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PIVAS各项管理制度

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2020年4月19日
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PIVAS各项管理制度

目 录
第一章 静脉用药调配中心管理制度
第一节 静脉用药调配中心各项工作制度
一、 工作总制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
二、 文件管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
三、 安全工作制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
四、 工作质量监控制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
五、 临床药师参与临床静脉药物治疗制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
六、 交接班制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
七、 医用耗材管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
八、 职业防护制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
九、 审核处方制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
十、 摆药制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
十一、 核对制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
十二、 辅助与配置制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
十三、 复核包装与发放制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
十四、 清场清洁消毒工作制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
十五、 临床调研制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
十六、 废弃物处理管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

第二节 药品管理制度
一、 二级药库工作制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
二、 质量信息管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
三、 药品贮存、 储存制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
四、 医用冰箱及冷藏药品管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
五、 药品效期管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
六、 破损药品管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
七、 药品保管、 养护制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
八、 药品清点制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
九、 共享药品管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
十、 不合格药品管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 十一、 药品报损制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
十二、 滞销药品管理规定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
十三、 退药制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

第三节 静脉用药调配中心教学、 科研管理制度
一、 教学管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
二、 带教人员选拔任用制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
三、 带教工作制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
四、 ”三基三严”培训学习制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
五、 各级药护人员继续教育制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
六、 进修人员管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
七、 实习生管理制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
八、 工作人员培训及考核制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

第四节 静脉用药调配中心人力资源管理制度
一、 静脉用药调配中心药护人员岗前培训．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
二、 药护人员分层次管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
三、 绩效考核制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 四、 奖惩制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 五、 个人卫生及体检制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
第二章 静脉用药调配中心人员及岗位职责
一、 主任职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
二、 护士长职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
三、 各级药师( 士) 职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
四、 临床药师职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
五、 各级护师( 士) 职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
六、 质量控制小组职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
七、 工人职责．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
八、 静脉用药调配中心各岗位职责............................................

第三章 静脉用药调配中心工作流程
一、 审方工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
二、 排药工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
三、 核对工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
四、 配置工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
五、 TPN配置流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
六、 复核包装及运送工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

第四章 静脉用药调配中心医院感染的预防与控制管理
一、 医疗废物法制化管理重申规定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
二、 医院感染的控制方案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
三、 医疗废物交接、 登记、 转运制度．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
四、 PIVAS的医院感染管理要求...........................．.............
五、 PIVAS药物配置期间的安全控制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
六、 PIVAS一次性使用无菌医疗用品的管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
七、 PIVAS消毒灭菌效果的监测．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
八、 PIVAS的医疗废物管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
九、 PIVAS医疗废物处理原则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

第五章 静脉用药调配中心应急预案
一、 预防措施．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
二、 差错事故处理应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
三、 电脑网络故障应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
四、 风机设备故障应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
五、 停电应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
六、 停水应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
七、 泛水应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
八、 失火时紧急疏散应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
九、 失窃时应急处理预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
十、 人力资源紧急调配应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
十一、 细胞毒药物的溢出应急预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．
十二、 医疗废物意外事故的紧急处理预案．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．

第一章 静脉用药调配中心管理制度

第一节 静脉用药调配中心各项工作制度

工作总制度
一、 负责本院住院病人静脉药物的配置, 监督合理用药, 调配药品、 保管药品、 药品消耗统计、 盘点等工作。
二、 审方时, 严格按照”四查十对”审核, 密切注意药物之间的相互作用、 配伍禁忌, 如有疑问及时与病房医师联系, 准确无误后方可调配药物。拒绝调配有配伍禁忌、 滥用药品、 超剂量等不合格的处方。如患者因病情确实需大剂量用药, 可遵照”双签字”制度, 让负责该患者的医师双签字, 并说明病情及原因后发药。
三、 调配时, 严格按照操作规程, 一丝不苟, 严格执行医嘱, 按处方要求和药物剂量进行无菌配置。
四、 核对成品药时, 按处方要求, 逐项对照核对。
五、 药品定位存放, 定期检查质量, 定期检查药品效期、 批号。对变质、 破损药品登记制表, 经中心主任批准报废处理。
六、 严格执行国家物价政策, 药品调价时及时制表报盈亏信息。
七、 实行月盘点制度, 盘点准确, 账物相符, 误差率为±0.3%。
八、 遵守劳动纪律, 坚守岗位, 不脱岗、 不串岗, 保持室内清洁卫生, 安静有序, 做好安全保卫工作。
九、 建立差错事故登记制度, 发生重大差错事故时必须及时向上级报告。

