺氧氧最最易易造造成成脑脑功功能能障障碍碍,使使血血管管扩扩张张、血血管管内内皮
14、皮通通透透性性增增高高,缺缺氧氧导导致致细细胞胞氧氧化化过过程程障障碍碍,导致脑水肿导致脑水肿n n缺氧早期:兴奋性增高,判断力降低,缺氧早期:兴奋性增高,判断力降低,n n严重缺氧:抑制,嗜睡,昏迷严重缺氧:抑制,嗜睡,昏迷 PaOPaO2 260mmHg60mmHg:注意力不集中、智力和视力减退:注意力不集中、智力和视力减退:注意力不集中、智力和视力减退:注意力不集中、智力和视力减退 n nPaO230mmHg:抑抑制制呼呼吸吸中中枢枢,神神志志丧丧失失乃乃至昏迷至昏迷CO2潴留对中枢神经系统的影响潴留对中枢神经系统的影响n n轻轻度度CO2潴潴留留:使使血血管管扩扩张张,脑脑血血流流量量
15、增增加加,颅颅内内压压升升高高,引引起起头头痛痛、头头晕晕、嗜嗜睡睡、昏昏迷、呼吸抑制迷、呼吸抑制n n症状与症状与CO2潴留的速度、程度有关潴留的速度、程度有关n n肺性脑病肺性脑病 肺性脑病pulmonary encephalopathypulmonary encephalopathyn n由缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒导致的神经精由缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒导致的神经精由缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒导致的神经精由缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒导致的神经精神障碍症候群神障碍症候群神障碍症候群神障碍症候群n n早期兴奋,昼夜颠倒早期兴奋,昼夜颠倒早期兴奋,昼夜颠倒早期兴奋,昼夜颠倒n n严重二氧化碳
16、潴留对中枢神经起抑制作用严重二氧化碳潴留对中枢神经起抑制作用严重二氧化碳潴留对中枢神经起抑制作用严重二氧化碳潴留对中枢神经起抑制作用n n慢性慢性慢性慢性IIII型呼吸衰竭病人,一旦出现精神神经症型呼吸衰竭病人,一旦出现精神神经症型呼吸衰竭病人,一旦出现精神神经症型呼吸衰竭病人,一旦出现精神神经症状,即称为状,即称为状,即称为状,即称为肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病n n缺氧、酸中毒可加重症状缺氧、酸中毒可加重症状缺氧、酸中毒可加重症状缺氧、酸中毒可加重症状缺氧对心脏循环的影响n n早期:早期:早期:早期:兴奋心血管中枢,反射性心率加快、心肌收缩力兴奋心血管中枢,反射性心率加快、心肌收缩力兴
17、奋心血管中枢,反射性心率加快、心肌收缩力兴奋心血管中枢,反射性心率加快、心肌收缩力增强、心排血量增加、血压上升增强、心排血量增加、血压上升增强、心排血量增加、血压上升增强、心排血量增加、血压上升n n缺氧晚期或严重缺氧:缺氧晚期或严重缺氧:缺氧晚期或严重缺氧:缺氧晚期或严重缺氧:直接抑制心脏活动、扩张血管、直接抑制心脏活动、扩张血管、直接抑制心脏活动、扩张血管、直接抑制心脏活动、扩张血管、血压下降、心律失常、室颤、心脏骤停血压下降、心律失常、室颤、心脏骤停血压下降、心律失常、室颤、心脏骤停血压下降、心律失常、室颤、心脏骤停n n缺氧导致酸中毒使组织和细胞摄取和利用氧的能力下降缺氧导致酸中毒使组
18、织和细胞摄取和利用氧的能力下降缺氧导致酸中毒使组织和细胞摄取和利用氧的能力下降缺氧导致酸中毒使组织和细胞摄取和利用氧的能力下降n n缺氧引起心肌不可逆损伤缺氧引起心肌不可逆损伤缺氧引起心肌不可逆损伤缺氧引起心肌不可逆损伤n n长期慢性缺氧:长期慢性缺氧:长期慢性缺氧:长期慢性缺氧:心肌纤维化,心肌硬化,肺小动脉痉挛、心肌纤维化,心肌硬化,肺小动脉痉挛、心肌纤维化,心肌硬化,肺小动脉痉挛、心肌纤维化,心肌硬化,肺小动脉痉挛、肺动脉高压、肺心病肺动脉高压、肺心病肺动脉高压、肺心病肺动脉高压、肺心病二氧化碳潴留对心脏循环影响n n二氧化碳潴留:二氧化碳潴留:二氧化碳潴留:二氧化碳潴留:n n血管扩张
19、:球结膜水肿血管扩张:球结膜水肿血管扩张:球结膜水肿血管扩张:球结膜水肿n n早期:早期:早期:早期:刺激心血管运动中枢和交感神经,刺激心血管运动中枢和交感神经,刺激心血管运动中枢和交感神经,刺激心血管运动中枢和交感神经,n n严重二氧化碳潴留:严重二氧化碳潴留:严重二氧化碳潴留:严重二氧化碳潴留:直接抑制心血管运动中枢,直接抑制心血管运动中枢,直接抑制心血管运动中枢,直接抑制心血管运动中枢,严重呼酸导致心肌收缩无力,室颤严重呼酸导致心肌收缩无力,室颤严重呼酸导致心肌收缩无力,室颤严重呼酸导致心肌收缩无力,室颤缺氧对呼吸系统的影响n n缺氧缺氧刺激外周化学感受器,反射性增强呼刺激外周化学感受器
