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幽门螺杆菌临床耐药性分析及对策

　　随着抗生素的广泛应用和幽门螺杆菌根除治疗的普遍开展，Hp对常用抗生素的原发和继发耐药率呈逐年上升趋势。Hp耐药菌株［1］的出现，使原有治疗Hp感染的方案受到挑战，寻求一种治愈率高、副作用小、患者依从性好的治疗方案尤为必要。本研究通过对临床胃镜活检标本进行快速尿素酶试验并同时行组织病理检查Hp，旨在探索Hp临床耐药的原因以及为本地区抗Hp治疗药物的选择提供参考。
　　1 入选条件与方法
　　入选条件 我们选择2006年06月~2008年07月我院因上消化道症状而来本院接受胃镜检查、活检尿素酶快速试验阳性患者380例，其中组织病理检查Hp阳性为320例，其中男190例，女130例；年龄17～72岁；平均年龄为岁，其中慢性胃炎112例、胃溃疡61例、十二指肠溃疡92例、复合性溃疡21例、胃癌34例。
　　方法 每例均做胃镜检查，于胃窦或胃体部活检取材，各取1~2块组织，石蜡包埋，常规染色。HP诊断采用：快速尿素酶试验为新鲜胃活检组织，置入药液孔24小时内变成红色或 玫瑰红色者为HP感染阳性；组织学诊断为HE染色显示HP紧贴胃表面上皮，或位于胃小凹及浅层腺腔内者为HP感染阳性。Hp治疗：首次采用三联疗法：奥美拉唑20mg,克拉霉素500mg,阿莫林1000mg，均每日2次，首次疗程为7天。再次治疗采用方案A：PPI＋铋剂＋两种抗菌药物组成的四联疗法；方案B：三联方案中更换抗菌药物；方案C：用新的PPI如埃索美拉唑、雷贝拉唑等＋两种抗菌药物。
　　评价标准 Hp阳性：采用组织学与快速尿素酶检测双阳性作为标准
　　HP根除：抗HP治疗后四周采用114C呼气试验检测为阴性。设备YH-04型Hp检测仪(由安徽三和医疗器械有限公司生产)
　　统计学处理 所有数据均经X2检验，认为有统计学意义。
　　2 结果 见表1。

　　两种抗菌药物是指阿莫林与其中一种相结合。
　　从上表显示，首次治疗HP根除率为%，二线治疗方案中HP根除率分别为%、%、%，与一线方案有显着差异性，在二线治疗方案中以同时更换两种抗生素HP的根除率最高，有显着差异性。
　　3 讨论
　　国际上推荐的一些Hp根除方案的根除率可达到90%或以上，但近年来Hp根除的失败率却在逐年上升，Ling等报道1991年Hp对甲硝唑的耐药率为22%，1995年已上升至%，Hp对克拉霉素的耐药率已达到10%-19%，尤其是初治失败后，克拉霉素的耐药率大幅度上升，随着Hp耐药株的不断增加，对其根治的困难亦随之增加，近来对阿莫西林的耐药菌株也有报道［2］。本资料中发现，Hp的根除率在复治者比初治者明显下降，同样的治疗方案，随着时间的推移，Hp的根除率逐步降低；部分一线治疗失败的患者，进入二线治疗后仍无法奏效，HP根除率仅为%~%，与一线方案有显着差异性根本原因是Hp对部分抗生素日益严重的耐药性。我们未作Hp的分离培养和临床耐药分析，未能确定Hp对各种抗生素的敏感性，但是随着抗生素的广泛使用、不规范的治疗以及耐药菌株的不断出现，确实给临床治疗带来不少的困难。
　　从本资料还发现，在首次治疗失败后采取阿莫林与左氧氟沙星加PPI治疗HP有较大的根除率，据报道左旋氧氟沙星是一种新型的氟喹喏酮类抗生素，替换常规三联疗法中的克拉霉素Hp根除率达90%，耐药率却明显低于克拉霉素［3］。其机制为：左氧氟沙星是第三代喹诺酮类合成抗菌药，它以细菌的脱氧核糖核酸为靶，妨碍其DNA回旋酶，进一步造成染色体的不可逆损害，从而使细菌细胞不再分裂。当前，一些细菌对许多抗生素的耐药性可因质粒传导而广泛传布，左氧氟沙星则不受质粒传导耐药性的影响，因此它与许多抗菌药物间无交叉耐药性，对耐药的螺旋杆菌具有良好的抗菌活性［4］。
