脑梗塞.ppt

脑脑脑脑梗梗梗梗塞塞塞塞护护护护理理理理(hhl l)查查查查房房房房神神经经内内科科第一页，共二十八页。总纲总纲(znggng)(znggng)相关知识相关知识病史汇报病史汇报l入院情况入院情况l病情病情(bngqng)(bngqng)演演变变l辅助检查辅助检查l患者现状患者现状护理诊断护理诊断l护理问题护理问题l预期预期(yq)(yq)目目标标l护理措施护理措施l评价评价l总结总结l解剖解剖l概述概述l病因病因l发病机制发病机制l临床表现临床表现第二页，共二十八页。病历病历(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)汇报汇报v患者颜存喜，男，患者颜存喜，男，7575岁，以岁，以“意识模糊、右侧肢体活动不灵意识模糊、右侧肢体活动不灵4040余天、余天、加重伴发热一天加重伴发热一天”之代诉，于之代诉，于20132013年年8 8月月2 2日日20:5920:59以以“脑梗塞脑梗塞”神经内神经内科。科。v入院查体：入院查体：T36.5T36.5度度 、P123P123次次/分分 、R18R18次次/分分 、Bp140/90mmhgBp140/90mmhg神志处神志处于嗜睡状态，唤醒后痴呆于嗜睡状态，唤醒后痴呆(chdi)(chdi)状，双侧瞳孔等大等圆，直径约状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,3mm,对对光反射灵敏，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性光反射灵敏，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿性啰音及痰鸣，自带胃管，小便失禁。失语，查体不合作，右侧肢体肌啰音及痰鸣，自带胃管，小便失禁。失语，查体不合作，右侧肢体肌力，肌张力高，针刺右侧肢体无明显回缩，右侧巴氏征（力，肌张力高，针刺右侧肢体无明显回缩，右侧巴氏征（+）左侧肢体）左侧肢体可见自主活动。可见自主活动。v既往史：既往史：1 1、高血压、高血压7 7年余，长期口服年余，长期口服“苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片”2.5mg 1”2.5mg 1次次/日，血压控制可；日，血压控制可；2 2、有多次、有多次“脑梗塞、脑出血病史脑梗塞、脑出血病史”；否认；否认 糖尿病、冠糖尿病、冠心病心病 病史病史v过敏史过敏史:否认食物及药物过敏史否认食物及药物过敏史第三页，共二十八页。执行医嘱：执行医嘱：心电监护，吸氧心电监护，吸氧2 2升升/分，改善循环、醒脑、营养神经、抗感分，改善循环、醒脑、营养神经、抗感染、祛痰等对症染、祛痰等对症(du zhng)(du zhng)治疗一级护理，报病重、持续吸氧、吸痰护理、治疗一级护理，报病重、持续吸氧、吸痰护理、鼻饲饮食，记出入量。鼻饲饮食，记出入量。建议：插入你科护理病人的照片建议：插入你科护理病人的照片第四页，共二十八页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查 2/8入院入院(r yun)检查检查心电图心电图窦性心动过速窦性心动过速ST-T改变改变(gibin)头颅头颅CT左侧丘脑、双侧基底节区及双左侧丘脑、双侧基底节区及双侧脑室体旁多发性腔隙性脑梗侧脑室体旁多发性腔隙性脑梗塞塞；脑萎缩；脑白质脱髓脑萎缩；脑白质脱髓鞘鞘胸部胸部CT双肺肺炎双肺肺炎 白细胞白细胞10.06109/L 钾钾 3.35mmol/l 钠钠 124mmol/l生化检查生化检查第五页，共二十八页。医疗医疗(ylio)(ylio)诊断诊断v脑梗塞（脑干）脑梗塞（脑干）v皮层下动脉硬化皮层下动脉硬化(dngmiynghu)(dngmiynghu)性脑病性脑病v高血压高血压1 1级级 极高危极高危v肺部感染肺部感染 v电解质紊乱：低钠血症电解质紊乱：低钠血症 低钾血症低钾血症v荨麻疹荨麻疹第六页，共二十八页。病情演变及临床病情演变及临床(ln chun)治疗治疗建议：插入你科护理病人的照片建议：插入你科护理病人的照片第七页，共二十八页。时间时间病情病情临床治疗及护理措施临床治疗及护理措施8 8月月2 2日日入院时报病重，入院时报病重，2323：5454停病重改为病危停病重改为病危一级护理，留陪人一级护理，留陪人钠钠 124mmol/l 124mmol/l钾钾 3.35mmol/l 3.35mmol/l给予静脉补钠治疗，鼻饲氯化钾缓释片给予静脉补钠治疗，鼻饲氯化钾缓释片1g/1g/次，次，3 3次次/日日窦性心动过速窦性心动过速123123次次/分，分，ST-TST-T改变改变给予鼻饲酒石酸美托洛尔给予鼻饲酒石酸美托洛尔12.5mg/12.5mg/次，次，3 3次次/日，日，8 8月月3 3日日痰液粘稠不易咳出痰液粘稠不易咳出呼吸科会诊，痰培养检测药敏。