20、,反射性增强呼吸运动,呼吸频率增加,肺通气量增加吸运动,呼吸频率增加,肺通气量增加n n严重缺氧,氧分压严重缺氧,氧分压80mmHg时,抑制呼吸中枢时,抑制呼吸中枢n n需要通过需要通过缺氧刺激外周化学感受器缺氧刺激外周化学感受器n n对于长期对于长期II型呼吸衰竭的病人需要通过低氧型呼吸衰竭的病人需要通过低氧刺激呼吸刺激呼吸缺氧对消化系统的影响n n缺缺缺缺氧氧氧氧导导导导致致致致肝肝肝肝血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩,直直直直接接接接或或或或间间间间接接接接损损损损害害害害肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞导致丙氨酸氨基转移酶上升导致丙氨酸氨基转移酶上升导致丙氨酸氨基转移酶上升导致丙氨酸氨基转移酶
21、上升n n严严严严重重重重缺缺缺缺氧氧氧氧引引引引起起起起胃胃胃胃血血血血管管管管收收收收缩缩缩缩。消消消消化化化化功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍,屏屏屏屏障障障障作作作作用用用用减减减减弱弱弱弱出出出出现现现现胃胃胃胃肠肠肠肠粘粘粘粘膜膜膜膜糜糜糜糜烂烂烂烂、坏坏坏坏死死死死、溃溃溃溃疡疡疡疡、消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血n n胃酸分泌增多,引起消化道出血胃酸分泌增多,引起消化道出血胃酸分泌增多,引起消化道出血胃酸分泌增多,引起消化道出血n n食欲下降食欲下降食欲下降食欲下降对肾脏的影响n n缺氧缺氧反射性兴奋交感神经使反射性兴奋交感神经使肾血管收缩肾血管收缩,肾血流减少,功能
22、性肾功能损害肾血流减少,功能性肾功能损害n n尿蛋白,尿红细胞、白细胞等尿蛋白,尿红细胞、白细胞等n n二氧化碳潴留二氧化碳潴留引起酸中毒,通过缓冲对及引起酸中毒,通过缓冲对及细胞内外离子交换代偿细胞内外离子交换代偿CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响n n呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 HCO3-/PCO2n n高钾血症高钾血症n n低氯血症低氯血症临床表现n n原发疾病原有的临床表现和缺氧、原发疾病原有的临床表现和缺氧、二氧化二氧化碳潴留所致的脏器损害碳潴留所致的脏器损害临床表现n n呼吸困难,但呼吸衰竭也可表现为呼呼吸困难,但呼吸衰竭也可表现为呼吸抑制吸抑制n n精神神经症状精神神经症状n n循
23、环系统表现循环系统表现呼吸系统表现n n呼吸困难呼吸困难是最早出现的症状,肺性脑病时是最早出现的症状,肺性脑病时 可抑制呼吸可抑制呼吸n n发绀:当发绀:当PaO2 50mmHg,SaO2 80%时,即时,即 可出现发绀,取决于缺氧的程度可出现发绀,取决于缺氧的程度n n轻轻轻轻 呼吸费力伴呼气延长呼吸费力伴呼气延长呼吸费力伴呼气延长呼吸费力伴呼气延长n n重重重重 浅快呼吸浅快呼吸浅快呼吸浅快呼吸n nCO2CO2CO2CO2麻醉麻醉麻醉麻醉 浅慢呼吸或潮式呼吸浅慢呼吸或潮式呼吸浅慢呼吸或潮式呼吸浅慢呼吸或潮式呼吸 循环系统表现n n二氧化碳潴留时出现外周体表静脉充盈、二氧化碳潴留时出现外周
24、体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高皮肤充血、温暖多汗、血压升高n n心悸、心率加快、心律紊乱、肺动脉高心悸、心率加快、心律紊乱、肺动脉高压、右心衰压、右心衰n n脑血管扩张,搏动性头痛脑血管扩张,搏动性头痛 中枢神经系统表现n精神神经症状:精神神经症状:n n先兴奋后抑制,昼夜颠倒先兴奋后抑制,昼夜颠倒n n肺性脑病肺性脑病诊断n n病史、诱因病史、诱因病史、诱因病史、诱因n n临床表现、体征临床表现、体征临床表现、体征临床表现、体征n nABGABG:PaO2低于低于60mmHg,伴有或不伴有,伴有或不伴有PaCO2 高于高于50mmHg或或nI型型呼吸呼吸衰竭为衰竭为PaCO2正常
25、或下降正常或下降PaO260mmHg吸氧条件下,计算氧合指数吸氧条件下,计算氧合指数吸氧条件下,计算氧合指数吸氧条件下,计算氧合指数 300mmHg300mmHg ABG:客观反映呼吸衰竭的程度、对指导客观反映呼吸衰竭的程度、对指导 氧疗、纠正酸碱失衡有重要价值氧疗、纠正酸碱失衡有重要价值n nPaO2:指物理溶解于血液中的氧分子所产生的压力。指物理溶解于血液中的氧分子所产生的压力。指物理溶解于血液中的氧分子所产生的压力。指物理溶解于血液中的氧分子所产生的压力。n nSaO2:单位血红蛋白的含氧百分数。单位血红蛋白的含氧百分数。单位血红蛋白的含氧百分数。单位血红蛋白的含氧百分数。n nPaCO
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