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上肩部悬吊复合体损伤

　　【关键词】 上肩部悬吊复合体；损伤
上肩部悬吊复合体自1993年Goss［1］提出以来在国外逐渐受到关注。其功能重要是连接躯干和上肢的重要结构，若损伤后处理不当，常可造成患者肩部功能障碍。随着交通及工业的发展，与高能量、多系统损伤增高趋势相伴发,SSSC损伤发生率也增高［2］。该概念将肩部骨、韧带看作一整体，改变了以往肩胛骨、锁骨骨折单独分型，可作为补充，更好地指导肩部损伤治疗。
1 解剖构成及浮肩概念
Goss［1］描述上肩部悬吊复合体包括3个部分:锁骨远端-肩锁关节-肩峰;锁骨远端-喙锁韧带-喙突;肩胛盂及其周围连接。上边界为锁骨干,下边界为肩胛骨体部外侧、肩胛冈，由锁骨和肩胛骨外缘构成2个骨性支柱支撑。Williams等［3］通过尸体力学实验研究认为,尽管喙肩韧带在Goss描述中不属于SSSC,但它在肩胛颈骨折中,是唯一直接相连于近远两个骨折断端的组织。实验中还观察到,单纯肩胛颈骨折如伴有喙肩韧带损伤,则骨折向内侧移位增加约40%~60%,故Williams认为应将喙肩韧带列入SSSC。
1992年Herscovici［4］介绍了浮肩的概念,并将其定义同侧锁骨干合并肩胛骨骨折。尚有一些学者质疑以上定义的准确性。例如Kumar和Satku［5］认为,浮肩这个定义应该应用于关节上下两端骨骼连续性的中断,合并中间关节的损伤。根据这个定义,浮肩损伤在肩胛颈和锁骨骨折的情况下还应同时合并肱骨干骨折。然而，肩关节同时发生三处骨折的病例非常少见。Goss［1］则在以上基础上提出浮肩的最新定义：SSSC两处断裂。根据这个概念,当肩胛颈骨折合并同侧的Ⅲ°肩锁关节脱位时也可归为浮肩损伤。
2001年,Williams［3］通过力学研究分析,认为如果没有喙肩韧带和肩锁关节韧带损伤,则同侧肩胛颈和锁骨干骨折不能形成浮肩损伤,并同时认为,尽管查体、X线表现难以判定喙肩韧带损伤程度,但可以通过骨折移位程度和MRI来判定是否存在喙肩韧带和肩锁韧带损伤。
2 临床特征
单一的锁骨中远段骨折、肩锁关节脱位、韧带损伤等复合体单处损伤，相对简单，受伤暴力可以较小。肩胛颈骨折或SSSC两处断裂，是高能量损伤所致骨折中相对较少见的一种，其发生率不超过1％［4，6］。浮肩损伤大多为高能量损伤,其中80%～100%由交通事故引起［7,8］。其损伤机制多种多样,如直接打击,坠落伤,或者是力量经上肢传导损及肩部等。浮肩损伤的临床表现与合并伤的有无及其严重程度有关。如同大多数肩胛骨骨折一样,浮肩损伤有很高的其他外伤发生几率。临床常见的合并伤主要包括胸部外伤、臂丛神经损伤、上肢骨折、腹部脏器损伤、脑外伤等。据报道合并肋骨骨折占25%～50%,肺部损伤15%～55%,肱骨头骨折12%,臂丛神经损伤5%～10%,颅骨骨折25%,下肢骨折11%,血管损伤11%,脾裂伤8%，颅骨骨折8％，颈椎骨折12％［9］。单一的肩胛颈骨折常出现漏诊，特别对于多发伤的病例。在严重合并伤的情况下,浮肩损伤的临床表现很容易被忽略,特别是对严重脑外伤及气管插管的患者尤其如此。
3 SSSC损伤的分型及生物学机制
　单处损伤 单处损伤主要包括锁骨骨折、肩锁关节脱位、肩胛颈骨折、盂窝骨折，可单独分型。锁骨骨折通常根据其解剖部位分为近端1/3、中段1/3和远段1/3三部分。其中中段1/3锁骨骨折最为多见,占所有锁骨骨折的80%。锁骨骨折多数发生在中段,可能与下列因素有关［10］:锁骨的中1/3具有最薄、最窄的解剖特点;无论是弯曲还是在横切面解剖上,锁骨的中1/3都是过渡区,导致其成为力学上的薄弱部位;锁骨的中1/3是唯一没有被韧带或肌肉附着所支持的部位。
肩锁关节脱位：Tossy［11］将肩锁关节脱位分三型，Ⅰ型：肩锁韧带与关节囊扭伤，肩锁关节位置正常；Ⅱ型：肩锁韧带与关节囊破裂，喙锁韧带完整，肩锁关节部分脱位；Ⅲ型：肩锁韧带、喙锁韧带均完全断裂，肩锁关节完全脱位。
