wxp慢性肺源性心脏病2012.ppt

慢性慢性(mn xng)(mn xng)肺源性心脏病肺源性心脏病 （chronic pulmonary heart diseasechronic pulmonary heart disease）连云港市第一人民连云港市第一人民(rnmn)医院医院呼吸内科：吴兴萍呼吸内科：吴兴萍1第一页，共二十八页。概念概念(ginin)(ginin)由肺组织由肺组织(zzh)(zzh)、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织(zzh)(zzh)结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。高，使右心扩张、肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。并排除先天性心脏病和左心病变引起者。并排除先天性心脏病和左心病变引起者。2第二页，共二十八页。概述概述(i(i sh)sh)绝大多数是从慢性阻塞性肺疾病（绝大多数是从慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）发展而来的。）发展而来的。我国肺心病的患病率约为我国肺心病的患病率约为44，在，在1515岁人群约岁人群约77。存在地区差异，东北、西北、华北患病率高于南方地区，农存在地区差异，东北、西北、华北患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄的增高而增加。村患病率高于城市，并随年龄的增高而增加。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。冬、春季节，气候骤然变化是肺心病急性发作的重要因素，急性呼吸冬、春季节，气候骤然变化是肺心病急性发作的重要因素，急性呼吸道感染常为该病呼吸衰竭道感染常为该病呼吸衰竭(shuiji)(shuiji)、心功能衰竭、心功能衰竭(shuiji)(shuiji)的主要诱因。的主要诱因。3第三页，共二十八页。按原发病的不同部位，可分为：按原发病的不同部位，可分为：一、支气管、肺疾病：一、支气管、肺疾病：慢支并发阻塞性肺气肿慢支并发阻塞性肺气肿约占约占80809090。二、胸廓运动障碍性疾病：二、胸廓运动障碍性疾病：少见。少见。三、肺血管疾病：三、肺血管疾病：甚少见。甚少见。四、其他四、其他(qt)(qt)：睡眠呼吸暂停低通气综合征、呼吸中枢损害等。睡眠呼吸暂停低通气综合征、呼吸中枢损害等。病因病因(bngyn)(bngyn)4第四页，共二十八页。发病机制发病机制(jzh)(jzh)和病和病理理 主要病理基础：主要病理基础：肺循环阻力渐增，肺动脉血管结构重塑，引起肺动脉高压，致使右心肺循环阻力渐增，肺动脉血管结构重塑，引起肺动脉高压，致使右心室负荷加大，继而右室肥厚、扩大及心衰。【肺动脉高压】室负荷加大，继而右室肥厚、扩大及心衰。【肺动脉高压】一、肺动脉高压的形成一、肺动脉高压的形成（一）肺血管阻力增加的（一）肺血管阻力增加的功能性因素功能性因素 缺氧缺氧缺氧缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。（二）肺血管阻力增加的（二）肺血管阻力增加的解剖学因素解剖学因素 1 1炎症累及肺小动脉，管壁增厚，管腔狭窄或纤维化炎症累及肺小动脉，管壁增厚，管腔狭窄或纤维化 2 2肺泡肺泡(fipo)(fipo)内压增高，压迫肺泡内压增高，压迫肺泡(fipo)(fipo)毛细血管，造成其狭窄或闭塞毛细血管，造成其狭窄或闭塞 肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损 3 3肺血管重塑肺血管重塑 4 4血栓形成：多发性肺微小动脉原位血栓形成血栓形成：多发性肺微小动脉原位血栓形成 （三）血容量增多和血液粘稠度增加（三）血容量增多和血液粘稠度增加 二、心脏病变和心力衰竭二、心脏病变和心力衰竭 三、其他重要器官的损害三、其他重要器官的损害 5第五页，共二十八页。PATH-PHYSIOALVEOLAR DISTORTIONAND DESTRUCTION LOSS OF HYPOXIA CAUSING CAPILLARY BED PULMONARY VASOCONSTRICTION PULMONARY HYPERTENSION SECONDARY VASCULAR CHANGES COR-PULMONALE 6第六页，共二十八页。临床表现临床表现 一、一、肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期(包括缓解期包括缓解期)主要是慢阻肺的表现主要是慢阻肺的表现（一）症状：（一）症状：慢性咳、痰、气促慢性咳、痰、气促 活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。