xxxttt上消化道出血.ppt

消化道出血消化道出血(ch xi)gastrointestinal hemorrhage 贾国洪贾国洪第一页，共七十二页。一、概念一、概念 上消化道出血：上消化道出血：屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、胃、十二指肠(sh rzhchng)、胰、胆、胃空 肠吻合术后的空肠上段。上消化道大出血：上消化道大出血：数小时内，1000mL或20%，常伴急性周围循环衰竭.死 亡率10%，病因误诊率20%。第二页，共七十二页。一、概念一、概念(ginin)(ginin)(ginin)(ginin)1.1.上消化道概念上消化道概念(ginin)(ginin)第三页，共七十二页。第四页，共七十二页。二、病因二、病因 常常见病：病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃 底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血(ch xi)原因 的90%。消化性消化性溃疡：(Peptic ulcer)首位，侵及底部肉芽首位，侵及底部肉芽组织的血管，与高胃酸密切相的血管，与高胃酸密切相 关。关。DuGu,可有可有/无病史。无病史。急性胃粘膜急性胃粘膜损伤：(Acute erosive and hemorrhagic gastrititis)急性出血性胃炎，急性出血性胃炎，应激性激性溃疡。第五页，共七十二页。食食管管(shgun)溃溃疡疡食食管管炎炎第六页，共七十二页。食食管管癌癌食食管管(shgun)异异物物损损伤伤第七页，共七十二页。食管食管(shgun)(shgun)、胃底静脉曲张、胃底静脉曲张第八页，共七十二页。食管食管(shgun)静脉曲张静脉曲张第九页，共七十二页。胃底静脉曲张胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)第十页，共七十二页。门脉高压门脉高压(goy)性胃病性胃病第十一页，共七十二页。消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡(kuyng)(kuyng)(kuyng)(kuyng)第十二页，共七十二页。胃毛细血管胃毛细血管(mo x xu un)扩张症扩张症急性急性(jxng)胃粘膜病变胃粘膜病变第十三页，共七十二页。胃角溃疡胃角溃疡(kuyng)胃体溃疡胃体溃疡(kuyng)射血射血第十四页，共七十二页。溃疡面出血溃疡面出血(ch xi)第十五页，共七十二页。溃疡面渗血溃疡面渗血第十六页，共七十二页。急性急性急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)胃粘膜病变胃粘膜病变胃粘膜病变胃粘膜病变第十七页，共七十二页。第十八页，共七十二页。胃胃胃胃癌癌癌癌第十九页，共七十二页。胃癌胃癌(wi i)第二十页，共七十二页。胃胃息息肉肉(xru)胃胃平平滑滑肌肌瘤瘤第二十一页，共七十二页。十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡(kuyng)出血出血第二十二页，共七十二页。十二指肠十二指肠(sh rzhchng)球部溃疡球部溃疡十二指肠十二指肠(sh rzhchng)球部对吻溃疡球部对吻溃疡第二十三页，共七十二页。十二指肠降部溃疡十二指肠降部溃疡(kuyng)出血出血第二十四页，共七十二页。十二指肠十二指肠(sh rzhchng)炎炎钩虫病钩虫病第二十五页，共七十二页。十二指肠十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)(sh rzhchng)(sh rzhchng)球部球部DieulafoyDieulafoy溃疡出血溃疡出血第二十六页，共七十二页。1、胆道出血、胆道出血(ch xi)2、胰腺、胰腺(yxin)疾病疾病胆道系统胆道系统(xtng)病变病变第二十七页，共七十二页。少见少见(sho jin)(sho jin)的上消化道出血病因的上消化道出血病因肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘 患患者者(h hu u n nz zh h)李李某某因因肝肝右右叶叶巨巨块块型型肝肝癌癌行行T TA AE E术术,术术中中肝肝动动脉脉造造影影见见肝肝管管及及胆胆囊囊显显影影。第二十八页，共七十二页。Clinical presentation 二、临床表现二、临床表现第二十九页，共七十二页。呕血呕血颜色色 棕褐色，咖啡色血液血液经胃酸作用形成正胃酸作用形成正 铁血血红素。素。鲜红色出血速度快，未与胃酸充分出血速度快，未与胃酸充分(chngfn)作用作用 黑黑粪 柏油样便典型。血典型。血红蛋白的蛋白的铁经肠内硫内硫 化物作用形成硫化化物作用形成硫化铁。例外例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、鲜红色 下消化道出血量小，速度慢黑粪 第三十页，共七十二页。