文件管理制度

一、 有关PIVAS工作的不合格处方修改记录、 网络系统正常运转及故障时相关记录、 处方双签字、 药品出入库、 药品抽检和相关特殊保存记录、 有关配置环节的各项记录、 质量控制与整改记录、 药品配送与验收记录、 病房医护人员及患者反馈与整改记录等各项工作均需有相关文字记录, 有效保护患者、 病房医护人员及调配中心的合法利益。文件繁多, 且具有法律效益, 特制定该文件管理制度。
二、 PIVAS文件由护士长负责管理, 护士长不在时由总务人员负责管理, 各班次工作人员均须按管理要求执行;
三、 PIVAS文件要定点存放, 各文件、 表格单按要求排列整齐, 不得丢失, 不得随意涂改, 用后必须放回原处;
四、 PIVAS各种文件按规定书写与记录, 护士长要定期检查, 发现书写不规范时, 及时指正, 确保质量。
五、 各种文件按照相关规定中的保管期限妥善保管。相关规定中没有保管期限的, 应保存至最后一次纪录后2年方能销毁。

安全工作制度

一、 药品的安全管理、 安全调配、 设备的安全使用及相关文书表格的使用和管理, 是PIVAS安全管理的重中之重, 它直接影响着病人和医院的利益及科室运转的成败。防患胜于未然, 针对安全管理的方方面面, 制定该项制度。
二、 PIVAS应配备品种、 数量充分的消防设施, 包括消防栓、 干粉及泡沫灭火器。工作人员应熟练掌握消防器材的使用方法。
三、 易燃、 易爆物品应设置符合消防要求的专库保管。使用场地应有禁明火标志。使用中应注意避免洒落地面或流入下水道。使用后剩余物品应放回专库。
四、 对细胞毒性药物应按操作规程配置。配置和使用时应有防护设施, 以免伤害眼睛、 暴露的皮肤及衣物。
五、 毒性药品使用应按特殊药品相关管理办法执行。
六、 对玻璃制品及易损伤人体皮肤的物品在处理和使用时应小心, 并有防护措施。
七、 对电器设备应在使用前检查有无漏电情况, 确认正常后方可使用。
八、 对水、 电、 气的阀门或开关, 除清场时检查外, 还应有专人负责检查。
九、 任何人不得私配药库钥匙, 负责人持有二级库钥匙, 按时开关, 不得将钥匙交与她人保管。
十、 所有工作结束离开工作场所时, 应检查门窗是否关严、 锁好, 并确认。
十一、 个人贵重物品不得存放在休息室内, 更不得带入工作场所。

工作质量监控制度
一、 有反馈有监督方见工作成效, PIVAS在摸索中发展, 为保障药品调配质量, 建立各环节工作质量监控和反馈机制, 以保证及时发现工作问题和差错隐患, 提升服务质量。
二、 工作目标:
对审方、 排药、 核对、 配置、 复核等环节工作质量检查, 发现问题后及时指正、 通告, 使相关人员及时汲取教训。总结问题发生的根源以改正工作中存在的不足, 全力保障配置质量安全、 可靠, 全心全意为患者用药服务。
三、 工作内容:
( 一) 每天7am-9am, 由工作经验丰富的同志负责对配置间内配置质量、 复核质量进行监控、 指正, 发现任何违规问题例如配置人员违反无菌操作原则等, 立即指正。
( 二) 每天2pm-4pm, 由2位经验较为丰富的工作人员对核对质量、 卫生质量、 药品管理质量进行检查, 发现问题后, 与责任人一同处理, 使责任人及时汲取教训, 改进工作方法, 杜绝再犯类似差错。
( 三) 工作质量监控中发现的各种问题, 需及时交接班, 以及时制止问题的恶化, 保障配置质量安全性。
( 四) 由固定人员在月底进行总结、 打印, 装订成册, 以进一步指导PIVAS工作的发展。现我PIVAS存有《PIVAS工作质量监控表》《PIVAS药品管理质量监控表》2种质量监控文书。
四、 注意事项
( 一) 工作目标是全心全意保障患者安全用药, 要求各位工作人员端正工作态度, 发现问题, 勇于及时指正, 不抱怨、 不当”老好人”;
( 二) 问题发生后, 责任人应立即如实反映情况, 反省差错教训, 引起她人警惕, 以及时制定更正措施, 也帮助科室制定此类问题的解决方案;
( 三) 检查质量时, 不可流于形式, 使质量监控工作费时费力且无效, 否则当问题发生后, 质量监控人员同样负有责任、 接受惩罚。因此应注意全方面、 有侧重点寻找问题。检查卫生状况时, 应格外注意死角问题。

