胸腺瘤(09-10-12).ppt

胸腺瘤合并重症肌无力胸腺瘤合并重症肌无力诊断及相关诊断及相关(xinggun)(xinggun)治疗治疗北京肿瘤医院北京肿瘤医院危重症医学科危重症医学科杨杨 勇勇第一页，共四十页。胸腺瘤概述胸腺瘤概述(i sh)v最常见的纵膈肿瘤（20%）v发病高峰年龄(ninlng)40-50岁v潜在侵袭性（恶性？）v副瘤综合症 第二页，共四十页。诊断(zhndun)v临床表现 全身症状 重症肌无力重症肌无力(MG，15%)红细胞发育异常红细胞发育异常(PRCA,5%)丙种球蛋白减少症丙种球蛋白减少症(HGL,5%)甲状腺炎、甲状腺炎、SLESLE 局部症状局部症状 50 506060无症状无症状 胸闷、胸痛、气短、咳嗽胸闷、胸痛、气短、咳嗽 上腔静脉综合症、上腔静脉综合症、horner horner 综合症综合症 声音嘶哑、肢体偏瘫声音嘶哑、肢体偏瘫(pintn)(pintn)麻木麻木 胸腔积液、心包积液胸腔积液、心包积液第三页，共四十页。1.1.前上纵隔，多在前上纵隔，多在4 45 5胸椎水平。胸椎水平。2.2.呈一侧生长，边界较清。呈一侧生长，边界较清。3.3.瘤体较小时，瘤体较小时，CTCT与与MRIMRI密度均匀，中等信号。密度均匀，中等信号。4.4.半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。5.5.恶性或侵袭性时：短期明显增大，向周围浸润器官恶性或侵袭性时：短期明显增大，向周围浸润器官组织组织(zzh)(zzh)、分叶、胸水或胸膜结节。、分叶、胸水或胸膜结节。诊断(zhndun)影像学特点影像学特点(tdin)第四页，共四十页。影像学特点影像学特点(tdin)第五页，共四十页。胸腺瘤胸腺瘤影像学特点影像学特点(tdin)第六页，共四十页。侵袭侵袭(qnx)性胸腺性胸腺瘤瘤影像学特点影像学特点(tdin)第七页，共四十页。WHO胸腺肿瘤国际(guj)肿瘤学分类（1999）第八页，共四十页。胸腺瘤的胸腺瘤的MasaokaMasaoka分期分期(fn q)(fn q)(1981)(1981)第九页，共四十页。不同期别不同期别胸腺瘤胸腺瘤生存生存(shngcn)情况情况第十页，共四十页。治疗治疗(zhlio)原则原则第十一页，共四十页。治疗治疗(zhlio)原则原则第十二页，共四十页。胸腺瘤合并(hbng)重症肌无力v15%15%胸腺瘤同时合并胸腺瘤同时合并MGMG；vMGMG中中50%50%以上伴有胸腺瘤或胸腺增生；以上伴有胸腺瘤或胸腺增生；v手术行之有效；手术行之有效；v少数病人术后少数病人术后MGMG加重，可出现加重，可出现(chxin)(chxin)危象；危象；第十三页，共四十页。重症肌无力（MG）神经神经-肌肉接头处肌肉接头处(Neuromuscular junction)定位定位 发生传递障碍的发生传递障碍的(transmission disfunction)获得性获得性(acquired)自身自身(zshn)免疫病免疫病(Autoimmune disease)定性定性神经神经(shnjng)肌肉肌肉接头接头第十四页，共四十页。重症肌无力（MG）v部分部分(b fen)(b fen)或全身骨骼肌易于疲劳或全身骨骼肌易于疲劳v活动后加重，休息后减轻活动后加重，休息后减轻v晨轻暮重晨轻暮重 临床临床(ln chun)特征特征第十五页，共四十页。临床表现 首发首发(shu f)症状症状 眼外肌无眼外肌无力力上睑下垂上睑下垂斜视斜视(xish)&复视复视眼球运动受限眼球运动受限瞳孔括约肌不受累瞳孔括约肌不受累第十六页，共四十页。