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施工单位施工安全资料用表

141

资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。

附录C表

《天津市建设工程施工安全资料管理规程》

施工单位施工安全资料用表

津建安-施-1
人员登记表
工程名称: 施工单位( 分包/租赁单位) : 编号:
序号
姓名
性别
身份证号
岗位/工种
证件编号
发证机关
有效日期
年审情况

填表人: 年 月 日

津建安-施-2
证书复印件登记表

序号 所属单位

项目部名称

岗位/工种

序号 所属单位

项目部名称

岗位/工种

填表人: 年 月 日

津建安-施-3
安全技术交底表
施工企业: 编号:
工程名称

工 种

施工部位

交底时间

交底内容:

被交底人: 交底人: 安全员:

年 月 日 年 月 日 年 月 日

津建安-施-4
安全生产责任制考核表

施工企业: 项目名称:
被考核人

性别

年龄

职称

职务

职责范围

责任制考核内容
应得分
责任制考核情况
实得分

考核结果

考核人签字: 考核单位盖章:

考核日期: 年 月 日

津建安-施-5
安全员工作日志
年 月 日
工程名称
( 单位工程)

施工单位

工程部位

天气情况

安 全 检 查 记 录

1.检查情况:

2.提出书面整改通知情况( 开具隐患通知单号) :

3、 其它

安全员:

津建安-施-6
负责人带班记录表
施工单位: 工程名称: 编号:
日 期
时间
姓名
职务
施工部位
安全生产情况
发现问题及处理情况

注: 施工单位负责人带班检查、 项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。

津建安-施-7
安全检查记录表
编号:
工程名程

检查时间

部位

施工单位

检查负责人

检查人员

检查情况:

检查负责人:

年 月 日

整改要求:

整改负责人:

年 月 日

复查意见:

检查负责人:

年 月 日

津建安-施-8
施工作业班前安全隐患排查表
编号:
工程名称
远洋城E地块
施工单位
中建三局
标段名称
一标段
专业名称

序号
部位名称
排查情况
处理情况

排查人员签字:

年 月 日
说明: 专业名称填写安全防护、 临时用电、 脚手架、 模板支撑体系; 部位名称分别为: 安全防护填写栋号及楼层号, 临时用电填写闸箱编号, 脚手架填写栋号前檐、 后檐、 xx山墙; 模板支撑体系填写栋号及楼层编号。
津建安-施-9
项目安全生产自评汇总表
项目名称:
自评时间
( 年月)
月自评得分
项 目 名 称 及 分 值
安全管理
文明施工
脚手架
基坑工程
模板支架
高处作业
施工用电
物料提升机与施工升降机
塔式起重机与起重吊装
施工机具
满分100分
满分10分
满分15分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分10分
满分5分

合计

项目安全生产标准化自评得分
( 合计/自评次数)

项目经理签字

总监理工程师签字

项目安全生产标准化自评成员签字:

津建安-施-10
隐患整改通知单
编号:
工程名称

受检单位

检查日期

工程部位

检查单位( 部门)

检查形式

检查负责人

参加检查人员

隐患内容:

整改负责人( 签字) : 年 月 日

整改负责人: 检查负责人:

年 月 日 年 月 日

津建安-施-11
隐患整改反馈表

工程名称
远洋城
施工单位
中建三局
存在问题项数

施工部位

整改负责人

完成时间

整改措施及结果:

整改负责人: 年 月 日
复
查
意
见

复 查 人: 年 月 日

津建安-施-12
培训教育记录表( 1)
施工单位: 编号:
培训部门

项目负责人

教育类别

培训日期/课时
/
培训地点

主讲人

受教育单位

受教育人数

培训内容:

填表人: 年 月 日
津建安-施-12
培训教育记录表( 2)
施工单位: 编号:
项目部名称

受教育单位( 部门)

培训教育内容

教育日期

序号
姓 名
性别
身份证号
岗位/工种
考核结果
培训人员签名

津建安-施-13
三级安全教育汇总表
施工单位: 编号:
项目部名称

受教育单位( 部门)

序号
姓 名
性别
年龄
岗位/工种
培训教育记录表( 2) 表号
公司
项目
班组

津建安-施-14
安全例会记录
施工单位: 工程名称: 编号:
会议时间

会议地点

会议内容

参加人数

会议范围

主 持 人

会 议 记 录

参会人员签字:

记录人: ×××
注: 参会人员较多, 可附签到表。

津建安-施-15
安全生产费用台账
工程名称: 施工单位( 分包/租赁单位) : 编号:
序号
费用名称
数量
金额( 元)
日期
备注

合 计

津建安-施-16
应急预案演练记录表
编号:
预案名称

演练地点

组织部门

总指挥

演练时间

参加部门及人员

配合单位

演练类别
实际演练 桌面演练 提问讨论演练 其它
演练设备及器材

演练内容及过程描述:

演练过程中特殊情况处理:

演练记录图片资料:

记录人: 负责人: 年 月 日

津建安-施-17
应急预案演练评价表
编号:
预案名称

演练地点

组织部门

总指挥

演练时间

评价地点

评价日期

参评人员

演
练
效
果
评
价
人员到位情况

物资设备到位情况

协调组织情况

实战效果评价

预案适宜性、 充分性评价

存在问题:
改进措施:
批准意见: 批准单位: ( 盖章)
批准人: 年 月 日

津建安—施-18
文明施工检查记录表
编号:
工程名称

施工单位

检查人

检查时间

序号
项目
检查内容
检查结果
备注
1
场区划分
施工区、 办公区、 生活区分开设置, 并保持安全距离

施工区材料堆放、 加工区划分明确

2
围挡及大门
围挡材料坚固、 整洁、 美观, 高度符合要求;

出入口大门符合规定, 设置警卫室,

有企业名称或标识, 按要求设置五图一牌

设置车辆清洗设施

3
材料堆放
现场清洁, 码放整齐, 分区标示;

砂石、 渣土、 垃圾等进行苫盖, 砂石等流散材料砌隔挡墙

4
施工道和场地
施工现场道路畅通, 有循环道;

场地平整无积水, 设置排水设施;

各类罩棚设施及库房整齐划一;

各加工区未挂警标志

各加工区警示标志齐全、 清晰。

5
办公区、 生活区
办公区、 生活区地面硬化或硬铺装;

场外生活区封闭, 物业化管理。

宿舍搭设符合规范要求, 通风良好, 设施齐全, 卫生整洁;

厕所搭设符合规定, 定时清洗, 清洁干净

淋浴室搭设符合规定

制定应急预案, 配备急救人员,
有急救设施, 设置保健医疗箱。

公共饮水设施卫生清洁, 有消毒设施

有治安防范措施

6
食堂
食堂有餐饮服务许可证, 炊事人员有健康证、 着工作服;

食堂搭设符合要求, 卫生干净, 无蚊虫害;

生熟分开, 餐具器皿清洗消毒

7
社区服务
夜间施工办理施工许可审批手续;

现场严禁焚烧各类废弃物;

应采取防粉尘、 防噪音、 防光污染措施

建立施工不扰民措施

8
其它

检查负责人: 年 月 日
津建安-施-19
群众来访登记表
编号:
访人姓名

性别

民族

来访日期

工作单位

联系电话

联系地址

邮政编码

来访人数

随访人姓名

反映问题和诉求

办理结果

接访人: 接访时间: 年 月 日

津建安-施-20
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单
建设单位( 公章) : 编号:
工程名称

施工总承包单位

总建筑面积

坐落地点

建筑类型

开、 竣工日期

危险性较大的分部分项工程
序号
危险性较大的分部分项工程
作业时段
施工工艺

项目经理签字:

总承包单位技术负责人签字:

总承包单位法定代表人签字并盖公章:

填表人:
注: 本表由施工单位填写, 报建设单位、 监理单位各一份, 建设单位加盖公章报监督部门存档备案。

津建安-施-21
重大风险点位自检表
编号:
工程名称

重大风险点位

施工单位

监理单位

序号
检查项目
检查情况
结论
1
专项施工方案编制、 审批、 专家论证情况;

2
检测、 监测情况;

3
施工监理交底情况

4
应急预案和救援物资储备情况

5
安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况

6
周边环境现状评估及保护情况

7
施工机械使用前验收情况

8
视频监控情况

9
领导带班、 项目管理人员和劳动力组织等情况

10
其它情况

备注:

施工单位技术负责人( 签字) : 年 月 日
注: 本表由施工单位填报, 作为施工单位申请施工验收复检表的附件, 建设单位、 监理单位、 施工单位各存一份。
津建安-施-22
重大风险点位复检申请表
编号:
工程名称