（二）体征：（二）体征：不同程度发绀和肺气肿征。不同程度发绀和肺气肿征。干、湿性罗音。干、湿性罗音。可能颈静脉充盈可能颈静脉充盈 心音遥远，心音遥远，P P2 2AA2 2。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动(bdng)(bdng)增强。增强。7第七页，共二十八页。二、肺、心功能失代偿期二、肺、心功能失代偿期(包括急性加重期包括急性加重期)(一一)呼吸衰竭呼吸衰竭 急性呼吸道感染为常见急性呼吸道感染为常见(chn jin)(chn jin)诱因诱因 (二二)心力衰竭心力衰竭 以右心衰竭为主。以右心衰竭为主。1.1.症状症状 （1 1）消化道症状）消化道症状 （2 2）心悸、呼吸困难、紫绀）心悸、呼吸困难、紫绀 2.2.体征体征 （1 1）水肿及胸腹水）水肿及胸腹水 （2 2）颈静脉征）颈静脉征(怒张怒张)（3 3）肝大、压痛，肝颈静脉回流征阳性）肝大、压痛，肝颈静脉回流征阳性（4 4）心脏体征）心脏体征 8第八页，共二十八页。9第九页，共二十八页。肝肝-颈静脉回流颈静脉回流(hu li)(hu li)征征压迫压迫(yp)肝区时颈静脉怒张加剧，为阳性。肝区时颈静脉怒张加剧，为阳性。见于右心功能不全。见于右心功能不全。10第十页，共二十八页。一、一、X线检查线检查(jinch)：基础病变；基础病变；肺动脉高压征；肺动脉高压征；急性感染征象。急性感染征象。实验室和其他实验室和其他(qt)(qt)检查检查 11第十一页，共二十八页。12第十二页，共二十八页。二、心电图检查二、心电图检查(jinch)(jinch)13第十三页，共二十八页。14第十四页，共二十八页。15第十五页，共二十八页。三、超声心动图检查三、超声心动图检查(jinch)(jinch)四、动脉血气分析：四、动脉血气分析：确定呼衰及酸碱失衡性质和程度，指导治疗。确定呼衰及酸碱失衡性质和程度，指导治疗。五、血液检查五、血液检查 六、其他：六、其他：肺功能检查肺功能检查 痰细菌学检查痰细菌学检查 16第十六页，共二十八页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别与鉴别诊断诊断(zhndun)(zhndun)诊断：诊断：患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管(xugun)(xugun)病变，引病变，引起肺动脉高压、右心室增大或起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现右心功能不全表现。有前述的心电图、有前述的心电图、X X线表现，再参考超声心动图、肺功能或线表现，再参考超声心动图、肺功能或其他检查作出诊断。其他检查作出诊断。17第十七页，共二十八页。需与下列需与下列(xili)(xili)疾病鉴别：疾病鉴别：一、冠心病一、冠心病二、风湿性心脏病二、风湿性心脏病三、原发性心肌病三、原发性心肌病 18第十八页，共二十八页。并发症并发症 一、肺性脑病一、肺性脑病 肺心病死亡的首要原因。肺心病死亡的首要原因。二、酸碱失衡及电解质紊乱二、酸碱失衡及电解质紊乱 呼酸最常见。呼酸最常见。三、心律失常三、心律失常 以紊乱性房性心动过速为最具特征性。以紊乱性房性心动过速为最具特征性。四、休克四、休克 不多见，一旦发生，预后险恶。不多见，一旦发生，预后险恶。五、消化道出血五、消化道出血(ch xi)(ch xi)六、其他六、其他 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)等。等。19第十九页，共二十八页。治疗治疗(zhlio)一、急性加重期一、急性加重期(一一)控制呼吸道感染控制呼吸道感染 参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗菌药物。参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗菌药物。在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物。在还没有培养结果前，根据感染的环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物。院外感染以革兰阳性菌占多数；院外感染以革兰阳性菌占多数；院内感染则以革兰阴性菌为主。院内感染则以革兰阴性菌为主。或选用二者兼顾的抗菌药物。或选用二者兼顾的抗菌药物。常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类及头孢菌素类等抗菌药物。