临床药师参与临床静脉药物治疗制度

一、 随着科技的进步, 药品更新换代也愈发加快, 临床医师相对跟不上药品信息发展的速度, 为更加合理地保障病人用药, 临床药师走进病房, 贴近患者, 针对病人病情和医师医嘱, 给予专业的药学服务, 提出合理性用药方案或建议, 特制定该项制度。
二、 在明确临床药师职责的情况下, 建立健全临床药学工作制度, 充分发挥临床药师在医院临床工作重点的作用, 完成好历史赋予药学工作者的神圣使命, 真正做好促进临床合理用药、 保障人民健康。
三、 深入临床了解药物应用情况, 对临床用药提出改进意见;
四、 参与查房和会诊, 参加危重患者的救治和病案讨论, 对药物治疗提出合理建议;
五、 指导护士做好药物请领、 保管和正确应用、 配置等工作;
六、 协助临床医师做好新药上市后临床观察, 收集、 整理、 分析、 反馈药物安全信息;
七、 提供有关药物咨询服务, 宣传合理用药知识;
八、 分析临床用药, 逐步开展药物评价和药物利用研究。

交接班制度

一、 PIVAS工作人员实行五班轮岗制, 值班人员应严格遵照排班表值班。
二、 每班次必须按时交接班、 接班者提前15分钟到岗, 清点各种物品及毒麻药品, 掌握当日各工作环节情况, 在接班者未到之前, 交班者不得离开岗位。
三、 值班者必须在交班前完成本班的各项工作、 遇到特殊情况, 必须做详细交待, 与接班者共同做好工作方可离开。交班者必须写好书面交班, 处理好用过的物品, 应为下一班次做好用物准备。
四、 交班时要具体到各个细节, 不得有遗漏, 交班过程中发现药品、 物品交代不清, 应立即查问, 接班时发现问题, 应由交班者负责, 接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失, 应由接班者负责。
五、 各项表格文字记录应由具有职业资格的人员书写, 如进修或实习药师( 护士) 书写交接班时、 应由带教老师负责修改并签名。
六、 交班内容应全面客观真实、 该班次发生或所遗留的问题要详细交接, 不得吞噬信息, 任何工作人员都要正确描述事实真相、 不得隐瞒实情, 以免延误问题处理或给下一班次造成重大隐患。
七、 晨会交接班由主任、 护士长主持, 全体人员应当严肃认真听取各班次的交班内容。必须做到交班记录要写清, 口头要讲清, 各环节现场要看清, 所有问题必须交接清楚, 交接不清不得离岗。
八、 给予监督机制、 质量控制小组适时监督, 发现问题及时指正, 防止交接班流于”形式”。
九、 工作人员对重点内容作详细记录。

医用耗材管理制度

静脉用药调配所用医用耗材和物料应当按规定由医疗机构药学及有关部门统一采购, 应当符合有关规定。
一、 医用耗材和物料的的请领、 保管与养护应当有专人负责, 做到定位、 定物、 定量。
二、 应当有适宜的储存室, 按其性质与储存条件要求分类定位存放, 不得堆放在过道或洁净区内。一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥, 通风良好的物架上, 距地面≥ 20—25cm、 距天花板 50cm、 距墙壁≥5cm。
三、 无菌物品入库时, 应严格抽检, 检查包装是否潮湿、 密封性、 完整性、 有效期、 失效期、 批号、 产品合格证等, 无菌物品与非无菌物品分别放置, 标示清晰醒目, 按有效期先后顺序摆放, 效期近的先用, 不得与其它物品混放。
四、 静脉用药调配所使用的注射器等器具, 应当采用符合国家标准的一次性使用产品, 严格抽检, 发现问题立即退回。使用前应检查包装, 如有损坏或超过有效期的不得使用。

