股骨颈骨折中医诊疗方案.docx
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1、股骨颈骨折中医诊疗方案152020年4月19日文档仅供参考,不当之处,请联系改正。股骨颈骨折围手术期的中医诊疗方案( )一、定义股骨颈骨折是指股骨头下至股骨基底部之间的骨折,常发年于老年人,女性为多。中医诊断:股骨颈骨折(TCD编码:BGG000)西医诊断:股骨颈骨折(ICD-10编码为:S72.002)二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断(中医骨伤科学。高等教育出版社(北京):118-119) 有外伤史; 症状与体征:髋部疼痛、肿胀,不敢站立和行走;腹股沟通中点下方附近压痛,足跟部和大粗隆部叩击痛。有移位骨折时,患肢缩短,呈外旋、外展、屈髋屈膝畸形,并可扪及股骨大转子上移。 辅助检查:髋部正侧
2、位X光片检查能够明确骨折部位、类型和移位情况。(二)西医诊断 有摔倒受伤历史。 伤后感髋部疼痛,下肢活动受限,不能站立和行走。患肢出现外旋、短缩畸形。 X线片显示:股骨颈部出现骨折线。(如早期X线片阴性,而临床怀疑骨折可能,应卧床休息,穿防旋转鞋制动,23周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MR或CT检查以明确诊断。)分型(影像学评估):根据骨折线的位置可分为头颈型、头下型和颈中型;根据骨折线的走形分为内收型和外展型。 Garden分型法是按骨折移位程度分型,是当前国内外学者常见的分型方法:型:为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。型:完全骨折没有发生移位。型:完全骨折部分移位,股
3、骨头外展,股骨颈轻度上移并外旋。型:完全骨折完全移位,股骨颈明显上移外旋。(二)疾病分期根据病程,可分为早期、中期、后期三期:1.早期:伤后2周内。症见髋部疼痛,肿胀不显,活动受限,动则痛甚,舌质红,苔薄白,脉弦涩。证属气滞血瘀。2.中期:伤后24周。症见痛减肿消,新血渐生,筋骨虽续而未坚,活动仍有受限,舌质淡红,苔薄白,脉弦细。证属营血不调。3.后期:伤后4周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛,肿胀不显,可轻微活动,但尚未负重行走,因病久必虚,舌质淡,胖嫩,边有齿痕,苔薄白,脉弦细。证属肝肾气血亏虚。三、手术治疗的适应症严格来讲,各型股骨颈骨折均具备手术指征。四、入院检查1.必须的检查项目:(
4、1)血常规、尿常规、大便常规;(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂;(3)凝血功能;(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(5)髋关节正侧位X线片;(6)胸片、心电图。2.根据患者病情可选择:(1)必要时行下肢深静脉超声检查;(2)超声心动图、血气分析和肺功能(高龄或既往有心、肺病史者)、髋关节CT、MRI、骨密度等。3.详细询问病史以及既往史,积极处理全并症。对老年患者特别注意全并症的处理,合并高血压病者,血压控制在17.320/1112Kpa(130150/8090mmHg)之间,糖尿病患者血糖控制在10mmol/L以下,餐后2小时血糖应控制在12mmol/L以下,肺部感染者应
5、在控制感染后,贫血患者应少量多次输血以改进贫血。对于合并症较多的患者术前应请麻醉师会诊讨论手术方案。4.加强护理,翻身防褥疮,腰骶部按摩,女性要进行会阴部清洁。五、手术方式的选择:对于术式的选择应根据骨折分型、预后,以及病者的年龄、身体情况、经济情况以及对于生活质量的要求,在治疗原则下个体量化选择术式。对于易发生股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的分型更应选择,以期早期恢复患肢功能,早期下床活动,减少并发症。(1)全髋关节置换 适用于6080岁,身体状况较佳、骨质较佳患者,预期寿命 以上。多选择生物型假体。(2)半髋关节置换 适用于80岁以上,身体情况较差,骨质疏松严重者。多选择骨水泥型假体,以即刻