皱纹皱纹(zhuwn)减少减少,表情困难表情困难,闭眼闭眼&示齿无示齿无力力连续咀嚼困难连续咀嚼困难,进食经常进食经常(jngchng)中中断断转颈、抬头转颈、抬头(ti tu)困难困难90%的病例眼外肌麻痹的病例眼外肌麻痹面肌受累面肌受累咀嚼肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累延髓肌受累颈肌受累颈肌受累饮水呛饮水呛,吞咽困难吞咽困难,声音嘶哑声音嘶哑&鼻音鼻音临床表现第十七页，共四十页。临床表现4肢体无力肢体无力,上肢重于下肢上肢重于下肢,近端重于远端近端重于远端4呼吸肌、膈肌受累呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难出现咳嗽无力、呼吸困难4偶有心肌受累，可突然偶有心肌受累，可突然(trn)死亡死亡4呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡继发吸入性肺炎可导致死亡严重严重(ynzhng)时时出现出现 平滑肌平滑肌&膀胱括约肌一般膀胱括约肌一般(ybn)不受累不受累第十八页，共四十页。第十九页，共四十页。诊断(zhndun)1.疲劳试验（疲劳试验（Jolly试验试验）:重复活动后，受累肌肉肌无力明显加重(+)2.AChR-Ab滴度测定滴度测定:（0.5nmol/L）敏感性88%,特异性99%3.抗胆碱酯酶药物试验抗胆碱酯酶药物试验4.新斯的明新斯的明(neostigmine)试验试验:12mg肌注,20min 肌力改善约持续2h,(+)腾喜龙腾喜龙(tensilon)试验试验:10mg+注射用水稀释至1ml,先 2mg i.v,如可耐受(nai shu);30s内再 8mg i.v，30s内肌力改善,持续约5min为(+)4.神经重复电刺激检查神经重复电刺激检查:低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神经&面神经,AP波幅递减10%以上为(+)第二十页，共四十页。药物(yow)治疗v抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药对症对症(du zhng)治疗治疗少数患者可用新斯的明少数患者可用新斯的明12mg,肌肉注射肌肉注射 晨起肌无力晨起肌无力长效溴吡斯的明长效溴吡斯的明80mg晨起：溴吡斯的明晨起：溴吡斯的明 60-120mg,3-4次次/d（个体化）吞咽困难吞咽困难餐前餐前30min服药服药第二十一页，共四十页。药物(yow)治疗1.抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药毒蕈碱样副作用毒蕈碱样副作用 腹痛腹痛,腹泻腹泻,恶心恶心,呕吐呕吐,流涎流涎,支气管分泌物增多支气管分泌物增多,流泪流泪,瞳孔缩小瞳孔缩小&出汗等出汗等预先用阿托品预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过可减轻肠管蠕动过强强&唾液过多唾液过多第二十二页，共四十页。药物(yow)治疗v皮质皮质(pzh)类固醇类固醇病因治疗病因治疗适应症：适应症：抗胆碱酯酶药反应抗胆碱酯酶药反应(fnyng)较差；较差；胸腺切除术后；胸腺切除术后；副作用：副作用：用药早期肌无力可能加重，宜住院剂量个体化治用药早期肌无力可能加重，宜住院剂量个体化治 疗；疗；Cushing综合征综合征,高血压高血压,糖尿病糖尿病,胃溃疡胃溃疡,白内白内障障,骨质疏松骨质疏松,戒断综合征等戒断综合征等 第二十三页，共四十页。药物(yow)治疗2.