鼻饲乙酰半胱氨酸泡呼吸科会诊，痰培养检测药敏。鼻饲乙酰半胱氨酸泡腾片腾片600mg/600mg/次，次，2 2次次/日。日。8 8月月4 4日日出现全身红色出现全身红色“风团风团样样”皮疹皮疹停用舒血宁，痰热清，头孢米诺，请皮肤科会诊后给停用舒血宁，痰热清，头孢米诺，请皮肤科会诊后给予予“苯海拉明，葡萄糖酸钙针苯海拉明，葡萄糖酸钙针”抗过敏治疗。抗过敏治疗。8 8月月5 5日日钾钾 3.64mmo/l 3.64mmo/l钠钠 134mmol/l 134mmol/l白蛋白白蛋白24.4g/L24.4g/L鼻饲氯化钾缓释片改为鼻饲氯化钾缓释片改为2 2次次/日。日。8 8月月6 6日日便秘，长期尿失禁便秘，长期尿失禁停病危改为病重停病危改为病重开塞露灌肠后解大便一次，留置导尿。开塞露灌肠后解大便一次，留置导尿。8 8月月9 9日日低蛋白血症低蛋白血症给与予输人血白蛋白一次纠正低蛋白。给与予输人血白蛋白一次纠正低蛋白。第八页，共二十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方案方案v改善循环、扩血管：银杏叶提取物、单硝酸改善循环、扩血管：银杏叶提取物、单硝酸 异山梨酯异山梨酯v抗感染：头孢甲肟、头孢米诺、盐酸左氧氟沙星注抗感染：头孢甲肟、头孢米诺、盐酸左氧氟沙星注射液射液v营养神经营养神经(shnjng)：小牛血清去蛋白注射液：小牛血清去蛋白注射液v祛痰：氨溴索、痰热清（静脉）乙酰半胱氨酸（口祛痰：氨溴索、痰热清（静脉）乙酰半胱氨酸（口服）服）v抗过敏：苯海拉明、抗过敏：苯海拉明、10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙v保护胃黏膜：兰索拉唑保护胃黏膜：兰索拉唑v抗凝：肠溶阿斯匹林抗凝：肠溶阿斯匹林v营养神经：叶酸片（口服）营养神经：叶酸片（口服）v醒脑：醒脑：第九页，共二十八页。神志处于嗜睡状态，醒后痴呆状，生命体征平神志处于嗜睡状态，醒后痴呆状，生命体征平稳；仍不能自行咳痰，但痰量明显减少；混合性失稳；仍不能自行咳痰，但痰量明显减少；混合性失语，给予语言训练；仍吞咽障碍，鼻饲语，给予语言训练；仍吞咽障碍，鼻饲(b s)饮食，饮食，留置导尿，生活不能自理，完全依靠看护。留置导尿，生活不能自理，完全依靠看护。目前患者目前患者(hunzh)(hunzh)情况情况第十页，共二十八页。相关相关(xinggun)(xinggun)知识知识v脑梗塞定义脑梗塞定义v脑梗塞发病机制脑梗塞发病机制(jzh)v脑梗塞分类脑梗塞分类v脑梗塞临床表现脑梗塞临床表现v脑梗塞病因脑梗塞病因第十一页，共二十八页。第十二页，共二十八页。护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施 效果评价效果评价 P1 P1：清理呼吸道低效-与意识改变不能自行排痰；长期卧床坠积性肺炎有关I1I1：1.使用抗炎治疗2.持续低流量吸氧3.每日机械排痰一次4.使用吸痰器，及时清理呼吸道分泌物5.鼓励并指导患者咳嗽，排痰。O1：1.病人呼吸道分泌物明显减少。2.患者口唇未见轻度紫绀。第十三页，共二十八页。护理诊断护理目标护理措施效果评价 P2：营养失调低于机体需要量 与电解质紊乱；低蛋白；长期饮食结构不良有关 I2：1.定期评估病人营养状况2.纠正电解质静脉补充液体，维持水电平衡3.积极纠正低蛋白血症4.指导家属有关营养知识，给予鼻饲饮食指导，制定饮食计划单，适当增加肉蛋等高蛋白食物摄入，保证机体需要量。5.观察胃肠功能及大便情况,注意管道清洁,预防腹泻。O2：1.电解质紊乱纠正2.低蛋白较前改善，未见四肢水肿等症状。3.饮食结构合理。患者营养状况有所改善。第十四页，共二十八页。护理诊断护理目标护理措施效果评价 P3：皮肤形态改变 与皮疹有关 I3：1.评估病人的皮肤状况，指导家属保持患者皮肤清洁2.给予“苯海拉明，葡萄糖酸钙针”抗过敏治疗3.防止患者抓挠皮肤 O3：患者红色“风团样”皮疹已消褪，未再出现红色“风团样”皮疹。第十五页，共二十八页。护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价P4：便秘 与瘫痪长期卧床，饮食结构不良有关 I4：1.改变饮食结构，给与患者鼻饲粗纤维蔬菜，水果及增加水分的摄入。2.腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次 3.定时鼻饲温开水 4.