泌尿男生殖系统结核.pptx

泌尿男生殖系统结核泌尿男生殖系统结核泌尿男生殖系统结核泌尿男生殖系统结核 (genitourinary tuberculosis)(genitourinary tuberculosis)宜宾卫校外科教研室宜宾卫校外科教研室宜宾卫校外科教研室宜宾卫校外科教研室 肖贤君肖贤君肖贤君肖贤君 与泌尿系相关的流行病学资料 发达国家结核病发病率13/10万，其中810肺结核病人可发生泌尿生殖系结核，多见于老年人。发展中国家发病率400/10万，其中1520肺结核病人可发展为泌尿系结核，青少年或壮年发病率高。病原菌结核杆菌属于分支杆菌属对人有致病性的有人型结核分支杆菌、牛型结核分支杆菌、非洲型结核分支杆菌本属细菌大多数具有抗酸性,即一般染色细菌不易染色,经加温或延长时间才能着色。一旦着色后能抵抗盐酸酒精的脱色作用,故又称抗酸杆菌。与抗药性相关的特征生长缓慢，大肠杆菌增倍时间为20分钟，而结核杆菌为24小时。因此多数抗代谢抑 菌药物无效。不能被巨嗜细胞分解。能长期存在活体组织内，并不发生分裂。易产生抗药性。概论泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，以肾结核(renal tuberculosis)为最主要。肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。肾结核绝大多数起源于肺结核,少数继发于骨、关节结核或消化道结核.肺结核发生或愈合后310年或更长时间才会出现泌尿、男生殖系统结核症状。肾结核为泌尿系结核的首发和最主要部位，单肾结核约为90%，双肾不到10%。青壮年（20-46岁）发病率高，男性多于女性。病理肾结核继发于肺结核的血行播散结核杆菌滞于肾小球附近的毛细血管内形成显微病 灶成为典型的继发性结核。病灶内白细胞减少，巨嗜 细胞出现和轻度的炎症反应形成肉芽肿。病灶是否发展取决于细菌的毒性、数量和宿主的抵 抗力病灶自愈过程始于网织细胞的包裹，最终由纤维 结缔组织取代。最后是病变的钙化，形成典型的钙化病灶。发病原理（发病原理（PathogenesisPathogenesis）肺结核（原发病灶）肺结核（原发病灶）血行感染血行感染双侧肾皮质结核（双侧肾皮质结核（9090）（病理肾结核）（病理肾结核）抵抗力较强，敏感性较低抵抗力较强，敏感性较低双侧皮质病灶完全愈合双侧皮质病灶完全愈合不发展到肾髓质不发展到肾髓质无临床肾结核无临床肾结核抵抗力较弱，敏感性较强抵抗力较弱，敏感性较强一侧发展到肾髓质一侧发展到肾髓质（一侧临床肾结核）（一侧临床肾结核）双侧肾皮质病灶双侧肾皮质病灶完全愈合完全愈合一侧临床肾结核（一侧临床肾结核（9090）双侧发展到肾髓质双侧发展到肾髓质（双侧临床肾结核）（双侧临床肾结核）对侧肾皮质病灶对侧肾皮质病灶未完全愈合未完全愈合治疗较早治疗较早双侧临床肾结核双侧临床肾结核病性严重引起对侧继发病性严重引起对侧继发感染，血行或经膀胱感染，血行或经膀胱结核杆菌自原发灶血行播散男生殖系统结核 肾结核 结核杆菌 男生殖系统结核 尿液 前列腺导管、射精管 输尿管、膀胱、尿道结核早期结核杆菌经血行感染主要在双侧肾 皮质的肾小球周围毛细血管丛内形成微 小结核病灶，该处血运丰富、修复力较 强，如病人免疫状况良好，可自愈。此 时临床上无症状，影像学无改变，称为 病理肾结核。此期肾结核可在尿中查到 结核菌。若免疫力低下，结核病灶不愈合逐渐 扩 大，结核杆菌经肾小管至髓质的肾小管 袢处，发展为肾髓质结核。病变在肾髓 质继续发展穿破肾乳头达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及 影像学改变，称为临床肾结核。多数单 侧发病。肾结核常见的病理改变包括结核性肉芽组织、干酪样脓肿及广泛的钙化纤维化。肾自截：肾自截：当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿检查趋于正常，尿检查趋于正常，这种情况称之为这种情况称之为“肾自截肾自截”。但病灶内仍存有活的结核杆菌，不能因症状不但病灶内仍存有活的结核杆菌，不能因症状不明显而予以忽视。明显而予以忽视。泌尿生殖系结核的临床特征常见于2040岁的青壮年，男多于女。