常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类及头孢菌素类等抗菌药物。选用广谱抗菌药物时必须注意可能继发的真菌感染选用广谱抗菌药物时必须注意可能继发的真菌感染。(二二)通畅呼吸道，纠正缺氧通畅呼吸道，纠正缺氧(qu yn)(qu yn)和和COCO2 2潴留，控制呼吸衰竭潴留，控制呼吸衰竭20第二十页，共二十八页。(三三)控制心力衰竭控制心力衰竭 1 1利尿剂利尿剂 原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿剂。原则上宜选用作用轻、小剂量的利尿剂。2 2正性肌力药正性肌力药 （1 1）洋地黄类量宜小，选用作用快、排泄快的洋地黄类药物。）洋地黄类量宜小，选用作用快、排泄快的洋地黄类药物。（2 2）用药前应纠正缺氧）用药前应纠正缺氧(qu yn)(qu yn)、低钾血症，以免发生药物毒性反应。、低钾血症，以免发生药物毒性反应。（3 3）应用指征是：）应用指征是：感染控制，呼吸功能已改善，利尿剂无良好疗效而反复浮肿者；感染控制，呼吸功能已改善，利尿剂无良好疗效而反复浮肿者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染者；出现急性左心衰竭者。出现急性左心衰竭者。3 3血管扩张剂血管扩张剂 减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量。减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量。21第二十一页，共二十八页。（四）控制心律失常（四）控制心律失常 一般一般(ybn)心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。心律失常经过治疗肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。（五）降低血液粘度（五）降低血液粘度 用肝素用肝素25100mg或肝素或肝素50mg、山茛菪碱、山茛菪碱(Anisodamine)10mg（六）加强护理工作（六）加强护理工作 22第二十二页，共二十八页。（七）并发症处理（七）并发症处理 1 1肺性脑病肺性脑病 除治疗呼吸衰竭外，尚应注意：除治疗呼吸衰竭外，尚应注意：（1 1）脑水肿：甘露醇、地塞米松）脑水肿：甘露醇、地塞米松(d si m sn)(d si m sn)（2 2）兴奋躁动或抽搐：宜谨慎使用镇静剂）兴奋躁动或抽搐：宜谨慎使用镇静剂2 2其他其他 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 休克休克 上消化道出血等。上消化道出血等。23第二十三页，共二十八页。二、缓解期二、缓解期 原则采用原则采用(ciyng)(ciyng)中西医结合的综合措施，增强患者的免疫功能。中西医结合的综合措施，增强患者的免疫功能。去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生。去除诱发因素，减少或避免急性加重期的发生。24第二十四页，共二十八页。预防预防(yfng)(yfng)主要是防治足以引起本病的支气管、肺和肺血管等疾病。主要是防治足以引起本病的支气管、肺和肺血管等疾病。1 1积极采取各种措施，提倡积极采取各种措施，提倡戒烟戒烟。2 2积极防治原发病的诱发因素，如呼吸道感染。积极防治原发病的诱发因素，如呼吸道感染。3 3开展群众性体育活动和卫生宣教，提高人群开展群众性体育活动和卫生宣教，提高人群(rnqn)(rnqn)的卫生知识。的卫生知识。25第二十五页，共二十八页。谢 谢26第二十六页，共二十八页。肺动脉高压的诊断(zhndun)标准海平面静息状态下肺动脉平均压（PAPm）25mmHg显性肺动脉高压 运动时PAPm30mmHg隐性肺动脉高压 肺毛细血管楔压（PCWP）或左室舒张末压45mmHg 【返回】27第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结慢性肺源性心脏病 （chronic pulmonary heart disease）。我国肺心病的患病率约为4，在15岁人群约7。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。4血栓形成：多发性肺微小动脉原位血栓形成。诊断与鉴别诊断。有前述的心电图、X线表现，再参考超声心动图、肺功能或其他检查作出诊断。参考痰菌培养(piyng)及药物敏感试验选择抗菌药物。原则采用中西医结合的综合措施，增强患者的免疫功能。27第二十八页，共二十八页。