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住院医师规范化培训肿瘤内科教学查房教案

资料仅供参考
附件1：住院医师规范化培训--临床教学查房教案卷首
表1、教学查房计划书
医院：**医院
科室：肿瘤内科
带教老师姓名：***
职称：主任医师
项目名称：非小细胞肺癌的诊治
教学对象级别（打√）：[1]/[2√]/[3]
依托病例（份数）：1份
准备材料：中国原发性肺癌诊疗规范（ ）
关键提问：
1.肺癌的流行病学特点
2.肺癌的临床表现及相关可能出现的体征
3.肺癌的诊断及鉴别诊断
4.请制定该患者的诊治计划
教学要点：
1.肺癌的诊断及鉴别诊断
2.肺癌的分期，分型
3.晚期非小细胞肺癌的诊治流程及规范
其它说明（包括实施手段）：

非小细胞肺癌的诊治

【病史资料】患者，吴**，女，69岁，丧偶，汉族，**人。因“发现‘右肺占位4月半’，恶心呕吐2个月” 于 -10-23入院。病史特点：患者4个半月前体检发现“肺占位”。 -06-10本院胸部CT：右肺门、右肺下叶不规则团片状密度增高影，占位性病变伴阻塞性肺炎？当时少许咳嗽、咳痰， .06.11入住我院呼吸内科，支气管镜检查报告：右下背段气管开口闭塞。初步考虑：肺占位伴阻塞性肺炎，予抗炎治疗。 .06.16病理诊断（ -10390）：（右下支气管内）黏膜慢性炎，息肉样增生。建议进一步检查家属拒绝。2个月前患者出现重复恶心伴呕吐少量胃内容物， .10.21入住**市第七人民医院，复查胸部CT：1.右中下型肺癌可能。2.慢支，肺气肿，右侧脊柱旁沟区及下叶阻塞性肺炎考虑。头颅CT：右侧额叶见小片状低密度灶，边缘欠清。血癌胚抗原20.48ng/ml 糖类抗原199171.40u/ml。B超提示“肝内占位”，建议专科诊治，予今日出院。现患者时感头晕，恶心、呕吐较前减少，乏力，无咳嗽，咳少量白痰，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热。今为进一步诊治来我院，门诊拟“肺恶性肿瘤”收住。起病来，患者精神一般，神志清，胃纳一般，二便调，睡眠欠佳，体重无增减。
既往史：重复头晕病史数年，未正规诊治。否认药物、食物过敏史。否认手术史。否认外伤史。否认输血史。否认中毒史。否认长期用药史。否认成瘾药物，与本病相关病史：无。
个人史：否认疫区居留史，否认冶游史。否认饮酒习惯。否认吸烟习惯。否认毒物及放射性物质接触史。否认有粉尘接触史。家庭关系和睦。文化程度文盲。
月经史：
   5天
15─────48。既往月经及白带情况：正常。绝经后无异常阴道出血。
30天
婚育史：患者于23岁结婚，配偶已死亡，死因：不详。2－0－0－2，育有：1子，1女。子女的健康状况：体健。既往夫妻关系和睦。
家族史：患者家族中无肿瘤患者。父：已故，死因：不详。母：已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：体健。遗传倾向的疾病：无。
查体：P 106次/分 R 20次/分 BP 136/84mmHg T 36.6℃ KPS70分 NRS0分，精神一般，神志清，锁骨上、颈部浅表肿大淋巴结未及，右下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，心律齐，腹软，肝脾未及，全腹无压痛，双下肢无水肿，四肢肌力V级，双巴氏征阴性。
【提问：肺癌的流行病学特点？】
原发性肺癌（以下简称肺癌）是中国最常见的恶性肿瘤之一。 中国新发肺癌病例60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位）
NCCN指南肺癌筛查风险评估因素包括：吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺结核）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）。高危组：年龄 55~74 岁，吸烟史≥30 包年，戒烟史 <15 年（1 类）；或年龄≥50 岁，吸烟史≥20 包年，另外具有被动吸烟除外的项危险因素（2B 类）。
【提问：肺癌的临床表现？】
1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：(1) 刺激性干咳。(2) 痰中带血或血痰。(3) 胸痛。(4) 发热。(5) 气促。当呼吸道症状超过 2 周，经对症治疗不能缓解，特别是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：
（1）肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。
（2）肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。 
（3）肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液能够引起气促。
（4）肿瘤侵犯胸膜及胸壁，能够引起持续剧烈的胸痛。
（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂从，颈交感神经，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。
（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。
（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。
（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。
（9）皮下转移时可在皮下触及结节。
（10）血行转移到其它器官可出现转移器官的相应症状。
【提问：该患者应该进行哪些实验室检查，影像学检查？】
【辅助检查】
血常规：正常。
生化：正常。
肿瘤标志：癌胚抗原CEA 16.13ng/ml，糖类抗原CA199 521.67U/Ml，糖类抗原CA125 455.40U/ml，铁蛋白Fe 366ng/ml，糖类抗原CA153 71U/ml，细胞角蛋白19片段 19.26ng/ml，神经元特异烯化酶NSE 23.82ng/ml；
-10-25胸部平扫+增强：1.右侧肺癌伴右下肺阻塞性改变，右侧胸腔中－大量积液。2.右肺中叶少许感染灶考虑。3.右侧甲状腺改变。
-10-25上腹部平扫＋增强：1.左侧肾上腺区异常密度灶，转移考虑。2.肝左叶异常密度灶，转移？
-10-28颅脑MRI平扫+增强：颅内多发占位灶，考虑转移瘤。