儿童和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。约90%为单侧性。肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无症状及影像学改变,只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白,呈酸性,尿中可能发现结核杆菌。尿频、尿急和尿痛是肾结核的典型症状之一，尿频往往最早现，早期为结核菌尿刺激膀胱所致，以后当结核菌 侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频 加剧，并伴有尿急尿痛。晚期发生膀胱挛缩 可导致严重的尿频，甚至出现尿失禁现象。血尿和脓尿疾病早期尿常规常见少量的红白细胞，一般抗菌素治疗无效。侵犯膀胱时常出现终末肉眼血尿。偶见严重的全程血尿。结核病灶破入肾盂时可产生大量脓尿，严重者尿如洗米水样，内含干酪样坏死碎屑。输尿管梗阻或闭锁时，血尿脓尿症状减轻，甚至尿频等症状可明显减轻，但并不表示疾病好转。肾区疼痛和肿块 一般无腰痛。输尿管梗阻，肾积水，或出现继发感染时腰痛明显。对侧肾积水时也可出现腰痛。积水或积脓严重者可触及肾区包块。男性生殖系统结核肾结核男性病人中约有50%70%合并有生殖系结核。最明显是附睾结核,附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时,变得粗硬并呈串珠样改变。全身症状单纯泌尿系结核其全身症状不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿。诊断及诊断依据 临床中提示泌尿生殖系结核的早期症状 长期尿频，伴有终末血尿。尿常规常见少量红白细胞，并呈酸性，普通尿培养阴性，一般抗菌素无效。有肺结核或其他结核病史。前列腺、精囊或附睾触及无痛性硬结。1.尿检查尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色约50%至70%的病例可找到抗酸杆菌(以清晨第一次尿的阳性率最高,至少连续检查三次)。若找到抗酸杆菌,不应作为诊断肾结核的唯一依据,因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核杆菌混淆。需结合病史和其他检查。尿结核菌培养阳性率高达8090，需一个月以上。这对肾结核的诊断有决定性意义。这对肾结核的诊断有决定性意义。输尿管完全梗阻可导致尿细菌学检查阴性。PCR监测尿尿结核菌，敏感性高，假阳性率高。影像学检查 超声检查简单易行，对于中晚期病例可初步确定病变部位,常显示病肾内部结构紊乱。也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。为肾结核的筛选检查对结核肾进行穿刺吸脓，注射药物。可在B超介导下行对侧积水肾的穿刺造瘘，缓解氮质血症。X X线检查线检查 肾结核诊断的主要依据之一。肾结核诊断的主要依据之一。主要表现有：主要表现有：KUBKUB显示病灶钙化，肾自截时肾完全钙化显示病灶钙化，肾自截时肾完全钙化IVPIVP显示肾盂肾盏破坏，盏颈狭窄显示肾盂肾盏破坏，盏颈狭窄肾盂肾盏变形，肾盂肾盏变形，输尿管僵硬，节段性狭窄输尿管僵硬，节段性狭窄严重者肾不显影。严重者肾不显影。膀胱造影：严重者出现膀胱输尿管反流（包括对侧）膀胱造影：严重者出现膀胱输尿管反流（包括对侧）和膀胱挛索（小于和膀胱挛索（小于5050毫升）毫升）结核病灶结核病灶输尿管炎性狭窄输尿管炎性狭窄右肾结核静脉肾盂造影和大体标本结核病灶破入肾盂结核病灶破入肾盂形成结核空洞形成结核空洞左左肾肾结结核核肾盂瘢痕化肾盂瘢痕化左肾结核，完全钙化，称之为肾自截左肾结核，完全钙化，称之为肾自截输尿管输尿管节段性节段性狭窄狭窄盏颈狭窄盏颈狭窄上盏积水上盏积水挛缩膀胱挛缩膀胱 CT和MRI：CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,CT、MRI可能有助于确定诊断 膀胱镜检查一般不需要行膀胱镜检查。