肩胛颈骨折包括肩胛骨解剖颈和外科颈骨折两类,其中解剖颈骨折较少见,占2%以下。超过50%的肩胛颈骨折同时合并同侧的骨质、韧带或肩部损伤。54%的肩胛骨外科颈骨折的病例合并同侧锁骨骨折。解剖颈骨折:骨折片含肩盂,肱三头肌长头附着于盂下结节,牵拉骨折片,可呈外下移位。外科颈骨折:骨折片移位取决于合并同侧锁骨骨折或喙锁韧带断裂,或两者均损伤。
盂窝骨折：常由侧方暴力,肱骨头直接撞击盂窝造成。分为六型［12］：Ⅰ型为盂窝前部或后部骨折。Ⅱ型为骨折线由盂窝至体部外缘,造成盂窝下部骨折。Ⅲ型为盂窝横形骨折,骨折线延伸至肩胛骨上缘,骨折片可含喙突和盂窝上部；Ⅳ型为盂窝横形骨折,骨折线延伸至肩胛骨内缘,肩胛骨被劈裂成上下两骨折片；Ⅴ型为盂窝骨折,具有Ⅱ型和Ⅳ型的特征,骨折线延伸至肩胛骨内缘,伴有盂窝下部骨折，或有Ⅲ型和Ⅳ型的特征骨折线延伸至肩胛骨上缘和内缘，或有Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型骨折特征，盂窝呈严重粉碎骨折；Ⅵ型为盂窝严重粉碎骨折。
　两处损伤 黄长明等［13］根据SSSC概念、损伤机制和治疗原则,将两处损伤分为三型，A型：同侧肩胛颈骨折合并锁骨干骨折；B型：同侧肩胛颈骨折合并锁骨外侧端骨折；C型：同侧肩胛颈骨折合并肩锁关节脱位。该分型充分考虑SSSC作为整体，骨、韧带都包括在内,可作为肩胛骨、锁骨单独分型的补充，很好的指导临床治疗。
4 诊断
SSSC损伤患者都有明确的外伤病史，意识清醒患者有肩背部疼痛的主诉,肩胛部肿胀、疼痛、肩关节活动障碍、外展受限,因此有假性肩袖损伤的特征。确定患者生命体征平稳即可进行影像学检查。
　X线片 检查要求至少肩关节正侧位片。为了更好地显示肩胛骨骨折情况,最佳摄片方式是［13］:X线投照中心垂直于肩胛骨,与矢状面呈向外30°的前后位像,主要用于观察肩胛骨的整体形态及关节的对应关系;X线投照中心平行于肩胛骨,与矢状面呈向后30°的侧位像,其“Y”形影像的上支分别为喙突的前部和肩峰的后部,下支为肩胛骨体部边缘,此3支的交界处是盂窝,正常情况下肱骨头位于盂窝中央;X线投照中心指向腋窝顶部的腋窝位像,可用于判断盂窝前后缘、肩峰、喙突基底、锁骨远端及肱骨头的骨折情况。但患者外展肩关节时将引起剧烈疼痛,在这种情况下,肩胛骨侧位片也是一种可接受的选择。
　CT X线片检查一旦确诊,再进一步行CT检查以分析骨折的类型及移位,以选择手术与非手术治疗［14］。文献报道,CT检查并不比普通平片在判断肩胛骨骨折移位、成角、解剖学分型等方面优越,而在判断SSSC损伤有独到之处。与普通扫描相比,多层CT三维重建图像具有直观性,可以立体多角度展示骨折情况,对骨折移位程度及成角畸形的评估更为有利，并可以在扫描图像上模拟手术,从而确定手术入路、手术方式及内固定的选择重建。一些学者指出,肩胛盂骨折的初始骨折移位及成角与临床和功能恢复结果密切相关。
　MRI 检查的优势在于可用于评估肩袖的损伤,但不能用于检查腱性断裂［6］。
5 治疗方法
无论是SSSC的单处损伤还是两处断裂，是保守治疗还是手术治疗都有争议，文献报道的共识是大部分的单处损伤保守治疗即可，而大部分的两处断裂需手术治疗。
　　　单处断裂 大部分SSSC单处断裂为稳定性损伤，不影响上肢与躯干的连接，可三角巾悬吊、石膏外固定等保守治疗。小部分需手术治疗，手术适应证为［15,16］：解剖颈骨折牵引不能整复骨折移位；外科颈骨折伴锁骨骨折或喙锁韧带断裂,或两者均有损伤,骨折不稳定，肩胛颈骨折成40°移位。肩胛颈骨折移位、成角会导致肩功能丢失。TossyⅢ型肩锁关节脱位；锁骨骨折移位明显损伤血管神经。盂窝骨折：Ⅰ型,手法整复后,肱骨头仍呈半脱位或不稳定,骨折移位超过10 mm,骨折片含盂窝前部至少1/4或后部至少1/3；Ⅱ型,盂窝关节面移位呈阶梯状,高低不平超过5 mm,盂窝骨折片向下移位,伴肩关节向下半脱位；Ⅲ型，盂窝骨折片向外移位、盂窝关节面高低不平超过5 mm；Ⅳ型,盂窝上部骨折片向外移位伴肩关节向下半脱位、盂窝关节面高低不平超过5 mm,骨折片严重分离移位,或SSSC断裂伴盂窝骨折片向外移位。手术可用重建钢板、加压螺钉、空心钉、锁骨钩钢板、克氏针等内固定。