　　探其发生耐药的原因有患者滥用抗生素和基层医务人员随意延长服药时间是Hp产生耐药性的主要原因，仅凭感觉给患者使用抗生素；原本一两周就能奏效的药，药方一开就是“2周一个疗程，连服3个疗程”。患者的依从性患者未按要求完成疗程、不定时服药、减少量等均可导致根除治疗失败。已知某种抗生素在患者身上失效，还反复使用，这些都人为导致了胃肠菌群失调、Hp耐药性加重，不仅浪费了卫生资源、增加了医疗费用，还给病人造成不必要的痛苦，目前还有逐步上升的趋势。治疗方案药物组成、剂量、疗程也是决定Hp根除疗效的重要因素。值得注意的是，有专家对目前检验Hp常用的快速尿素酶试验法进行了诊断评价，结果发现其中12％为假阳性，％为假阴性，总不符合率高达％。因此，要提高诊断准确率，最好采用分离培养法或同时使用两种检验方法进行对比试验，结论才更加可靠［5］。
　　Hp耐药性的防治对策，Hp对抗生素原发性和获得性耐药的产生常导致临床治疗失败，减少Hp耐药菌株的产生，可考虑采取以下措施：严格掌握Hp根除治疗的适应证；(2)联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药；；使用根除Hp方案前1周避免使用PPI制剂，因PPI可使Hp由螺旋状变成球形状，而对抗生素敏感性下降；对急性出血致重度贫血、体质虚弱病人，最好在纠正贫血、体质恢复后再根除Hp，效果会好些，继发耐药可延缓出现；(5)避免使用对Hp耐药的抗生素，有条件时可根据药物敏感试验，选择敏感药物治疗；(6)治疗规范化，普及和推广正规的治疗方案，选择合理的剂量和疗程，PPI三联方案必要时可以使用2周；特别需加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新，积极推广分子技术在Hp耐药性快速检测中的应用,指导病人的具体治疗和耐药性评价；应定期监测Hp的耐药性；(9)寻找新的不易产生耐药的抗生素。
　　目前在Hp的药物治疗方面已基本形成规范，应严格掌握Hp根除适应证，遵从联合用药、剂量充分、疗程足够的原则，按照安全、有效、简便、经济的标准选择治疗方案；密切关注日益增加的Hp耐药问题，一方面在现有条件下尽量合理用药，另一方面加大其耐药机理的研究，寻找更多的替代药物，而这也是最棘手的、有待解决的问题。同时，考虑到抗Hp治疗的费用—效果比率，选择和完善疗效较好、副作用较小而费用较少的治疗方案，给广大的Hp感染者更行之有效的健康关怀。
　　参考文献
　　1 黄德强.Hp耐药机制的研究进展. 中国实用内科杂志，2004，24：54-55.
　　2 张晓光，胡品津，李瑜元，等.广东城乡病人中分离的Hp对常用3种抗菌药物耐药的调查.新医学，2002，33：275-277
　　3 Nista EC, Candelli M, Cremonini F. Levofloxacin-based triple therapy vs quandruple therapy in second-line Helicobacter pylori treatment:a randomized trial ［J］. Aliment Pharmacol Ther,2003,18(3):627-633
　　4 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学，第15版.北京:人民卫生出版社，2004,103-106
　　5 全国Hp科研协作组.Hp若干问题的共识意见［J］.中华医学杂志,2000,80(2):394-395