检查指证：需进行逆行造影者终末血尿明显，可疑膀胱结核者膀胱结核表现：粘膜充血、水肿、结核结节结核性溃疡、结核性肉芽肿，必要时取活组织检查明确诊断输尿管口呈洞穴状。禁忌症：合并急性膀胱炎膀胱挛缩容量小于容量小于容量小于容量小于50ml50ml输尿管口周围急性炎症输尿管口周围急性炎症结核性肉芽种结核性肉芽种结核性溃疡结核性溃疡结核性膀胱炎伴溃疡结核性膀胱炎伴溃疡洞穴状洞穴状输尿管口输尿管口洞穴状洞穴状输尿管口输尿管口伴瘢痕牵拉伴瘢痕牵拉已愈合的已愈合的膀胱结核膀胱结核病灶病灶延误泌尿系结核诊断的二种情况其一:是满足于膀胱炎的诊治,长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时,却未进一步追查引起膀胱炎的原因。其二:是发现男性生殖系统结核,尤其附附睾结核,而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同时存在,未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查,有时还应作静脉尿路造影检查 鉴别诊断肾结核需与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起的血尿进行鉴别。肾结核引起的结核性膀胱炎,症状多以尿频开始,膀胱刺激症状长期存在并进行性加重,一般抗生素治疗无效。非特异性膀胱炎主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显的尿频、尿急、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易反复发作。肾结核的血尿特点：是常在膀胱刺激症状后出现,以终末血尿多见。泌尿系肿瘤引起的血尿：全程无痛性肉眼血尿。肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随；膀胱结石引起的血尿,排尿有时尿线突然中断,尿道内剧烈疼痛。非特异性膀胱炎血尿：主要在急性阶段出现,血尿常与膀胱刺激症状同时发生。最主要是肾结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性泌尿系结核的治疗肾结核是全身结核病的一部分,治疗时应注意全身治疗,包括营养、休息、环境、避免劳累等。抗结核药物治疗原则：无任何诊断依据不能滥用抗结核药物 药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。早期病例用药69个月。药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈。适应证：适用于早期肾结核,如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变,或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。抗结核药物的发现抗结核药物的发现19431943年链霉素年链霉素 StreptocycinStreptocycin19461946年对氨基水杨酸年对氨基水杨酸 PASPAS19521952年雷米封年雷米封 IsoniazidIsoniazid19661966年利福平年利福平 RifampicinRifampicin抗结核药物的短程治疗抗结核药物的短程治疗常用结核药物常用结核药物异烟肼（雷米封）异烟肼（雷米封）Isoniazidum(Rimifon;INH)Isoniazidum(Rimifon;INH)对对细细胞胞内内、外外生生长长旺旺盛盛的的结结核核杆杆菌菌有有杀杀菌菌作作用用，可可进进入入巨巨噬噬细细胞胞内内，杀杀灭灭细细胞胞内内结结核核杆杆菌菌。毒毒性性低低，可可长长期期服服用用（2525年年）。副副作作用用：周周围围神神经经炎炎与与肝肝炎炎。其其结结构构与与吡吡多多辛辛（VitB6VitB6）相相似似，能能竞竞争争同同一一酶酶系系或或两两者者结结合合从从尿尿中中排排出出，长长期期服服用用可可导导致致VitB6VitB6缺缺乏乏，导导致致视视神神经经炎炎视视神神经经萎萎缩缩。长期服用约长期服用约1212的患者可使血清转氨酶升高。