职业防护制度

针对在药物配置及操作过程中可能出现的药物溢出, 形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾, 经过皮肤、 呼吸道、 消化道被动吸收细胞毒性药物, 形成潜在的身体危害, 为确保静脉用药调配中心( 简称PIVAS) 工作人员职业安全, 尽可能的降低职业风险, 特制定本制度。
一、 PIVAS职业损伤的危险因素
( 一) 机械性因素
主要是配置过程中被配置药物的针头刺伤、 玻璃安瓿割伤而引起的损伤。
( 二) 化学性因素
主要在配置细胞毒性药物的过程中, 会出现药物溢出, 形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾, 经过皮肤、 呼吸道、 消化道被动吸收细胞毒性药物, 形成潜在的身体危害, 经常接触可能引起白细胞减少, 自然流产率增高, 而且有致畸、 致突变的潜在危险。
( 三) 心理性因素
在PIVAS工作的压力中有: 心理压力、 工作负荷及工作危险等。
( 四) 工作性质对工作人员造成的损伤
由于长时间同一姿势高强度的工作, 可能带来的肩周炎、 颈椎病等疾病的潜在危险。
( 五) 工作环境对工作人员造成的损伤
相对密闭的工作环境、 机器发出的噪音等给工作人员心里、 身体造成一定的压力, 从而造成一定的损害。
二、 防护对策
( 一) 强化职业安全教育
定期加强PIVAS工作人员的职业安全教育, 提高健康防护意识是减少职业损伤的关键。管理者首先应该建立职业安全观, 树立以人为本, 促进健康的管理理念, 加强对工作人员理论培训、 自我防护意识的教育, 强化预防观念, 严格执行操作规程和安全防护措施, 应用多种方法宣传职业安全与防护的重要性与重要意义, 如; 制作宣传册、 制作宣传板、 举办”职业防护”、 ”预防针刺伤”等专题讲座, 提高防护能力。
( 二) 加强规范化管理
管理者从决策上重视安全防护, 有相应的监督机制, 组织和制定严格的防护方案, 定期为工作人员进行体检, 合理安排休息、 休假, 保护工作人员合法权益。
( 三) 完善防护设施
设有百级层流生物安全柜、 水平层流台, 提供防护用品和设备, 把对工作人员的损害减少到最小。
( 四) 实行人性化管理
合理配置工作人员, 体谅工作人员工作的繁重, 减少工作人员工作超负荷现象, 妥善处理人际关系, 营造良好的工作氛围, 从而减轻工作人员压力。医院为全体在职、 在岗护理人员提供免费体检, 每年体检一次。
( 五) 自我心理调适
定期组织工作人员学习心理健康知识, 或进行心理指导, 学会调整自身心态, 应对压力的有效方式, 掌握减压的方法, 如放松、 回避、 疏泄、 转移、 自我暗示、 锻炼等。
三、 教会工作人员掌握正确自我防护技术
( 一) 避免机械性损伤
教育工作人员在工作中要注意力集中, 操作规范熟练, 并对使用过的针器、 锐器做安全处理, 不要将针头套回针帽; 使用过的针器、 锐器应尽快投入锐器盒, 容器外表应有醒目标志; 出现针刺伤时, 立即用肥皂水和流动的水冲洗伤口, 挤出伤口的血液, 然后用0．5％碘伏、 75％酒精消毒后包手。
( 二) 避免化学性损伤
1、 配药前准备
( 1) 配置细胞毒性药物需在百级层流的生物安全柜内进行, 生物安全柜按要求进行年检, 配药前30分钟开启风机。使用防护屏障、 穿一次性防护服、 戴双层口罩、 帽子、 两副乳胶手套、 戴护目镜或防护面罩。
( 2) 操作室要分清洁区和污染区, 操作台覆盖一次性防渗漏防护垫。
2、 配药操作规程
( 1) 严格按照无菌技术操作原则进行各项操作。
( 2) 在操作台中央部位进行配药操作。
( 3) 配置细胞毒性药物时, 避免正压或强负压操作, 防止产生气雾, 应推入等量空气, 将药液吸出。
( 4) 打开玻璃安瓿药物配置时, 应轻敲其顶部和颈部, 使用无菌纱布包裹瓶颈, 如药液为粉剂将溶媒沿瓶壁注人瓶底, 待药液浸透后再混匀。
( 5) 抽取药液量不能超过注射器容量的3／4, 防止注射器活塞脱出。
( 6) 手套破损时及时更换。
( 7) 若不慎将药液溅到皮肤上, 应立即用肥皂水和大量清水局部冲洗至少15分钟。
( 8) 药液配置好放在防渗漏无菌巾上备用。
( 9) 若配置过程中发生大小剂量溢出, 应遵循大小剂量溢出处理原则。
3、 配药后废物处理
( 1) 立即对废物进行分类、 收集, 化疗药物性医疗废物应与其它医疗废物严格分开。
( 2) 配置后产生的废物及污染的物品放入双层黄色医疗垃圾袋中, 针头、 玻璃安瓿分别放入锐器盒中, 3／4满时封口, 并注明”化疗药物性损伤性废物”。
( 3) 操作完毕后, 脱去手套用肥皂及流水彻底洗手。
( 4) 操作结束后, 风机继续运转30分钟后关闭。