　两处断裂 两处断裂采用非手术治疗，还是手术治疗，手术中是仅固定锁骨干，还是同时固定锁骨、肩关节或肩胛骨仍有争议［17］。1970年以前,绝大多数的浮肩损伤都采用非手术治疗,直到1975年,Ganz和Noesberger两位学者观察到合并同侧锁骨骨折的肩胛骨骨折易发生骨折端移位,提出了手术内固定骨折。Leung等1993年认为绝大多数的肩胛骨骨折可以用非手术治疗，手术仅适用于某些特殊复杂骨折，即伴有锁骨或喙锁韧带损伤的肩胛颈骨折。浮肩损伤由于失去锁骨的悬吊，而造成骨折不稳定，交替的肩部肌肉收缩力和患肢的重量，造成肩胛颈骨折向前内下移位，这种三维方向移位，可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和长度结构发生改变，从而导致肩关节的动力平衡失调，使肩袖失去外展作用，导致肩关节外展无力、肩峰下疼痛，因此现在多主张手术治疗，且同时固定锁骨和肩胛骨［18~20］。Chang等［17］报道10例两处断裂，5例切开复位固定锁骨，5例切开复位固定锁骨及肩胛骨，随访1年，5例仅固定锁骨患者中4例肩胛骨畸形愈合，用Rowe Score评价功能恢复情况，两处固定明显好于只固定锁骨。但学者们都提到浮肩损伤多合并胸部等损伤，是否手术及固定方式必须根据患者病情个性化选择。
黄长明等［13］认为,骨折移位程度,是否合并喙锁韧带、喙肩韧带损伤而决定是否手术治疗，手术应结合骨折分类而决定手术方式、内固定的类型。他认为锁骨、肩胛骨二处损伤,只固定一处即可达到稳定，故提倡仅固定锁骨或肩锁关节，即A型用AO重建钢板固定；B、C型用AO锁骨钩钢板固定；B、C型伴有喙锁韧带损伤者需同时修复喙锁韧带。
6 手术入路
锁骨、肩峰及喙突手术入路相对简单，而肩胛骨手术入路选择不佳，术中很难固定，且易损伤神经血管。闫瑞忠等［21］总结了肩胛骨手术入路。
前入路:盂缘前部骨折或下部骨折,或喙突骨折可用前入路。手术切口起自喙突,沿三角肌前缘向下至肱二头肌沟外侧,游离头静脉。分离三角肌和胸大肌之间的间隙,显露肱骨上端,必要时,可切断肩胛下肌肌腱。分离和向内牵开肩关节囊,并显露肩关节面。显露困难时,可做喙突顶点截骨,以改善手术显露,分离锁骨和肩峰的三角肌附着,可有较大显露范围。
后入路:此入路是肩胛骨的盂窝、颈和体部骨折的最好手术显露。为同时显露肩盂后部和肩胛骨外缘。皮肤切口起自肩峰后缘,沿肩胛冈和肩胛骨内缘,呈弧形至肩胛骨下角。自肩胛冈分离三角肌后部向外牵开此肌,显露冈下肌和小圆肌。分离冈下肌和小圆肌间隙,显露盂窝后下部和下部,及肩胛骨外缘。如要更清晰地显露肩胛骨的盂和颈部,则需在冈下肌起点处切断,并翻向内侧,翻开此肌时,应注意保护好肩胛上神经、腋神经和旋肱后动脉。标准的Judet手术入路包括以下优点:对肩胛骨骨折部分有充分的固定空间;对肩袖肌肉组织损伤较小;保护了肩胛上神经和腋神经;最主要的优点是能减少对肌肉的损伤,能进一步增加肩关节的稳定性及减少术后并发症。改良的后入路,切口呈C形,凸面肩胛骨的外侧角,三角肌后部肌纤维在其起源处分开,侧向折回,无分离地移开冈下肌暴露肩胛颈和肩胛盂,肩胛盂的其余部分及上部可在肩峰截骨后暴露,肩胛上神经血管束在距肩胛盂cm处得以确认和保护。旋肩胛动脉在肩胛骨外侧缘距肩胛盂缘下cm处得以保护。腋神经在小圆肌下得以保护。改良手术入路可达到以下目的:可以充分暴露肩胛颈后部;避免损伤肩胛冈基底部周围的肩胛上血管神经束;避免损伤经四边孔支配三角肌和小圆肌的腋神经;对肌肉和韧带的损伤小。
后上入路:此入路适用于盂窝骨折的Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴa型及Ⅴc型。按后入路显露肩盂,分离锁骨和肩胛冈之间的间隙,并沿斜方肌及其下方冈上肌肌腱的纤维方向分离,显露肩盂上部和喙突基底,牵开或切除锁骨外侧部,增加显露范围。
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