皮质皮质(pzh)类类固醇固醇中剂量泼尼松中剂量泼尼松(开始开始6080 mg/d)p.o,症状症状(zhngzhung)好转好转（约约1-3月）月），逐渐减至维持量逐渐减至维持量(隔隔日日515mg/d)，维持量约，维持量约2-5年。年。大剂量激素冲击序贯疗法大剂量激素冲击序贯疗法:甲甲强龙（强龙（1000mg,3d）地塞米松地塞米松（20-10mg,14d）强的松（强的松（60-80mg,qd)维持量时，隔日用药维持量时，隔日用药副作用明显减轻。副作用明显减轻。反复发生危象反复发生危象&中剂量泼尼松不缓解中剂量泼尼松不缓解第二十四页，共四十页。药物(yow)治疗3.免疫免疫(miny)抑制剂抑制剂病因治疗硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine)：23mg/(kg.d)骁悉骁悉(mycophenolate mofetil)：1g,p.o,2次次/d,通常迟至数月起效通常迟至数月起效适应征：适应征：1.胸腺切除术后，抗胆碱酯酶药改善不明显胸腺切除术后，抗胆碱酯酶药改善不明显 2.皮质皮质(pzh)类固醇依赖，疗效不持续患者类固醇依赖，疗效不持续患者 3.伴肺结核伴肺结核、溃疡病和糖尿病的溃疡病和糖尿病的MG患者患者副作用副作用：骨髓抑制：骨髓抑制,易感染易感染应定期检查血象应定期检查血象&肝、肾功能肝、肾功能,白细胞白细胞3 109/L停用停用第二十五页，共四十页。药物(yow)治疗4.血浆置换血浆置换病因病因(bngyn)治治疗疗疗效持续疗效持续(chx)数日数日&数月数月,安全安全,费用昂贵费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状肌无力危象患者症状胸腺切除术前处理胸腺切除术前处理,避免避免&改善术后呼吸危象改善术后呼吸危象第二十六页，共四十页。药物(yow)治疗5.免疫免疫(miny)球蛋白球蛋白病因治病因治疗疗剂量剂量0.4g/(kg.d),i.v 滴注滴注,连用连用35d用于各种类型危象用于各种类型危象,较血浆置换简单易行较血浆置换简单易行副作用副作用:头痛头痛(tutng),感冒样症状感冒样症状,12d可缓解可缓解第二十七页，共四十页。手术手术(shush)治疗治疗第二十八页，共四十页。手术(shush)治疗 0.50nmolL为异常（为异常（80）术前用药术前用药 抗胆碱酯酶药物抗胆碱酯酶药物：溴吡斯的明：溴吡斯的明 60120mg,3 4次次/d,口服口服.手术手术(shush)开始前开始前肌注新斯的明肌注新斯的明1.5mg和阿托品和阿托品 0.5 lmg。适量激素适量激素:泼尼松泼尼松 60mg,分分3 4次次/d,口服。口服。2周后减量至每周后减量至每 天天 510mg。适度补钾：适度补钾：血钾水平血钾水平4-4.5mmol/L；第三十页，共四十页。围手术围手术(shush)期注意事项期注意事项麻醉剂：乙醚、氯化琥珀胆碱、箭毒麻醉剂：乙醚、氯化琥珀胆碱、箭毒止痛、镇静剂：吗啡、度冷丁、巴比妥类、氯丙嗪（呼吸抑制）止痛、镇静剂：吗啡、度冷丁、巴比妥类、氯丙嗪（呼吸抑制）降低降低(jingd)肌肉应激能力药物：奎宁、普鲁卡因酰胺、心得肌肉应激能力药物：奎宁、普鲁卡因酰胺、心得安、利多卡因、苯妥英钠、青霉胺。安、利多卡因、苯妥英钠、青霉胺。抗菌素：抗菌素：四环素（金霉素）、氨基糖甙类（四环素（金霉素）、氨基糖甙类（链霉素、新霉素、庆大链霉素、新霉素、庆大霉素、卡那霉素、巴龙霉素）、多黏菌素等霉素、卡那霉素、巴龙霉素）、多黏菌素等感染感染妊娠妊娠月经期月经期,精神创伤精神创伤,过度过度(gud)疲劳疲劳避免使用的药物避免使用的药物MG加重诱因加重诱因第三十一页，共四十页。