审核处方制度

一、 审方人员应逐项审核静脉用药医嘱, 确认其正确性、 合理性与完整性。对处方或用药医嘱存在错误的, 应当及时反馈处方医师, 请其调整。因病情需要的超剂量等特殊用药, 医师应当再次签名确认。对用药不合理或者不能保证输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配。
二、 经审核适宜用药的医嘱, 打印成输液处方标签, 输液标签内容应当符合相关规定, 用药信息应完整、 清晰。
三、 根据患者治疗需要, 按药品性质、 用药时间统一分配输液顺序、 药品种类, 以便于下一环节工作。发现不规范处方应置于指定位置, 统一反馈。
四、 及时接听电话, 解决临床医护人员反馈的相关用药疑问。与临床医护人员沟通时, 注意使用文明礼貌用语。

摆药制度

一、 按摆药任务统一打印摆药单。
二、 摆药前, 准备好相关用物, 摆药时二人一组, 一人摆药, 一人复核。
三、 摆药时, 需检查药品的药名、 规格、 剂量、 批号、 生产厂家、 药品的完好性及有效期等, 按药品种类放置于药盒内统一入配置间, 按相关配置任务置于相应操作台旁。高致敏性药品、 高危药品等特殊药品应当有特殊标识, 容易混淆的药品应注意区分放置。摆好的冷藏药品应放置在2-8℃的冰箱内, 配置时再统一入配置间。
四、 摆药后, 整理、 擦洗、 消毒相关用物。

核对制度

一、 严格按照”四查十对”制度查对处方。发现不规范处方, 统一交由审方人员反馈临床更正。
二、 核对时, 审核处方合理性、 规范性、 适宜性, 无误后, 按处方标签对应液体贴签, 贴签同时核对液体名称、 规格、 浓度、 性状、 澄清度等, 签名或签代码。核对人员不得随意变更输液顺序, 遇到疑问时, 及时反馈相关责任人。核对抗肿瘤药物时, 应双人核对。
三、 核对后, 将液体置于相应批次的筐内, 单用药品按药品品种集中放置, 可配伍药品按科室集中放置, 以便于下一环节工作。

辅助与配置制度

一、 在调配操作前30分钟, 按操作规程启动洁净间和层流工作台净化系统, 并确认其处于正常工作状态, 室内外压差符合规定。
二、 按无菌操作规程, 进入洁净区配置间, 按配置任务配置。
三、 配置时, 应俩人一组, 一人辅助, 一人配置, 严格按照”三查七对”、 ”四查十对”、 无菌操作原则等制度配置。辅助人员负责配置前准备、 消毒, 配置中监督, 配置后复核。配置时, 发现问题, 及时反馈组长统一处理。
四、 配置可配伍药品时, 应当严格按药品说明书要求和药品性质顺序加入。对肠外营养液、 高危药品和某些特殊药品的调配, 应按规定加药顺序配置。配置细胞毒性药品及抗生素时, 生物安全柜前窗玻璃不可高于安全警戒线, 以确保负压。
五、 辅助人员复核后, 单用药品按病区放置、 可配伍药品按科室放置到已配置药品专用药筐内, 传递至包装间。化疗药复核后, 应在配置间内完成双层包装再传递至包装间。
六、 清场时, 严格按照操作规程, 清洁、 消毒操作台, 并及时登记相关文书。

复核包装与发放制度

一、 检查输液袋( 瓶) 有无裂纹, 输液应无沉淀、 变色、 异物等。
二、 进行挤压试验, 观察输液袋有无渗漏现象。
三、 按输液标签内容逐项核对科室、 成品输液药名、 规格、 用量、 时间、 性状, 各岗位操作人员签名是否齐全, 确认无误后应签名或代码;
四、 经复核合格的成品输液, 用适宜的包装袋按病区包装, 登记送药登记本。
五、 将药品按科室置于密闭容器内, 加锁或加封条, 按送药任务安排送药工人送至各病区, 同时做好交接工作, 由病区药疗护士开锁或启封后逐一清点、 核对, 注明交接时间并签名。