1、呕血、呕血(u xu)与黑粪：特征性表现与黑粪：特征性表现一般为：恶心一般为：恶心(xn)呕血呕血黑粪黑粪食管食管(shgun)、胃出血：多为呕血和黑粪。、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快，亦可有呕血亦可有呕血。第三十一页，共七十二页。呕血呕血(u xu)(u xu)第三十二页，共七十二页。黑粪黑粪第三十三页，共七十二页。注意注意(zh y)：出血后常有便意，：出血后常有便意，上厕所上厕所(c su)时常发生晕厥。时常发生晕厥。第三十四页，共七十二页。胃管内引流胃管内引流(ynli)(ynli)出血性液体出血性液体第三十五页，共七十二页。休克休克(xik)(xik)及昏迷及昏迷曾某曾某,男男,43,43岁岁,胃大切胃空肠胃大切胃空肠(kngchng)(kngchng)吻合术后上消化道大出血吻合术后上消化道大出血,合并休克、金葡败血症、合并休克、金葡败血症、ARDSARDS、急性肾衰及深昏迷。、急性肾衰及深昏迷。第三十六页，共七十二页。四、诊断四、诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)1.1.大量大量(dling)(dling)出血的早期识别出血的早期识别 (1)(1)头晕、心慌、出冷汗、心慌、出冷汗 (2)(2)呕血与黑呕血与黑粪 (3)(3)无呕血、黑无呕血、黑粪时的其它表的其它表现 (4)(4)与咯血、深色大便的与咯血、深色大便的鉴别 C 第三十七页，共七十二页。2.2.出血量的估计出血量的估计(gj)(gj)(1)(1)便潜血阳性便潜血阳性 (2)(2)呕吐物和黑便的性状与量呕吐物和黑便的性状与量 (3)(3)急性循急性循环衰竭的表衰竭的表现 (4)(4)血血红蛋白蛋白测定定3.3.出血是否停止的判断出血是否停止的判断(1)(1)有无再呕血有无再呕血 (2)(2)大便的色、量及次数大便的色、量及次数 (3)(3)血血压、脉搏、脉搏(mib)(mib)、肠呜音及尿量情况音及尿量情况 (4)(4)尿素氮尿素氮测定定 (5)(5)胃管胃管监测第三十八页，共七十二页。4.出血的病因诊断出血的病因诊断(1)病史、症状、体征病史、症状、体征(2)实验室检查：胃液分析、胃泌素测定实验室检查：胃液分析、胃泌素测定(3)上消化道内镜检查上消化道内镜检查(4)线钡餐检查线钡餐检查(5)选择性动脉造影选择性动脉造影(6)锝锝99mTc腹部腹部(f b)扫描扫描(7)超声内镜检查超声内镜检查(8)超、检查超、检查第三十九页，共七十二页。线检查线检查(jinch)(jinch)食管憩室食管憩室第四十页，共七十二页。线检查线检查(jinch)(jinch)食管癌食管癌第四十一页，共七十二页。胃癌胃癌(wi i)(wi i)上消化道钡餐上消化道钡餐第四十二页，共七十二页。胃平滑肌瘤上消化道钡餐胃平滑肌瘤上消化道钡餐(bicn)(bicn)第四十三页，共七十二页。胃平滑肌瘤超声内镜胃平滑肌瘤超声内镜第四十四页，共七十二页。食管食管(shgun)(shgun)气管瘘气管瘘第四十五页，共七十二页。球部溃疡出血胃十二指肠动脉球部溃疡出血胃十二指肠动脉(dngmi)(dngmi)造影造影第四十六页，共七十二页。五、治疗五、治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)1.1.一般急救治疗一般急救治疗 (1)(1)休息休息 (2)(2)镇静静 (3)(3)严密密观察察(gunch)(gunch)生命体征生命体征 第四十七页，共七十二页。2.2.积极补充积极补充(bchng)(bchng)血容量血容量第四十八页，共七十二页。3.3.止血措施止血措施 (1)(1)口服止血口服止血药 云南白药、凝血酶云南白药、凝血酶 (2)(2)下胃管，冰下胃管，冰盐水洗胃，去甲水洗胃，去甲肾液保留液保留 (3)(3)静脉止血静脉止血药物物(yow)(yow)止血敏、止血芳酸、维生素止血敏、止血芳酸、维生素1 1(4)(4)制酸制酸剂的使用的使用 洛赛克洛赛克 、高舒达、西米替丁、雷尼替丁、高舒达、西米替丁、雷尼替丁 (5)(5)血管加血管加压素的使用素的使用 垂体后叶素、必压升垂体后叶素、必压升(Pitressin)(Pitressin)、可利欣、可利欣(Glypressin)(Glypressin)第四十九页，共七十二页。止血止血(zh xu)(zh xu)药物药物第五十页，共七十二页。止血止血(zh xu)(zh xu)药物药物第五十一页，共七十二页。止血止血(zh xu)(zh xu)药物药物第五十二页，共七十二页。4.生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物(1)思他宁思他宁(Stilamin)(2)善宁善宁(Sandostatin)(3)血络福血络福(Somatofalk)第五十三页，共七十二页。生长抑素类生长抑素类第五十四页，共七十二页。6.6.内镜下治疗内镜下治疗 (1)(1)内内镜下下喷洒止血洒止血药 去甲去甲(q ji)肾上腺素肾上腺素 5%孟氏液孟氏液 生物蛋白胶生物蛋白胶(2)(2)电凝、激光、微波、凝、激光、微波、银夹止血止血5.5.