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喉面罩对老年高血压患者腹腔镜手术应激反应的影响
【摘要】 目的：比较麻醉喉面罩与气管插管对老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术围术期应激反应的影响。方法：择期老年高血压患者行LC 60例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分成喉面罩组和导管组，通气设置：潮气量(VT) 6～8 ml/kg,频率16～18/min，间歇正压通气(IPPV)，呼吸末正压3cm H2O，CO2气腹(压力12mm Hg)，保持PETCO2 18～ Hg。记录两组在麻醉诱导前、插管后5min、气腹后、拔管前、拔管后5min 5个时点的心率，心率与收缩压乘积(RPP)，血糖，皮质醇拔管时呛咳发生率等指标。结果：气腹对两组循环有明显的增强作用，心率与收缩压乘积较气腹前明显升高。两组血糖自插管后均不同程度的上升，B组于插管后上升更明显，与A组比较差异有统计学意义；两组术毕时皮质醇水平均明显上升,75～86岁,平均岁。体重45～82kg。术前血压控制在/kPa以下,其中25例ECG检查示STT改变,心肌供血不足;42例X线透视检查提示有不同程度的主动脉钙化、左心室肥大。
　麻醉方法 随机将60例患者分成喉面罩组及插管组。麻醉诱导静脉缓注DFS合剂5ml和咪唑安定3mg,待患者意识朦胧时静脉缓慢推注异丙酚80～100mg(时间不少于30s)、琥珀胆碱100mg,同时辅助呼吸,下颌松弛后插入气管导管或喉面罩,接麻醉呼吸机,设定潮气量400～500ml,呼吸频率16/min, 呼吸末正压3cm H2O，静脉持续滴入1%普鲁卡因复合液(1%普鲁卡因注射液100ml,琥珀胆碱100mg, 芬太尼)，间断吸入安氟醚。腹腔内充入CO2,速度为1～2L/min,压力维持在12～ Hg。术中若血压下降明显(超过基础值30%或SBP低于13kPa，可加快输液，并静脉予以小剂量升压药麻黄碱10mg,若血压升高超过其基础值10%或SBP上升高于22kPa，经鼻腔滴入硝酸甘油～1mg或间断静推压宁定/kg。术毕取出胆囊时停用麻药,待呼吸道保护性反射恢复，呼之能应，潮气量大于300ml时，拔除喉面罩和导管。观察记录5个时点RPP、HR，抽取静脉血标本，测量血糖、皮质醇的浓度。
　统计学处理 所测数据用(±s)表示，经SPSS 统计软件分析行t检验，为差异有统计学意义。
　　2 结 果
A、B两组血糖自插管后均不同程度的上升，插管组于插管后明显上升，与同组诱导前比较明显升高，拔管后达峰值。喉面罩组插管后上升不显着，拔管后缓慢上升，两组间比较差异有显着性。术毕时两组皮质醇水平均明显上升，A、B两组RPP、HR差异显着，B组心肌耗氧、做功较高，观察数据见表1。 表1 两组麻醉前后循环系统、血糖、皮质醇的变化
　　3 讨 论
疾病和手术创伤常会引起机体内糖、脂肪和蛋白质三种物质新陈代谢的变化，其中最常见的表现是高血糖和负氮平衡。心血管疾病患者对高血糖更加敏感，伴随血糖水平上升，手术后心梗，肺炎并发症发生率增加，患者死亡率与血糖水平成剂量相关性。郭贵军等［1］报道，激素水平和预后明显相关，手术后出现有利的代谢反应往往预后较好，故应有意识的调节代谢以改善患者预后。一般认为，高血糖现象、血浆皮质醇水平升高幅度和持续时间与麻醉操作、手术刺激引起的应激反应有关。临床上常通过麻醉药物作用及改进麻醉操作技术、缩短手术时间来降低应激反应。我们发现，插管后、拔管前，插管组RPP、HR分别升高20%、28%和54%、43%，而喉面罩组为11%、6%和13%、21%。拔管时呛咳发生率喉面罩组为15%，气管插管组高达76%。比较喉面罩麻醉与气管内插管麻醉，两组患者在每个时点均出现血糖升高现象，但表现的程度不同，插管组更加明显。喉面罩组在拔管后血浆皮质醇保持术毕水平，无继续上升现象，与气管内插管组拔管后比较差异有显着性。我们认为，这与喉面罩置入时无需挑起会厌暴露声门，对咽喉刺激较小，术毕喉面罩刺激深度较口咽通气道略高，患者对喉面罩耐受性强有关。
腹腔镜术中，高碳酸血症会促进机体释放儿茶酚胺，可进一步加重应激反应［2］。应激反应所致组织器官能量代谢障碍，又增加了二氧化碳生成［3］。通气效果直接影响到预后。史东平等［4］研究喉面罩在气道压上升至25cm H2O以上时可有效防止正压通气时气体外溢。陈艳平等［5］的研究显示，腹腔镜气腹期间机械通气，予以5cm H2O的呼气末正压有利于动脉血氧合，对血流动力学无明显影响。由于老年增龄肺功能改变，全麻间歇正压通气期间，我们设定3cm H2O呼吸末正压，适当增加呼吸频率，喉面罩在＜12mm Hg 时CO2气腹、气道分压均在18～25cm H2O，避免了蓄积和气道压过高所致的气压伤。老年高血压患者对缺氧的耐受性差，喉面罩刺激性小，耐受性强，拔管前可有效延长辅助通气过程，有利于拔管后的有效通气，降低了术后高碳酸血症和低氧血症的发生率。
研究证实，老年高血压患者增龄性肺功能改变和血管运动功能异常，药物清除功能减退，术毕浅麻醉，导管刺激等均可使皮质醇显着升高，喉面罩可减轻应激反应，对机体干扰小，有助于维持术中血液动力学的稳定和神经、内分泌、代谢的平稳。但在使用喉面罩时应密切观察置入后气道压力的变化，避免位置不当，过浅过深、弯曲打折，影响通气效果。
【参考文献】
　　［1］ 郭贵军，翟瑜,杜权，等.老年患者腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术比较［Ｊ］.中国微创外科杂志,2005，5(8):642643.
［2］ 王振华.腹腔镜胆囊切除术中不同麻醉方法对应激反应的影响［Ｊ］.临床麻醉学杂志，2006，22：922923.
［3］ 谷阔，孙世波.腹腔镜CO2气腹对患者围手术期呼吸功能影响的研究［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2005，10：120121.
［4］ 史东平，祝义军，封卫征.食管引流型喉罩在腹腔镜胆囊手术麻醉中的应用［Ｊ］.临床麻醉学杂志，2006，22：511515.
［5］ 陈艳平，曹德全,常业恬.呼气末正压通气对二氧化碳气腹病人动脉血氧合的影响［Ｊ］.临床麻醉学杂志，2006，22：330331.