清场清洁消毒工作制度

一、 工作结束后, 各相关操作岗位( 间) 不得存放原料、 辅料、 包装材料、 标签、 半成品、 成品。上述物品应按规定返回专用库( 柜) 。
二、 因特殊情况不易转移的半成品( 中间体) 及相应设备应有工作状态标志, 其周围环境必须清场到位。洁净室内物品应整洁、 存放有序, 不得直接堆放于地面
三、 小型器具送至器具间进行清洗后放入器具存放间, 专用工具经清洁消毒后定位存放。
四、 清场工作中同时做好安全工作, 对水、 电、 气、 门窗以及各种设施进行检查, 防患于未然。
五、 清场清洁消毒工作除日常进行外, 每周应有两次对室内、 外清洁处理一次, 每周大消毒一次。洁净室按洁净室管理制度中清洁消毒处理方法进行。洁净室内墙面、 地面、 设施除常规清洁外, 必要时也要进行消毒处理。
六、 清洁卫生工具及消毒剂应当定期轮换, 选用的消毒剂不会对设备、 药品、 成品输液和环境产生污染并定期轮换。
七、 洁净室内不得存放与工作无关的物品, 个人生活物品应设置专柜或专用区域存放, 并保持整洁。
八、 工作场所地面不应存水, 墙面不得有污渍和霉斑, 室内应无浮尘。
九、 工作室内不得有明沟, 门窗不得有大裂隙, 以防鼠害。
十、 室内外卫生应划分卫生若干区, 责任到人, 并有检查措施。
十一、 认真做好各操作岗位清场清洁消毒记录, 并有检查人员签字。

临床调研制度

一、 临床调研分为日调研和月调研, 调研人员须掌握PIVAS各个环节工作流程及相关药品的理论知识。
二、 调研人员使用文明礼貌用语, 经临床护士同意后进入治疗室解决问题。
三、 调研人员应及时处理遇到的问题, 对临床护士提出的问题应及时向科室反馈。
四、 调研人员应保持电话畅通, 随时与科室联系。
五、 日调研人员须将每一天每一个科室的问题汇总, 与临床科室及时、 有效的沟通, 并做相关记录。
六、 月调研人员须每月调研一次, 统一在次日晨会时交班, 使每月遇到的问题及解决措施与大家一起分享。

废弃物处理管理制度

一、 PIVAS废物弃物由总务人员负责统筹管理。
二、 PIVAS建立《废弃物处理登记表》, 由总务人员专门负责填写, 固定工人负责与医院废物处理单进行交接, 交接记录登记清楚并签名。
三、 各班次工作人员均按管理要求执行, 生活垃圾、 医疗垃圾按规定分类放置, 分类处理。中心废弃物集中处理流程如下:
( 一) 医疗废物装入双层黄色医疗垃圾袋内 → 按规定时间整理好垃圾袋, 并注明科室名称、 垃圾种类 →总务人员与负责工人交接、 登记 →环卫科集中运送, 密闭交接、 登记, 送至医疗废物暂存地。
( 二) 使用后的一次性空针去除针头后装入双层黄色垃圾袋内, 总务人员与负责工作交接、 登记 →环卫科集中收集、 登记 →医疗废物暂存地。
( 三) 分离后的一次性废弃针头 →装入利器盒 →密封包装、 注明科室 →总务护士与负责工人交接、 登记 →医疗废物暂存地。

第二节 药品管理制度

二级药库工作制度

药品的请领、 抽检、 保管、 养护与拆零应当有专人负责。
一、 药品的请领:
( 一) 药品的请领应当根据每日消耗量, 填写药品请领单, 定期向药库请领, 药品请领单应当有负责人或指定人员签名。
( 二) 不得直接对外采购药品, 所需的药品一律由药品采购中心供应。
二、 药品的验收:
( 一) 依据药品质量标准、 请领单、 发药凭证与实物逐项核对, 包括品名、 规格、 数量、 生产厂家及有效期是否正确, 药品标签与包装是否整洁、 完好, 药品信息是否清晰完整, 核对合格后抽检;
( 二) 抽检时, 对药品质量有质疑、 药品规格数量不符、 药品过期或有破损等, 应当及时与药品采购中心沟通, 退药或更换, 并做好记录。
三、 药品的储存管理与养护:
( 一) 药库应当干净、 整齐, 地面平整、 干燥, 门与通道的宽度应当便于搬运药