特血乐的使用特血乐的使用(shyng)(shyng)Trasylol Trasylol 第五十五页，共七十二页。内镜下喷洒内镜下喷洒(pns)(pns)止血药止血（孟氏液）止血药止血（孟氏液）十二指肠十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)(sh rzhchng)(sh rzhchng)DieulafoyDieulafoy溃疡出血内镜下止溃疡出血内镜下止血血活动出血活动出血(ch xi)(ch xi)出血减少出血减少 血停止血停止第五十六页，共七十二页。内镜下应用内镜下应用(yngyng)(yngyng)止血夹治疗活动出血止血夹治疗活动出血胃底活动出血胃底活动出血 用止血用止血(zh xu)(zh xu)(zh xu)(zh xu)夹止血夹止血(zh xu)(zh xu)(zh xu)(zh xu)出血停止出血停止第五十七页，共七十二页。DieulafoyDieulafoyDieulafoyDieulafoy溃疡出血溃疡出血溃疡出血溃疡出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)银夹止血后银夹止血后银夹止血后银夹止血后第五十八页，共七十二页。7.7.内镜下硬化剂治疗内镜下硬化剂治疗(zhlio)(zhlio)(1)(1)硬化硬化剂的的选择 无水酒精无水酒精 乙氧硬化醇乙氧硬化醇 高渗盐水高渗盐水 组织胶组织胶 Histoacryl Histoacryl THTH胶胶(2)(2)适适应症症 点状出血点状出血 血管血管(xugun)(xugun)畸形畸形 静脉曲张静脉曲张 (3)(3)并并发症症 出血、穿孔、感染出血、穿孔、感染 食管狭窄食管狭窄 异位栓塞异位栓塞 第五十九页，共七十二页。8.内镜下套扎治疗内镜下套扎治疗(1)六连发皮圈套六连发皮圈套(qunto)扎术扎术(2)透明帽尼龙圈套透明帽尼龙圈套扎术扎术 第六十页，共七十二页。六连发六连发(lin f)(lin f)套扎器套扎器第六十一页，共七十二页。硬化剂注射硬化剂注射(zhsh)(zhsh)及套扎模式图及套扎模式图第六十二页，共七十二页。食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)的内镜下套扎治疗的内镜下套扎治疗治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)前前前前 治疗中治疗中第六十三页，共七十二页。9.9.双气囊三腔管压迫止血双气囊三腔管压迫止血(zh(zh xu)xu)(1)(1)适适应症症 (2)(2)基本操作方法基本操作方法 第六十四页，共七十二页。王某王某,肝癌肝癌(n i)(n i)术后二年术后二年,食管静脉破裂出血食管静脉破裂出血第六十五页，共七十二页。10.线引导下的介入治疗线引导下的介入治疗(1)导管下药物灌流导管下药物灌流(2)明胶海棉、弹簧钢圈栓塞明胶海棉、弹簧钢圈栓塞(3)经颈静脉肝内门腔分流经颈静脉肝内门腔分流(fn li)术（术（）(4)经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）（）第六十六页，共七十二页。线下线下 介入介入(jir)(jir)治疗治疗-TIPS-TIPSTIPSTIPSTIPSTIPS示意图示意图示意图示意图第六十七页，共七十二页。线下线下 介入介入(jir)(jir)治疗治疗-TIPS-TIPSTIPSTIPSTIPSTIPS示意图示意图示意图示意图第六十八页，共七十二页。线下线下 介入介入(jir)(jir)治疗治疗-TIPS-TIPSTIPSTIPSTIPSTIPS术术术术第六十九页，共七十二页。线介入治疗胃十二指肠动脉线介入治疗胃十二指肠动脉(dngmi)(dngmi)栓塞栓塞十二指肠球十二指肠球部溃疡患者，部溃疡患者，腹腔干造影腹腔干造影见胃十二指见胃十二指肠动脉肠动脉(dngmi)(dngmi)有有造影剂外渗，造影剂外渗，栓塞胃十二栓塞胃十二指肠动脉指肠动脉(dngmi)(dngmi)后后出血停止出血停止。第七十页，共七十二页。六、手术六、手术(shush)(shush)指指征征(1)(1)内科治疗无效者内科治疗无效者 (2)(2)恶性恶性(xng)(xng)病变可以手术切除者病变可以手术切除者 (3)(3)其它其它第七十一页，共七十二页。内容(nirng)总结消化道出血。屈氏韧带(Treitz Ligment)以上，食道、胃、。十二指肠、胰、胆、胃空 肠吻合术后的空肠上段。鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用(zuyng)。柏油样便典型。例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、鲜红色。下消化道出血量小，速度慢黑粪。四、诊断与鉴别诊断。(3)血压、脉搏、肠呜音及尿量情况。(1)病史、症状、体征。(8)超、检查。止血敏、止血芳酸、维生素1。(3)其它第七十二页，共七十二页。