按医嘱给予缓泻剂、开塞露、必要时灌肠5.6/8患者便秘给与开塞露灌肠O4：患者便秘情况改善，患者保持大便通畅第十六页，共二十八页。护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价 P5 P5：自理缺陷 与瘫痪有关I5I5：1.口腔护理每日两次，保持口腔清洁无异味2.外阴擦洗每日一次，保持会阴及肛周清洁，及时更换污染的衣被3.随时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅4.床旁加档，加强安全防护O6O6：病人卧床期间舒适，无异味。第十七页，共二十八页。护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价 P6：有皮肤完整性受损发生压疮的危险患者不能自行改变体位，局部长时间受压有关 I6：1.评估患者皮肤情况，填写压疮评估表。压疮评分 分2.定时翻身，每2小时一次3.保持衣被清洁、床单位平整，每日温水擦4.及时更换潮湿衣物，避免物理、化学刺激5.指导家属正确使用便器及减压用物。6.安置舒适体位，保持肢体功能位7.加强静脉营养，提高机体抵抗 8.静脉输注药液时做好静脉保护 O6：患者住院期间皮肤完整无破损第十八页，共二十八页。护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价 P7 P7：有误吸的危险与鼻饲有关 I7 I7：1.进食时抬高床头，取侧卧位2.指导家属缓慢进食，糊状食物，少量多餐。3.将食物及药物压碎，以利于吞咽。O7O7：病人未发生误吸现象。第十九页，共二十八页。护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价P8P8：语言沟通障碍与意识改变有关 I8 I8：1.注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，获得成功时给予表扬。2.指导病人使用非言语及手势语言等多种沟通方式，以到达有效表达自己的需要。3.对病人进行言语康复训练，循序渐进。O9O9：病人能进行简单的手势及语言交流第二十页，共二十八页。护理诊断护理目标护理措施效果评价 P9 P9：潜在并发症-泌尿系感染 I9 I9：1：留置尿管保持引流通畅。防止受压、扭曲或堵塞。2：每日进行尿道口护理，定时夹闭尿管，训练膀胱舒缩功能。3：每日评价留置尿管的必要性，尽早拔出尿管4、碘伏消毒尿道口每日2次 O9O9：病人未发生泌尿系感染。第二十一页，共二十八页。护理诊断护理目标护理措施效果评价P10：潜在并发症 再次发生脑血管意外 I10：1.遵医嘱按时给予对症治疗。2.鼻饲饮食，加强营养摄入3.进行肢体的康复训练。4.保持良好的病房环境，避免不良刺激。O10：病人目前意识障碍无进一步加重。第二十二页，共二十八页。护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价 P11：潜在并发症 下肢深静脉血栓 I11：1.进行肢体被动训练，每日两次，每次15-20分钟。2.每日进行空气压力波治疗一次。3.加强翻身，防止压疮形成。O11：病人未发生下肢深静脉血栓。第二十三页，共二十八页。护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价 P12：知识缺乏：脑梗塞康复知识从未受过相关知识教育关 I12：1.向家属讲解疾病相关知识。2.协助家属制定康复训练计划。3.指导家属康复训练的实施。O12：家属能够积极配合治疗，促进患者康复。第二十四页，共二十八页。健康健康(jinkng)教育教育饮食饮食饮食饮食(ynsh)(ynsh)指导指导指导指导肢体肢体肢体肢体(zht)(zht)康复康复康复康复训练训练训练训练 药物指导药物指导药物指导药物指导第二十五页，共二十八页。总结总结(zngji)讨论讨论第二十六页，共二十八页。谢谢谢谢(xi xie)!第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结脑梗塞护理查房。入院时报病重，23：54停病重改为病危。祛痰：氨溴索、痰热清（静脉）乙酰半胱氨酸（口服）。5.观察胃肠功能及大便情况,注意管道清洁,预防(yfng)腹泻。皮肤形态改变 与皮疹有关。1.评估病人的皮肤状况，指导家属保持患者皮肤清洁。患者红色“风团样”皮疹已消褪，未再出现红色“风团样”皮疹。便秘 与瘫痪长期卧床，饮食结构不良有关。患者便秘情况改善，患者保持大便通畅。3.随时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅第二十八页，共二十八页。