重大风险点位

监理单位

根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定, 我单位已完成了 施工前条件验收自检工作, 检查合格, 计划于 年 月 日实施, 请予组织复检。
该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位自检表》。

施工单位:

技术负责人( 签字) :

申请日期:
注: 本表由施工单位填报, 建设单位、 监理单位、 施工单位各存一份。

津建安-施-23
易燃易爆危险品及消防器材、 设备登记表
施工单位: 工程名称: 编号:
序号
物品名称
数量
存放地点
入库时间
出库时间
备注

填表人: 日期: 年 月 日

津建安—施-24
产品验收表
编号:
生产经销单位

产品类别

经销负责人

产品型号

证书及编号

进场时间

进货数量

实物状况及使用部位:
验收结论:
备注:
验收负责人: 年 月 日

津建安-施-25
动火作业申请表
施工单位: 工程名称: 编号:
作业班组

作业人

监护人

动火时间

灭火器材数量

作业部位及简图

作业性质

防护措施

监护人:
年 月 日
审批意见
项目负责人: 消防安全负责人:
年 月 日

津建安—施-26
动火作业监护任务书
填表单位( 盖章) : 编号:
工地名称

作业内容

作业时间

施工单位

( 监护人)

由你负责 施工作业全过程的安全监护, 发现隐患及时纠正, 出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。

委派人:
年 月 日

监护人:

年 月 日
注: 动火作业填写为《动火作业监护任务书》

津建安-施-27
扣件式钢管脚手架验收表
编号:
工程名称

施工单位

架体用途

架体全高

验收日期

架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

验收人员

序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
搭拆相关技术资料
专项施工方案应经审核审批, 超过一定规模的有专家论证;
专项施工方案中的设计、 详图、 安全措施应与实际相符;
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、 夯实;
立杆基础外侧应采取有效排水措施;
立杆底部底座、 垫板应符合规范要求;
立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

3
架体拉结
架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符;
架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件;
架体高度24m以上时, 必须使用刚性连墙件。

4
杆件间距与剪刀撑
立杆、 纵向水平杆、 横向水平杆间距应符合设计和规范要求;
纵向剪刀撑、 横向剪刀撑的设置应符合规范要求;
剪刀撑杆件接长、 剪刀撑斜杆与架体杆件固定应符合规范要求。

5
脚手板与防护栏杆
脚手板材质、 规格应符合规范要求, 铺板应严密、 牢靠;
架体外侧应采用密目式安全网封闭, 网间连接应严密;
作业层应按规范要求设置防护栏杆;
作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。

6
横向水平杆设置
横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处, 两端应与纵向水平杆固定;
作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆;
单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。

7
杆件连接
纵向水平杆杆件宜采用对接, 若采用搭接, 其搭接长度不应小于1m, 且固定应符合规范要求;
立杆除顶层顶步外, 不得采用搭接;
杆件对接扣件应交错布置, 并符合规范要求;
扣件紧固力矩不应小于40N·m, 且不应大于65N·m。

8
层间防护
作业层脚手板下应采用安全平网兜底, 以下每隔10m应采用安全平网封闭; 作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。

9
构配件
材质
钢管直径、 壁厚、 材质应符合规范要求;
钢管弯曲、 变形、 锈蚀应在规范允许范围内;
扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。

10
通道
供作业人员上下的通道宽度、 坡度应符规范要求;
转角休息平台、 防护栏杆、 剪刀撑、 横向水平干加密的设置应符合规范要求。

11
其它
其它需要验收的内容

验收签字
验收结论

搭设负责人: 使用负责人: 项目安全负责人: 项目负责人:

年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
津建安-施-28
门式钢管脚手架验收表
编号:
工程名称

施工单位

架体用途

架体全高

验收日期

架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

验收人员

序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
架体搭拆相关技术资料
专项施工方案应经过审核审批;
专项施工方案中的设计、 详图、 安全措施应与实际相符;
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、 夯实;
立杆基础外侧应采取有效排水措施;
立杆底部底座、 垫板应符合规范要求;
立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

3
架体稳定
架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符;
架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在45°～60°之间, 应采用旋转扣件与立杆固定, 剪刀撑设置应符合规范要求;
门架立杆的垂直偏差应符合规范要求;
交叉支撑的设置应符合规范要求。