围手术围手术(shush)期注意事项期注意事项术前术前确切评估，药物确切评估，药物(yow)改善症状；改善症状；手术时机（症状最轻）手术时机（症状最轻）术中术中慎用麻醉相关药物慎用麻醉相关药物膈神经膈神经(shnjng)保护保护术后术后慎重拔管，呼吸道通畅慎重拔管，呼吸道通畅预防感染及危象预防感染及危象第三十二页，共四十页。危象(wi xin)处理危象危象(wi xin)（crisis）患者急骤发生延髓肌患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力呼吸肌严重无力,以致不能维持换气功能以致不能维持换气功能,称为危象称为危象.是是MG常见常见(chn jin)的致死原因的致死原因 肺部感染肺部感染&手术手术(胸腺切除术胸腺切除术)可诱发危象可诱发危象,情绪波动情绪波动&系统性疾病可加重症状。系统性疾病可加重症状。第三十三页，共四十页。鉴别危象类型是抢救成功鉴别危象类型是抢救成功(chnggng)的关键的关键危象(wi xin)处理第三十四页，共四十页。抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后常可发生呼吸肌无力、构音障碍(zhng i)或吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象肌无力危象肌无力危象(wi xin)最常见（约最常见（约1%MG患者出现患者出现(chxin)）腾喜龙试验可证实腾喜龙试验可证实维持呼吸功能维持呼吸功能,预防感染预防感染,至患者从危象中恢复至患者从危象中恢复 危象处理第三十五页，共四十页。出现肌束震颤或毒蕈碱样反应出现肌束震颤或毒蕈碱样反应 可伴苍白可伴苍白(cngbi),多汗多汗,恶心恶心,呕吐呕吐,流涎流涎,腹绞痛腹绞痛 或瞳孔缩小或瞳孔缩小胆碱能危象胆碱能危象(wi xin)立即停用抗胆碱酯酶药立即停用抗胆碱酯酶药待药物排出待药物排出(pi ch)后重新调整剂量或改用其他疗法后重新调整剂量或改用其他疗法 抗胆碱酯酶药过量所致抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效或加重腾喜龙无效或加重危象处理第三十六页，共四十页。.腾喜龙试验腾喜龙试验(shyn)无反应无反应反拗危象反拗危象(wi xin)停用抗胆碱酯酶药停用抗胆碱酯酶药,输液维持输液维持(wich)或改用其他疗法或改用其他疗法 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药不敏感所致不敏感所致危象处理第三十七页，共四十页。入入ICU,呼吸机辅助，加呼吸机辅助，加强雾化强雾化,及时吸痰及时吸痰保持保持(boch)呼吸道通畅呼吸道通畅药药物物无无效效(wxio)，频频发发危危象象立即气管插管或切开立即气管插管或切开人工呼吸器辅助人工呼吸器辅助(fzh)呼吸呼吸防止并发症防止并发症(肺不张肺不张,肺感肺感染）等是抢救成功关键染）等是抢救成功关键 危象处理第三十八页，共四十页。第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结胸腺瘤合并重症肌无力诊断及相关治疗。5060无症状。上腔静脉综合症、horner 综合症。瘤体较小时，CT与MRI密度均匀，中等信号。活动(hu dng)后加重，休息后减轻。疲劳试验（Jolly试验）:重复活动(hu dng)后，受累肌肉肌无力明显加重(+)。晨起：溴吡斯的明 60-120mg,3-4次/d（个体化）。硫唑嘌呤(azathioprine)：23mg/(kg.d)。3.伴肺结核、溃疡病和糖尿病的MG患者。危象处理第四十页，共四十页。