的患者可使血清转氨酶升高。利福平利福平Rifampicinum(Rifampin;RFP)Rifampicinum(Rifampin;RFP)19651965年年合合成成。可可抑抑制制结结核核杆杆菌菌的的核核糖糖核核酸酸（RNARNA）多多聚聚酶酶，有有强强大大的的抗抗结结核核效效应应。对对繁繁殖殖期期的的结结核核杆杆菌菌杀杀灭灭作作用用最最强强。可可进进入入巨巨噬噬细细胞胞内内杀杀灭灭结结核核杆杆菌菌。与与异异烟烟肼肼，乙乙胺胺丁丁醇醇合合用用有有协协同同作作用用。副副作作用用：偶偶可可引引起起恶恶心心、呕呕吐吐、转转氨氨酶酶升升高高、肝肝肿肿大大及及黄黄疸疸等等。偶偶可可引引起起免免疫疫性血小板减少紫癜症。性血小板减少紫癜症。吡嗪酰胺吡嗪酰胺 Pyrazinamide,PZAPyrazinamide,PZA对人型结核杆菌有抑制或杀灭作用，对人型结核杆菌有抑制或杀灭作用，亦可渗入巨噬细胞内，与异烟肼，利福平合亦可渗入巨噬细胞内，与异烟肼，利福平合用有明显协同作用。副作用：肝损害，出现用有明显协同作用。副作用：肝损害，出现黄疸，转氨酶升高；偶可引起高尿酸血症，黄疸，转氨酶升高；偶可引起高尿酸血症，引起关节疼痛。近年来仅在强化治疗阶段服引起关节疼痛。近年来仅在强化治疗阶段服用用2323个月。个月。链霉素链霉素 Streptomycin,SMStreptomycin,SM其其抗抗结结核核作作用用仅仅次次于于异异烟烟肼肼和和利利福福平平。对对细细胞胞外外快快速速生生长长繁繁殖殖的的结结核核杆杆菌菌有有较较强强的的杀杀灭灭作作用用。SMSM经经肾肾小小球球滤滤过过从从尿尿中中排排出出，可可杀杀灭灭尿尿中中结结核核杆杆菌菌。当当肾肾功功能能不不全全时时，易易蓄蓄积积发发生生中中毒毒。副副作作用用：主主要要对对第第8 8颅颅神神经经的的影影响响，如如眩眩晕晕和和耳耳失失听听。毒毒性性反反应应与与剂剂量量，血血浓浓度度有有关关。大大剂剂量量、老老年年人人和和肾肾功功能能不不全全者者易易发发生生中中毒毒。过过敏敏反反应应有有发发热热，皮皮疹疹，偶偶见见剥剥脱脱性性皮皮炎炎及及过过敏敏性休克。性休克。乙胺丁醇乙胺丁醇 Ethambutol,EMBEthambutol,EMB对对结结核核杆杆菌菌有有抑抑制制作作用用。近近期期研研究究认认为为有有杀杀菌菌作作用用。仅仅对对生生长长繁繁殖殖期期的的结结核核杆杆菌菌有有抑抑制制作作用用。8080经经尿尿排排出出。副副作作用用：视视神神经经损损害害（球球后后神神经经炎炎），视视力力模模糊糊，中中心心暗暗点点，不不能能辨辨别别颜颜色色，尤尤其其对对绿绿色色的的辨辨别别。用用药药期期间间应应定定期期作作视视觉觉敏敏度度检检查。查。短程化疗方案异烟肼：300毫克 顿服 每日一次 连续6个月利福平：体重50kg 450毫克 50kg 600毫克 顿服 每日一次 连续6个月吡嗪酰胺：体重50kg 1.5克 50kg 2.0克 顿服每日一次 连续2个月停药方法一异烟肼、利福平（个月）吡嗪酰胺（个月）方法二异烟肼、利福平、吡嗪酰胺（个 月）改为间歇服药异烟肼（600mg）、利福平（900mg）每周三次顿服，连 续4个月。辅助用药维生素C：1克 每日一次 酸化尿液，保肝复合维生素B：每日3片减轻副作用肝太乐或者葵花护肝片：100 毫克，每日三次，保肝肾结核的手术治疗 原则：凡药物治疗6一9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周 肾切除术：一侧肾结核，广泛破坏，对侧正常。双侧肾结核，一侧严重，另一侧轻，积极抗 结核的基础上切除严重侧肾脏 一侧肾结核已无功能，对侧严重肾积水：肾功能若代偿良好，先切除无功能肾，在处理对侧肾积水。肾功能代偿不良，先引流积水肾，在切除无功能肾。保留肾组织的肾结核手术:如肾部分切除术，病灶局限于肾的一极。结核病灶清除术，适用局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通。上述结核病变经抗结核药物 3-6个月无好转，可考虑作此类手术。近年这类手术已很少采用。