【提问：该患者应该如何获取病理检查结果？】
1.胸腔穿刺置管引流，胸水找脱落细胞
-10-27查胸水常规：胸/腹水外观 黄色，微浑，胸/腹水WBC计数 890.00 x10^6/L，胸/腹水李凡她试验 阳性，胸/腹水RBC计数 210.00 x10^6/L；
-10-27查胸水生化：葡萄糖-胸/腹水 7.22mmol/L，腺苷脱氨酶-胸/腹水 20U/L，总蛋白-胸/腹水 48.2g/L，乳酸脱氢酶-胸/腹水 178U/L；
-10-30胸水找到癌细胞。
2.肺穿刺，组织病理学检查
-11-02肺穿刺病理：（右肺穿刺）腺癌考虑。
【肺癌的诊断】
1．实验室检查
（1） 一般检测：1）血常规检测；2) 肝肾功能等检测及其它必要的生化检查；3) 如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。
（2） 血清学肿瘤标志物检测：癌胚抗原 (CEA)，神经元特异性烯醇化酶(NSE)，细胞角蛋白片段 19(CYFRA21-I) 和胃泌素释放肽前体 (ProGRP)，以及鳞状上皮细胞癌抗原(SCC) 等。以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。
2． 肺癌的影像检查方法主要包括：X 线胸片、CT、磁共振成像 (MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(PET-CT) 等方法。
3．病理学检查
（1） 支气管镜检查
（2） 痰细胞学检查
（3） TTNA: 可在 CT 或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。
（4） 经支气管针吸活检术(TBNA)、经支气管肺活检术 (TBLB)
（5） 纵隔镜检查
（6） 胸腔镜检查
（7） 胸腔穿刺术
（8） 胸膜活检术
（9） 浅表淋巴结及皮下转移结节活检术
【鉴别诊断】
（1） 肺结核
（2） 肺炎
（3） 肺脓肿
（4） 肺良性肿瘤
（5） 肺继发恶性肿瘤
（6） 胸膜间皮瘤
（7） 纵隔肿瘤
【肺癌的分期，分型】
1．肺癌的分期：
原发肿瘤（T）
Tx ： 原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。
T0 ：没有原发肿瘤的证据。
Tis : 原位癌。
T1 : 肿瘤最大径≤3 cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气 管（即没有累及主支气管）。
　T1a：肿瘤最大径≤2cm；T1b：肿瘤最大径>2cm且≤3cm。
T2 : 肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径＞3 cm；但不超过7cm；累及主支气管，但距隆突≥2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
T2a：肿瘤最大径≤5cm，且符合以下任何一点：肿瘤最大径＞3cm；累及主支气管，但距隆突≥2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。
T2b：肿瘤最大径>5cm但≤7cm。
T3 : 任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵膈胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突2 cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大 径>7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。
T4 : 任何大小的肿瘤直接侵犯下述结构之一者：纵膈、心脏、大血管、气管、食道、喉返神经、 椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。
区域淋巴腺（N）
Nx :区域淋巴腺不能评估。
N0 :无区域淋巴腺转移。
N1 : 转移至同侧支气管旁淋巴腺和/或同侧肺门淋巴腺，和肺内淋巴腺，包括原发肿瘤直接侵犯。
N2 :转移至同侧纵膈和/或隆突下淋巴腺。
N3 :转移至对侧纵膈、对侧肺门淋巴腺、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴腺。
远处转移（M）
Mx: 远处转移不能评估。
M0: 无远处转移。
M1: 有远处转移。
M1a：胸膜播散（包括恶性胸水、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节； M1b：胸腔外远处转移。
表1：非小细胞肺癌分组分期
综合分期
T分期
N分期
M分期
0期
Tis（原位癌）
N0
M0
IA期
T1
N0
M0
IB期
T2
N0
M0
IIA期
T1
N1
M0
IIB期
T2
T3
N1
N0
M0
M0
IIIA期
T1
T2
T3
T3
N2
N2
N1
N2
M0
M0
M0
M0
IIIB期
任何T
T4
N3
任何N
M0
M0
IV期
任何T
任何N
M1