4
杆件锁臂
架体杆件、 锁臂应按规范要求进行组装;
应按规范要求设置纵向水平加固杆;
架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。

5
脚手板
脚手板材质、 规格应符合规范要求;
脚手板应铺设严密、 平整、 牢固;
挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上, 挂钩应处于锁住状态。

6
架体防护
作业层应按规范要求设置防护栏杆;
作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板;
架体外侧应采用密目式安全网进行封闭, 网间连接应严密;
架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底, 以下每隔10m应采用安全平网封闭。

7
构配件
材质
门架不应有严重的弯曲、 锈蚀和开焊;
门架及构配件的规格、 型号、 材质应符合规范要求。

8
荷载
架体上的施工荷载应符合设计和规范要求;
施工均布荷载、 集中荷载应在设计允许范围内。

9
通道
供作业人员上下的通道宽度、 坡度应符规范要求;
转角休息平台、 防护栏杆、 剪刀撑、 横向水平干加密的设置应符合规范要求。

10
其它

验收签字
验收结论

搭设负责人: 使用负责人: 项目安全负责人: 项目负责人:
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

津建安-施-29
碗扣式钢管脚手架验收表
编号:
工程名称

施工单位

架体用途

架体全高

验收日期

架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

验收人员

序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
架体搭拆
相关技术
资料
专项施工方案应经过审核审批;
专项施工方案中的设计、 详图、 安全措施应与实际相符;
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、 夯实;
立杆基础外侧应采取有效排水措施;
立杆底部底座、 垫板应符合规范要求;
立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

3
架体稳定
架体与建筑结构拉结应符合规范要求, 并应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置连墙件, 当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定;
架体拉结点应牢固可靠;
连墙件应采用刚性杆件;
架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑;
专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处;
专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合规范要求。

4
杆件锁件
架体立杆间距、 水平杆步距应符合设计和规范要求;
应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、 横向水平杆;
当架体搭设高度超过24 m时, 顶部24m以下的连墙件层应设置水平斜杆, 并应符合规范要求;
架体组装及碗扣紧固应符合规范要求。

5
脚手板
脚手板材质、 规格应符合规范要求;
脚手板应铺设严密、 平整、 牢固;
挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上, 挂钩应处于锁住状态。

6
架体防护
架体外侧应采用密目式安全网进行封闭, 网间连接应严密;
作业层应按规范要求设置防护栏杆;
作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板;
作业层脚手板下应采用安全平网兜底, 以下每隔10m应采用安全平网封闭。

7
构配件
材质
架体构配件的规格、 型号、 材质应符合规范要求;
钢管不应有严重的弯曲、 变形、 锈蚀。

8
荷载
架体上的施工荷载应符合设计和规范要求;
施工均布荷载、 集中荷载应在设计允许范围内。

9
通道
供作业人员上下的通道宽度、 坡度应符规范要求;
转角休息平台、 防护栏杆、 剪刀撑、 横向水平干加密的设置应符合规范要求。

10
其它
其它需要验收的内容

验收签字
验收结论

搭设负责人: 使用负责人: 项目安全负责人: 项目负责人:
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
津建安-施-30
承插型盘扣式钢管脚手架验收表
编号:
工程名称

施工单位

架体用途

架体全高

验收日期

架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

验收人员

序号
验收项目
验收内容及要求
验收结果
1
相关技术
资料
专项施工方案应经过审核审批;
专项施工方案中的设计、 详图、 安全措施应与实际相符;
架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

2
立杆基础
立杆基础应按方案及设计要求进行平整、 夯实;
立杆基础外侧应采取有效排水措施;
立杆底部底座、 垫板应符合规范要求;
立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

3
架体稳定
架体与建筑结构拉结应符合规范要求, 并应从架体底层第一步水平杆处开始设置连墙件, 当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定;
架体拉结点应牢固可靠; 连墙件应采用刚性杆件;
架体竖向斜杆、 剪刀撑的设置应符合规范要求;
竖向斜杆的两端应固定在纵、 横向水平杆与立杆汇交的盘扣节点处;
斜杆及剪刀撑应沿脚手架高度连续设置, 角度应符合规范要求。

4
杆件设置
架体立杆间距、 水平杆步距应符合设计和规范要求;
应按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、 横向水平杆;
当双排脚手架的水平杆层未设挂扣式钢脚手板时