6、稳定,早日下地活动。(3)加压空芯钉内固定 闭合或开放复位,适用于60岁以下患者,特别是青壮年患者,这类患者应尽力保留股骨头,恢复股骨头自身功能或延迟初次置换时间。我院内固定病人绝大多数均采用开放复位加压空芯钉内固定治疗。开放复位多枚加压空芯钉内固定手术方式:手术采用仰卧位,麻醉后做髋部Jones切口,自臀中肌与阔筋膜张肌间隙入,显露前方关节囊做T形切开,释放干净囊内积血,直视下复位,选取直径2.5mm导针于大粗隆下4cm处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入,尖端位于股骨头软骨下35mm。分别于大粗隆下3cm和2cm处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质将导针钻入,使3枚导针在侧位尽量散开,在股骨颈
7、内呈多平面三角形分布(不必使三针在骨折面上呈严格的品字形)。沿导针分别做长0.5cm皮肤切口,分离导针周围组织达骨膜,分别测量所需空芯钉的长度。扩孔后,选择长度合适的空心钉拧入。空心钉螺纹均要超过骨折线以外,尖端位于股骨头软骨下35mm,空心钉尾部使用垫圈,以增强骨折端的加压作用。拔出导针,透视三枚空芯钉固定可靠后,缝合切口。六、围手术期(一)术前1、预防性抗菌药物选择与使用时机。(1)按抗菌药物临床应用指导原则(卫医发 285号)选择用药;预防性用药时间为切皮前30分钟;(2)手术超时3小时加用一次;(3)术中出血量大于1500ml时加用一次;根据骨科手术抗生素使用的理论依据,结合我院具体实
8、际,制定我科具体用药:开放复位加压空芯钉内固定手术用药:头孢呋辛,切皮前3060分钟前给1.5g,然后1.5g,Bid*(13)天。或头孢孟多,切皮前3060分钟前给2g,然后2g,Bid*(13)天。或头孢替安,切皮前3060分钟前给2g,然后2g,Bid*(13)天。关节置换术者:头孢曲松12克,qd*(13)天对于青霉素类过敏者,选择克林霉素0.91.2g,Bid*(13)天。一般予术后3天内停止使用预防性抗菌药物,但根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。2、预防静脉血栓栓塞症处理:(1)静滴红花或参麦注射液。(2)参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南:低分子肝素钙注射液 0.
9、4ml IH qd。3、老年病人术前可抗骨质疏松治疗:骨质疏松骨折诊疗指南注射用鲑鱼降钙素50iu + NS 2ml IH qd;口服补充钙剂。4、 中药应用:(1)骨折早期:治法:行气活血,消肿止痛。方药:桃红四物汤加减。桃仁15g、红花12g、当归10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g,酌加北芪30g,乳香6g、没药6g。(2)中成药:伤科接骨片、独一味胶囊等。(3)中药外治:早期局部外敷消瘀止痛药膏,以消肿止痛,活血化瘀。消瘀止痛药膏(木瓜粉18g,蒲公英粉18g,乳香粉9g,栀子粉9g,土鳖粉9g,没药粉9g,大黄粉45g加蜂蜜调配而成)。(二)术后中药辩证内服气血的关系是十分密切
10、的,是相互依存的,“气为血帅,血为气母”,“气行则血行,气滞则血瘀”。老年人因神经内分泌功能衰减,组织新陈代谢减缓,血管壁类脂质物质沉积,弹性减弱,趋于硬化,血小板的聚集明显增多,纤维蛋白原增高,因而血液粘稠度增高,处于高凝状态。再合骨折后局部筋骨损伤,血溢于脉外或聚于局部成瘀;上述均属于中医瘀血证的范畴。患者本身高龄,正气虚弱,加之手术失血,进一步耗伤正气,另外根据老年人的体质辩证特点多阴虚、阳虚和气虚。故老年骨折术后患者多属虚中挟实,即本虚标实1、阳虚夹瘀型(多因年老体弱,各种机能减退或低下为主)症见:局部疼痛,肿胀不甚,伴畏寒肢冷,头目眩晕,精神萎靡,舌淡暗苔白脉沉弱。治疗:温补肾阳、活
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