1 12 23 34 45 56 678 89 910101111 输尿管狭窄的手术治疗 早期留置输尿管支架管（双 J 管）局限性狭窄可行狭窄段切断端端吻合术 邻近膀胱的输尿管狭窄可行膀胱输尿管吻合 术挛缩膀恍的手术治疗:肾结核并发挛缩膀胱，在病肾切除及抗结核治疗3一6个月。待膀胱结核完全愈合后。对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀恍扩大术。挛缩膀胱的男性病人往往有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄，不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为了改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱或肾造口这类尿流改道术。第二节 男性生殖系统结核男生殖系统结核大多数继发于肾结核，一般来自后尿道感染。少数由血行直接播散所致。首先在前列腺、精襄中引起病变，以后再经输尿管蔓延到附睾和睾丸。单纯前列腺、精囊结核，因部位隐蔽，临床症状常不明显，不易发现。临床上主要症状是附睾结核，容易被病人自己和临床医生发现。病理男生殖系统结核的病理改变和一般结核病相同，主要也为结核结节、干酪坏死、空洞形成和纤维化等，钙化极少见。前列腺结核：脓肿向尿道破溃，整个后尿道呈空洞状，边缘不规则。前列腺、精囊纤维化以后则形成坚硬肿块。输精管结核：常致管腔堵塞,输精管变粗变硬,呈“串珠”状改变。附睾结核：病变常从附睾尾开始,呈干酪样变、脓肿及纤维化,可延及整个附睾。少数血行感染引起的附睾结核,病变多从附睾头部开始。附睾结核常侵及鞘膜和阴囊壁,脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。睾丸结核：常是附睾结核直接扩展蔓延所致临床表现男生殖系统结核与肾结核病人的发病年 龄相同，绝大多数为20一40岁。前列腺、精囊结核的临床症状多不明显,偶感直肠内和会阴部不适,严重者可出现血精、精液减少、性功能障碍和不育等。直肠指诊可扪及前列腺、精囊硬结,一般无压痛。附睾结核一般发病缓慢,表现为阴囊部肿胀不适或下坠感,附睾尾或整个附睾硬结,疼痛不明显。形成寒性脓肿如继发感染,阴囊局部出现红肿、疼痛。脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。双侧病变则失去生育能力。诊断及鉴别诊断1.除外肾结核2.根据临床表现,直肠指诊，尿常规，尿找抗酸杆菌、尿结核杆菌培养和静脉尿路造影等检查做出诊断鉴别诊断 前列腺结核需于非特异性前列腺炎及前列腺癌鉴别。慢性前列腺炎：症状一般较为明显，有结节形成者范围较局限，常有压痛，经抗感染治疗后，结节可缩小甚至消失。前列腺癌：发病多为老年人，影像学检查及前列腺特异性抗原（PSA）测定有助于诊断，必要时需作前列腺穿刺活组织检查。附睾结核需于非特异性附睾炎鉴别，附睾结核：硬块常不规则，病程缓慢，常可触及串珠样、粗硬的输精管，如附睾病变与皮肤粘连或形成阴囊皮肤窦道。非特异性慢性附睾炎：很少形成局限性硬结，一般于阴囊皮肤无粘连，常有急性炎症发作史或伴有慢性前列腺炎病史。附睾结核有时需于附睾肿瘤鉴别，B超有助于鉴别。治疗前列腺、精囊结核一般用抗结核药物治疗，不需要用手术方法，但应清除泌尿系统可能存在的其他结核病灶，如肾结核、附睾结核等。早期附睾结核应用抗结核药物治疗，多数可以治愈。如果病变较重疗效不好，已有脓肿或阴囊皮肤窦道形成，应在药物治疗配合下作附睾及睾丸切除术。手术应尽可能保留睾丸组织。典典 型型 病病 历历 分分 析析 女性，33岁。尿频，尿急和尿痛5年，尿色混浊，有时尿色暗红，伴有低热和右腰部隐痛，曾以膀胱炎行抗炎治疗无明显好转。1周前出现头晕目眩，并有恶心，呕吐和食欲不振，左侧腰部也有胀痛。体检：慢性病容，结膜苍白。血压160/100mmHg，双肾区压痛右肾增大，轮廓不清，较固定；左肾可触及增大表面光滑，活动度可。尿化验：红细胞20 30个/HP；白细胞40 50个/HP。血BUN20.2mmol/L。肾B超：右肾局限性肾盏扩张，部分肾组织破坏，左肾盂轻度扩张。腹部平片：右肾区有斑点样钙化。问 题 1、诊断可能性大的疾病？2、进一步需要作什么检查？谢谢 谢谢!