2．肺癌的分型：
按解剖学部位分类
　1、中央型肺癌：发生在段支气管以上至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。     
　2、周围型肺癌：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌较为多见。      
按组织学分类：
　根据各型肺癌的分化程度和形态特征，当前将肺癌分为两大类，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌、腺癌、大细胞癌。
【提问：该患者的诊断？】
1. 肺恶性肿瘤（右肺，腺癌，IV期）
脑继发恶性肿瘤
肝继发恶性肿瘤
肾上腺继发恶性肿瘤
2. 慢性支气管炎伴肺气肿
【拟诊肺癌患者的诊断流程】

【晚期非小细胞肺癌的一线治疗】
非小细胞肺癌的药物治疗包括化疗和分子靶向治疗。
1．晚期非小细胞肺癌一线药物治疗。含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素；化疗的适应证为：美国东部肿瘤协作组 (Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG) 体力状况（performance status，PS）评分≤2 分，重要脏器功能可耐受化疗。
2．EGFR 基因敏感突变（外显子19缺失突变19-Del和/或外显子 21 点突变L858R）或 ALK 融合基因阳性患者，能够有针对性地选择靶向药物治疗。
3．对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解和稳定）的患者，可选择维持治疗。当前同药维持治疗有循证医学证据支持的药物有培美曲塞（非鳞癌）和吉西她滨；有循证医学证据支持的换药维持治疗的药物有培美曲塞（非鳞癌），对于 EGFR 基因敏感突变患者能够选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂 (EGFR-TKI) 进行维持治疗。

维持治疗
晚期NSCLC
大细胞癌及其它
腺癌
鳞癌
非鳞癌患者
EGFR基因检测，ALK基因检测
驱动基因突变阳性患者
驱动基因突变阴性患者
EGFR突变（+）
EGFR-TKI
ALK/ROS1(+）
克唑替尼
含铂两药化疗
两药方案化疗+贝伐
含铂两药化疗
优选吉西她滨+铂类
PS 0~1分
PS 2分
PS 3~4分

化疗
最佳支持治疗
PS 0~1分
PS 2分
化疗
最佳支持治疗
PS 3~4分

维持治疗

一线治疗

【提问：该患者的下一步治疗计划？】
1.组织病理EGFR及ALK基因检测
2.EGFR基因结果：外显子19缺失突变19-Del。予TKI治疗。颅内放疗。